Anda di halaman 1dari 13

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA RESIDENTES

VACIAMIENTO CENTRAL DEL CUELLO (NIVEL VI/VII).


BASES ANATÓMICAS Y NUESTRA TÉCNICA QUIRÚRGICA.
RANGONE JM1, GAINZA M2, PRADELLI CN3, VILLAR MA4.
1- Médico de staff. Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Complejo Médico de la PFA "Churruca-Visca".
Médico concurrente. Depto. quirúrgico de Cirugía de Cabeza y Cuello. Instituto de Oncología Ángel H.
Roffo. Universidad de Buenos Aires (UBA).
2- Médico de staff. Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Complejo Médico de la PFA "Churruca-Visca".
Médico de staff. Depto. quirúrgico de Cirugía de Cabeza y Cuello. Instituto de Oncología Ángel H. Roffo.
Universidad de Buenos Aires (UBA).
3- Médico de staff. Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Complejo Médico de la PFA "Churruca-Visca".
4- Jefe de Sección de Cirugía de Cabeza y Cuello. Complejo Médico de la PFA "Churruca-Visca".

ANATOMIA Y TERMINOLOGIA

En 2009, con el endorsement de la ATA, la AAES, la AAOHNS y la AHNS, se publicó en


Thyroid, un manuscrito que definió la anatomía relevante y la terminología en común en lo
que respecta al compartimento central del cuello. El mismo incluye los niveles VI y VII.
El nivel VI (Fig.1,2) ocupa la mayor área del compartimento; sus límites son los siguientes:
Superior: hueso hioides.
Inferior: horquilla esternal.
Lateral derecho: carótida primitiva derecha y tronco innominado (tronco arterial
braquiocefálico).
Lateral izquierdo: carótida primitiva izquierda.
Posterior: fascia prevertebral (aponeurosis cervical profunda).
Anterior: músculos pretiroideos (su cara dorsal).

Fig 1. Esquema modificado según el consenso intersocietario (ATA, AAES, AAOHNS y AHNS) de 2009. Límites del
compartimento central del cuello dividido en sus niveles VI y VII. 1- Hueso hioides. 2- Arterias carótidas primitivas. 3-
Tráquea. 4- Venas tímicas. 5- Cartílago tiroides. 6- Horquilla esternal. 7- Timo. 8- Tiroides. 9- Cartílago tiroides. 10-
Manubrio esternal. 11- Clavícula.
El nivel VII (Fig.1,2) se denomina también compartimento mediastinal superior; incluye
ganglios linfáticos relacionados con los grandes vasos del mediastino anterior (tronco
innominado y tronco venoso braquiocefálico izquierdo). Sus límites son los siguientes:
Superior: horquilla esternal.
Lateral derecho: tronco innominado.
Lateral izquierdo: carótida primitiva izquierda.
Inferior: en la gotera paratraqueal derecha y en el espacio pretraqueal su límite lo
determina el tronco innominado. Al no extenderse el tronco innominado hacia la gotera
paratraqueal izquierda, el límite inferior en dicho espacio es arbitrario y se determina
mediante una línea que prolonga hacia la izquierda la intersección del tronco innominado
con la tráquea (Fig.4).

Fig 2. Esquema modificado de Som y cols. según el consenso intersocietario (ATA, AAES, AAOHNS y AHNS) de
2009. Límites del compartimento central del cuello dividido en sus niveles VI y VII. 1- Hueso hioides. 2- Arteria
carótida primitiva. 3- Horquilla esternal. 4- Tráquea. 5- Cartilago cricoides. 6- Cartilago tiroides.

