ape BAWASLU KABUPATEN NIAS SELATAN PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NIAS SELATAN TAHUN 2020 Nomor : 001/Bawaslu-Prov.SU-14/POKJA/KP.01.00/X1/2019 Dalam rangka pembentukan Panwas Kecamatan dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Xabupaten Nias Selatan tahun 2020, Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu Kabupaten Nias Selatan berdasarkan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilinan Umum Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019, atas kewenangan yang diberikan oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 dan Undang ~ Undang Nomor 7 Tahun 2017, Keputusan Ketua Badan Pengawas Pemilhan Umum Republik Indonesia Nomor : 0883/K.BAWASLU/KP.01.00/X1/2019 tanggal 4 November 2019, Surat Keputusan Ketua Bawaslu Nomor : 0502/K.Bawaslu/TU.00.01/XI/2019 tanggal 12 November 2019, dan Surat Ketua Bawaslu Provinsi Sumatera Utara Nomor 1203/K.Bawaslu- Prov.SU/KP.01.00/11/2019 tanggal 12 November 2019, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan. 1. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Bersedia mengundurkan iri dari organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum atau tidak apabila terpilih; e. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam pidana § (lima) tahun atau lebih; Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil 9. Berdomisili diwilayah Kabupaten Nias Selatan yang bersangkutan dibuktikan dengan Kartu tanda Penduduk (KTP) Elektronik. h, Memiliki kemampuan dan_—keahlian = yang_—sberkaitan dengan penyelenggaraan Pemilihan, ketatanegaraan, kepartaian, dan pengawasan Pemilihan; i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar. j. Tidak sedang atau tidak pemnah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;r. np Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha millk daerah pada saat mendaftar sebagai calon; Bersedia bekerja penuh waktu; Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; Tidak dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan; Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu(DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota, dan Mendapatkan izin dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS). Mengajukan surat lamaran yang ditunjukan kepada Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu Kabupaten Nias Selatan dengan melampirkan: a b. c. d. e. ze Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik; Pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar latar belakang merah; Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; Daftar Riwayat Hidup; Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit pemerintah atau Puskesmas; Surat keterangan bebas dari penyalahgunaan narkotika dari rumah sakit atau Puskesmas yang dapat disampaikan sebelum pelantikan; Surat izin dari atasan langsung bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS). Surat pernyataan’ 1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2) Bersedia mengundurkan diri dari organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum atau tidak apabila terpilih; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar; 5) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil presiden, calon anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 6) Bersedia bekerja penuh waktu; 7) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat mendaftar sebagai calon; 8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilihan; 9) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan/atau badan esha milik negarafbadan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 10) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; dan 11) Tidak pernah diberhentikan secara tidak _hormat dari_penyelenggara Pemilu/Pemilinan oleh Dewan Kehormatan PenyelanggaraPemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota 3.Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang —mendukung kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi administrasi 4.Formulir berkas administrasi calon anggota Panwas Kecamatan dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dilaman Bawaslu Kabupaten/Kota atau Bawaslu Provinsi, media sosial, atau sekretariat Bawaslu Kabupaten Nias Selatan; 5.Dokumen pendaftaran dapat dikirim melalui pos kilat atau disampaikan secara langsung ke Sekretariat Kelompok Kerja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu Kabupaten Nias Selatan, JI. Saonigeho KM. 2 Kecamatan Telukdalam, KP. 22865;Dokumen persyaratan dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga), terditi dari 1 (satu) rangkap asi dan 2 (dua) rangkap fotocopi; Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 27 November sid 03 Desember 2019. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya, Telukdalam, /3 November 2019 KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN BAWASLU KABUPATEN NIAS SELATAN Ketua, Sekretaris, 7p a Gipcawase—— Pa ea ALISMAWATI HULU, S.Pd MURNIATI DAKHI, SKM.,MM.,M.MKes‘TAHAPAN DAN JADWAL PEMBENTUKAN PANWAS KECAMATAN TAHUN 2019 NO TAHAPAN TANGGAL PELAKSANAAN | WAKTU 1. _| Sosialisasi 6-12 November 2019 7 hari 2. | Pengumuman pendaftaran | 13-26 November 2019 14 hari Pe SN |pecrseectmeeemieer Decrease ee | See emer | eran berkas iti be 4, _ | Penelitian Kelengkapan oe eee toe persyaratan administrasi Pengumuman Perpanjangan | 5 Desember 201 th waktu pendaftaran ae an r Penerimaan berkas daftaran di 6, | Pendaftaran di masa 6 - 10 Desember 2019 5 hari Perpanjangan waktu pendaftaran r Penelitian administrasi berkas 7. | pendaftaran di masa 6 - 11 Desember 2019 6 hari perpanjangan pendaftaran [ Pe il Peneliti g, | Fengumuman Hasil Penelitian | 1» 1 sember 2019 1 hari Administrasi , Te Mi dari [ 9, | Tanssapan dan Masukan dari 12 - 15 Desember 2019 4 hari | masyarakat “10. [Tes Tertulis 13-17 Desember 2019 Shari TT. [Wawancara 13-17 Desember 2019 5 hari a Pengumuman Calon Terpilih | 12. | Berdasarkan Hasil Tes 18 Desember 2019 1 hari Tertulis dan Tes Wawancara Pelantikan Panwas Kecamatan | 22-23 Desember 2019 2 hariSURAT LAMARAN CALON ANGGOTAPANWAS KECAMATAN.. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Tempat dan Tanggal Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat Nomor Telepon Email Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kecamatan.......... berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwas Kecamatan Bawaslu Kabupaten/Kota .... s+) Nomor ... .., tanggal . Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Dibuat di Pada Tanggal: November 2019 Pendaftar, Catatan: 4) diisisesuaiwilayah kabupaten/kota.WOYAHEONE 3 11 12 13 14 DAFTAR RIWAYATHIDUP CALON ANGGOTAPANWAS KECAMATAN..........00 Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat No. Telepon / WA Email Status Perkawinan Riwayat Pendidikan Pengalaman Pekerjaan Pengalaman Kepemiluan Pengalaman Organisasi Penghargaan yang pernah diperoieh terkait Kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti) Laki-Laki / Perempuan *) a. Belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *) a s Dst ype ae Dst_ gpg ao Dst Dst ype aoc pe ae a e. Dst15 Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti) Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan ms) 2019 Yang membuat pernyataan Catatan: ‘) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan; *) Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat dan Tanggal Lahir Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat Nomor Telepon Email Laki-Laki / Perempuan Menyatakan: 4. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Bersedia mengundurkan diri dari organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum atau tidak apabila terpilih; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang tidak mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai politik sedikitnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar; 5, Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden, calon Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, serta pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah sekurang- kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 6. Bersedia bekerja penuh waktu; 7. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di Pemerintahan, dan/atau di Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar; 8, Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; 9. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan pemerintahan, dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 10. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 11. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan tosscs-*). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu Kabupaten Nias Selatan. Dibuat di Pada tanggal Yang membuat pernyataan