Otro factor a tener en cuenta, es la relación variable entre el tronco innominado y la


horquilla esternal. Mediante el estudio de 101 cadáveres, Hartl y cols. encontraron que el
nivel VII era inexistente en el 49% de los casos. Aunque la distancia máxima hallada entre la
horquilla esternal y el tronco innominado fue de 35 mm, en el 95% de las ocasiones el nivel
VII no llegaba a superar los 25 mm.
Si bien los ganglios linfáticos del compartimento central del cuello pueden ubicarse en una
variedad de sitios dispares (paralaríngeos, parafaríngeos, retrocarotídeos, por detrás del
músculo omoihoideo, en relación al pedículo tiroideo superior, etc) su localización
clínicamente relevante está circunscripta a 4 subcompartimentos (Fig.3);
1. Prelaríngeo (ganglios delfianos).
2. Pretraqueal.
3. Paratraqueal (recurrencial) izquierdo
4. Paratraqueal (recurrencial) derecho.
Fig 3. Esquema modificado de clasificación de Som y cols. según el consenso intersocietario (ATA, AAES, AAOHNS
y AHNS) de 2009. Grupos ganglionares de los niveles VI y VII. 1- Grupo prelaríngeo. 2- Grupo pretraqueal. 3-
Grupo recurrencial derecho. 4- Grupo recurrencial izquierdo. 5- Grupo mediastinal superior. 6- Arteria tiroidea
inferior. 7- NRL. 8- Tráquea. 9- Cartilago cricoides.

La totalidad de los subsitios son accesibles mediante el mismo abordaje utilizado en la


tiroidectomía.

Las regiones paratraqueales son áreas rectangulares (Fig.4,6) definidas cranealmente por el
borde inferior del cartilago cricoides (típicamente debajo de la zona de la glándula
paratiroides superior). Caudalmente, su límite inferior está definido por la proyección de una
línea horizontal coincidente con la intersección del tronco innominado con la tráquea.

El número de ganglios linfáticos presente en las regiones paraquetreales varía entre 3-30.
Harrison en un estudio clínico y cadavérico encontró 2-10 ganglios por cada región
paratraqueal. Pereira halló un promedio de 8 ganglios en el análisis histopatológico de
piezas de vaciamiento central de cuello.

El manuscrito del consenso de la ATA determinó qué piezas de linfadenectomías deberían


considerarse verdaderamente vaciamientos centrales de cuello. Como mínimo, las mismas
deberían incluir los nodos pretraqueales, prelaríngeos y por lo menos una estación
paratraqueal. La intención del vaciamiento (profiláctico/electivo), la lateralidad de la
linfadenectomía (izquierda, derecha o bilateral) y los subsitios resecados, deben ser
consignados en el parte operatorio por el cirujano interviniente.
Fig 4. Esquema modificado de libro de G. Randolph. A- Rectángulo paratraqueal derecho. B- Rectángulo
paratraqueal izquierdo. 1- NRL. 2- Arteria tiroidea inferior. 3- Tráquea. 4- Esófago. 5- Límite “real” o “anatómico”
de la gotera paratraqueal izquierda. 6- Límite “técnico” del vaciamiento recurrencial izquierdo. 7- Nervio vago
derecho. 8- Tronco innominado. 9- “Punto de entrada laríngeo” del NRL. 10- Arco aórtico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

POSICIÓN OPERATORIA, DEMARCACIÓN EN PIEL, ANTISEPSIA CUTÁNEA,


COLOCACIÓN DE CAMPOS, INCISIÓN DE PIEL, DISECCIÓN DE TCS, SECCIÓN DEL
PLATISMA, LIGADURA DE VASOS YUGULARES ANTERIORES, LABRADO DE FLAPS.

Estos puntos son similares a los explicitados en el apartado (publicado previamente) de


“Tiroidectomía total: Bases anatómicas y nuestra técnica quirúrgica”

RESECCIÓN DE MÚSCULOS PRETIROIDEOS.

Es un paso opcional, de preferencia en caso de reoperaciones del compartimento central, ya


que permite ampliar el campo operatorio. La magnitud de la resección varía según el gusto
del cirujano y de la extensión del vaciamiento (unilateral/bilateral).
Generalmente en casos de re-exploraciones centrales optamos por el abordaje lateral o
“backdoor” descripto por Feind en 1964. Luego del labrado de los colgajos, comenzamos
seccionando el vientre interno del músculo omohoideo próximo a su inserción craneal. Dicha
maniobra nos permite acceder al PVN del cuello; superficialmente identificamos la vena
yugular interna y medialmente la arteria carótida primitiva. La exposición del eje vascular
del cuello representa un gesto esencial desde el punto de vista estratégico y nos demarca
nuestro límite lateral de disección.
Finalmente incidimos el resto de los músculos pretiroideos. Los mismos se seccionan hacia
superior sobrepasando la membrana cricotiroidea y, hacia inferior, se inciden 1 cm. por
debajo de la horquilla esternal. El músculo omohioideo se secciona distalmente, lateral
respecto a su entrecruzamiento con la vena yugular interna. Dichos segmentos musculares se
incluyen en la pieza quirúrgica de resección “en bloq”.
En aquellos vaciamientos centrales unilaterales, con intención profiláctica y que se realizan
en el mismo momento que la tiroidectomía, suele ser suficiente únicamente la resección del
músculo esternotiroideo.

DISECCIÓN PRELARINGEA.

El/los ganglios prelaríngeos (delfianos) suelen ser fácilmente visualizados durante la


resección de la pirámide tiroidea. Los mismos pueden ser resecados en bloque en este paso
de la tiroidectomía o luego de la ectomía de la glándula.
La disección del tejido celuloganglionar prelaríngeo se extiende desde la escotadura tiroidea
(superiormente) hasta el istmo tiroideo (inferiormente).
Generalmente el/los ganglios prelaríngeos yacen sobre la membrana cricotiroidea
(Fig.3,11), es allí donde debe hacerse el mayor esfuerzo por reconocerlos e incluir en
profundidad todo el tejido posible sin dilacerar la membrana.
Es menester procurar la indemnidad de la fascia de envoltura de los músculos cricotiroideos
y el pericondrio de los respectivos cartílagos (cricoides; tiroides).
Generalmente existe una pequeña rama vascular que cursa el lomo del músculo
cricotiroideo, a los lados de la pirámide de Laloutte. La lesión de dicho vasito obliga a
maniobras de hemostasia peligrosas y su electrocauterio se desaconseja. Dada la delgadez
extrema del vientre muscular del cricotiroideo, la mínima disrupción de sus fibras genera un
patrón de disfunción similar a la parálisis de la rama externa del nervio laríngeo superior.
La disección del espacio prelaríngeo, como primer gesto de la linfadenectomía en la re-
exploración central, nos permite identificar rápidamente reparos anatómicos: la línea media
del cuello, el arco anterior del cricoides y los músculos cricotiroideos.

DISECCIÓN PARATRAQUEAL.

Ya describimos anteriormente los límites generales de las áreas rectangulares que constituyen
las goteras paratraqueales.
El primer paso de la linfadenectomía del subcompartimento recurrencial es la exposición de
la arteria carótida primitiva. La disección de la vaina carotídea debe extenderse desde el
cartílago tiroides (hacia craneal), hasta alcanzar las clavículas caudalmente.
La sección (en paso previo) de la inserción clavicular de los músculos pretiroideos, mejora
sustancialmente la exposición del segmento inferior de dichos vasos (dispuestos en el
opérculo cervico-torácico).
Una vez visualizada la totalidad de la vaina carotídea, en caso de realizarse
neuromonitoreo recurrencial continuo, es el momento de identificar al nervio vago.
La medialización del eje laringotraqueal, gesto a cargo del primer ayudante, permite la
“apertura” del espacio paratraqueal facilitando su abordaje (Fig.5).
Fig 5. “Medialización” del eje laringotraqueal por parte del primer ayudante. Gesto que permite la “apertura” o
“expansión” del espacio paratraqueal para iniciar su vaciamiento. 1- Tráquea. 2- NRL. 3- Músculo cricotiroideo. 4-
Músculos pretiroideos. 5- Espacio paratraqueal. 6- Horquilla esternal. 7- Constrictor inferior de la faringe.

Los ganglios de la cadena recurrencial pueden estar adyacentes, adheridos o incluso


infiltrando el NRL. Es por esta relación, entre el nervio y los nodos linfáticos, que el cirujano
debe mantener siempre al NRL a la vista durante el vaciamiento del espacio paratraqueal. El
desplazamiento de los ganglios durante la simple palpación de los mismos, o bien durante la
disección del subcompartimento, puede ser suficiente para acarrear una lesión por
estiramiento del NRL.

Las regiones paratraqueales presentan características peculiares de acuerdo a su


lateralidad:

- Debido a la posición que ocupa la arteria subclavia derecha y el arco aórtico en


relación a la tráquea, el NRL derecho asciende a través de la gotera paratraqueal
describiendo un trayecto oblicuo o diagonal (de lateral a medial). (Fig.4,5,6,7)
En el lado izquierdo, el NRL se dispone como contenido del diedro traqueoesofágico,
asumiendo un trayecto vertical (caudo-craneal). Como regla para recordar: “el NRL derecho
discurre torcido, el izquierdo derecho”.

- En el lado derecho, el tronco innominado constituye el límite anatómico caudal del


subcompartimento paratraqueal. En el lado izquierdo, dicho límite lo constituye
anatómicamente el arco aórtico. A raíz del cruce del tronco innominado dispuesto
anteriormente a la tráquea, el límite caudal de la gotera derecha es más ventral respecto de
su homónima contralateral. (Fig.4,5,6,7)
La posición del tronco innominado en el lado derecho determina, además, que el NRL inicie
su periplo por el subcompartimento paratraqueal más ventralmente. Este hecho fundamenta
la existencia de nodos linfáticos dispuestos dorsalmente al nervio en el lado derecho y la
ausencia de los mismos en el izquierdo. Por esta razón el NRL derecho (a diferencia del
izquierdo) exige, típicamente, una disección meticulosa de sus 360 grados. (Fig.9)
Fig 6. A y B: Esquemas geométricos de las goteras paratraqueales derecha e izquierda. A: Rosa- triángulo
superolateral. Fucsia: triángulo inferomedial. B: Amarillo: región medial. Verde: Región lateral. C y D: Esquemas
tridimensionales de las goteras. E- Esquemas tridimensionales de las goteras paratraqueales en posición anatómica
respecto al eje traqueal. 1- Línea que proyecta el límite superior correspondiente al plano aproximado de la arteria
tiroidea inferior. 2- Arteria tiroidea inferior. 3- NRL. 4- Límite “técnico” del vaciamiento paratraqueal izquierdo. 5-
“Punto de entrada laríngeo” del NRL. 6- Punto de origen del NRL desde el mediastino superior. 7- Eje traqueal.

Fig 7. Esquemas tridimensionales de las goteras paratraqueales. Se señalan sus límites y el trayecto de los NRL (en
amarillo) en las mismas. A- Espacio paratraqueal derecho. B- Espacio paratraqueal izquierdo.
El segundo paso del vaciamiento del subcompartimento recurrencial es la identificación del
NRL. En caso de re-exploraciones centrales se recomienda exponerlo en la base del
rectángulo paratraqueal (por detrás de la horquilla esternal), donde generalmente el nervio
permanece libre de tractos densos cicatrizales (“en territorio virgen”). Este “abordaje
inferior” del NRL fue introducido inicialmente por Sedgwick y descripto detalladamente por
Loré. (Fig.8)

Fig 8. “Abordaje inferior” del NRL en caso de reoperaciones del compartimento central. 1- NRL. 2- Tronco innominado.
3- Arteria tiroidea inferior. 4- “Punto de entrada laríngeo” del NRL. 5- Tejido celuloganglionar pretraqueal y de la
gotera paratraqueal derecha. 6- Porción del NRL cubierto con adherencias de cirugía previa (típicamente en el último
centímetro del nervio, superiormente a la arteria tiroidea inferior). 7- Sector donde se realiza el “abordaje inferior”
en territorio virgen.

DISECCIÓN PARATRAQUEAL DERECHA.

En el lado derecho, se buscará el NRL inmediatamente craneal al borde superior del tronco
innominado (Fig.8). Una vez identificado, se lo “esqueletiza” en dirección ascendente hasta
el límite superior del vaciamiento. Dicho límite es técnicamente arbitrario y permanece a
criterio del cirujano. Es él quien deberá elegir qué radicalidad oncológica otorgarle al
procedimiento juzgando sus posibles comorbilidades.
Generalmente no existen nodos linfáticos clínicamente relevantes dispuestos cranealmente a
la encrucijada neurovascular (cruce de la arteria tiroidea inferior y el NRL) (Fig.3,4,6,8). En
caso de vaciamientos recurrenciales profilácticos por cáncer de tiroides, la arteria tiroidea
inferior constituye un límite superior adecuado. Más allá de la elección del cirujano, la
linfadenectomía no debería extenderse cranealmente respecto del borde inferior del
cartílago cricoides (típicamente hasta el “punto de entrada laríngeo”). A menos que exista
evidencia imagenológica preoperatoria, o hallazgo intraoperatorio de ganglios craneales a
dicho punto, el vaciamiento paratraqueal no llegará hasta el límite anatómico real del nivel
VI (el hueso hioides) (Fig.1,2,3). Las aclaraciones previas, respecto del límite superior del
vaciamiento recurrencial derecho, son válidas también para la gotera paratraqueal
izquierda. A diferencia de las glándulas paratiroides inferiores, que se encuentran
francamente en riesgo durante los vaciamientos, las glándulas paratiroides superiores suelen
poder preservarse casi invariablemente (aún en disecciones paratraqueales extensas). El
fundamento de este hecho estriba en su localización: en la mayoría de las ocasiones las
glándulas paratiroides superiores se encuentran a nivel (o bien cranealmente), respecto del
borde inferior del cartílago cricoides.
Respecto a las glándulas paratiroides inferiores, la situación ideal es “reflajarlas” hacia la
vaina carotídea (lateralmente) junto con su pedículo vascular intacto. Si su presencia
interfiere en la realización de una linfadenectomía apropiada del subcompartimento, o su
preservación pone en riesgo la indemnidad del NRL, directamente deben ser resecadas y
autotransplantadas.
Todas las piezas de vaciamientos centrales, antes de ser entregadas al patólogo, deben ser
revisadas por el cirujano en busca de glándulas paratiroides incidentalmente resecadas. De
ser así, un pequeño segmento de ellas debe ser remitido para su confirmación histológica y
el resto debe conservarse en solución fisiológica para ulterior autotransplante.
Como ya hemos descripto anteriormente, las goteras paratraqueales pueden ser
consideradas como áreas rectangulares con sus ejes mayores dispuestos craneo-caudalmente
(Fig.1,4,6,7). El NRL derecho recorre dicho rectángulo, originándose en su arista
inferolateral (en un plano más ventral respecto a la fascia prevertebral) y finalizando su
trayecto en su arista superomedial (en un plano más dorsal respecto de la fascia
prevertebral, coincidente con el “punto de entrada laríngeo”). Así, el rectángulo
paratraqueal derecho queda dividido por el NRL en dos triángulos; uno superolateral y otro
inferomedial. Ambas regiones deben ser disecadas; ya sea en bloque, o bien remitirse como
piezas operatorias por separado, producto de la disección circunferencial (360 grados) del
NRL (Fig.4,6,7,9).
El primer gesto para la “esqueletización” del NRL es la exposición de su cara anterior (en el
segmento de gotera paratraqueal que se desea vaciar). Se debe garantizar mínima
manipulación del nervio mientras se lo diseca. Para esto, el cirujano disecará su superficie
mediante pinza Jacobson con micropunta, siempre valiéndose de gentil tracción del tejido
celuloganglionar vecino mediante pinza DeBackey. No deben usarse erinas, gomas
vasculares ni ganchos para nervios ya que los mismos aseguran algún grado de paresia del
nervio si se utilizan.
Es de nuestra preferencia labrar, con pinza Jacobson, un túnel perineural para separar el
tejido celuloganglionar circundante respecto de la cara anterior del NRL (Fig.9). El plano
para labrar dicho túnel es exangüe si se diseca inmediatamente sobre el lomo del nervio.
Acto seguido, el cirujano pediculizará pequeños segmentos del tejido celuloganglionar
dispuesto sobre la cara anterior del nervio; pueden ligarse con lino 60/70, o bien
coagularse con bisturí bipolar para posteriormente seccionarse. La hemostasia de sangrados
ocasionales se controlará únicamente mediante bisturí bipolar (con ramas delicadas y a baja
intensidad) o, simplemente, con la suave presión de gasas embebidas en epinefrina.

Fig 9. Pasos de la “esqueletización” del NRL derecho. A y B- Liberación de la cara anterior del nervio luego de
labrar el túnel perineural. C- Trasposición medial de la pieza superolateral por debajo del NRL.
Al finalizar la “esqueletización”, mediante disección con igual proceder de los 360 grados
del NRL, el mismo queda disociado del tejido celuloganglionar adyacente.
En la profundidad de la gotera paratraqueal, el límite lateral de disección se determina de
forma arbitraria. En pos de evitar una re-exploración central, y teniendo en cuenta que
ningún otro abordaje ofrecerá nuevamente tanta facilidad para llegar al espacio
retrocarotídeo, incluimos -al igual que Randolph- el tejido celuloganglionar de dicho sector
como parte de la linfadenectomía del subcompartimento paratraqueal.
Una vez que el tejido celuloganglionar fue desvinculado de la arteria tiroidea inferior (hacia
craneal), de los grandes vasos y el espacio retrocarotídeo (hacia lateral), del plano
prevertebral (hacia posterior) y del NRL, la pieza de resección debe trasponerse por debajo
de dicho nervio si se desea resecarla en bloque. Dicha maniobra, similar a la de Osvaldo
Suarez para trasponer el nivel IIb al IIa en el vaciamiento lateral de cuello, no debe elongar
ni tensar el tronco del NRL (Fig.9-C).
La delimitación del borde inferior en la disección paratraqueal (en el plano ventral o
superficial) exige la exposición de todo el borde superior del tronco innominado. Siempre
recordar la probable existencia de una arteria tiroidea media (de Neubauer) como rama
colateral de dicho vaso. El vaciamiento de la porción inferior de la gotera paratraqueal
derecha se extiende bastante en profundidad (entiéndase dorsalmente). Tener en cuenta, en
caso de linfadenectomías por enfermedad ganglionar voluminosa, la presencia de la arteria
vertebral derecha (inferolateralmente) y del ápice pulmonar (inferomedialmente).
La metástasis ganglionar intratímica por cáncer de tiroides es rara. Khatib, en su publicación
de 2010, encontró ganglios intratímicos positivos en solo 2 de 45 pacientes en los cuales se
había realizado tiroidectomía total, vaciamiento central y timectomía bilateral por cáncer de
tiroides. En los dos casos fueron micrometástasis y se localizaron ipsilateralmente al tumor
primario. La conclusión de su trabajo; “el riesgo de hipoparatiroidismo en la timectomía
bilateral supera su beneficio oncológico”.

DISECCIÓN PARATRAQUEAL IZQUIERDA.

Al igual que el lado derecho, siempre la estrategia operatoria en re-exploraciones


comprenderá la identificación de reparos anatómicos fuera del campo quirúrgico original.
En paso previo, formando parte del abordaje “backdoor”, expusimos la vaina carotídea
(desde el cartílago tiroides a la clavícula). Posteriormente, formando parte del vaciamiento
prelaríngeo, identificamos el borde inferior del cartílago cricoides en la línea media.
Recordemos que el mismo es un reparo de importancia para proyectar, hacia lateral el
“punto de entrada laríngeo” del NRL (límite superior de las goteras paratraqueales).
En el lado izquierdo, si ya se ha vaciado de forma primaria el espacio paratraqueal
derecho, la exposición de la vaina carotídea se prolongará inferiormente hasta una línea
imaginaria horizontal que prolonga el cruce del tronco innominado con la tráquea
(Fig.4,6,7). Dicha línea imaginaria configura el “límite técnico” caudal del espacio
paratraqueal y de su vaciamiento; su límite “real o anatómico” lo constituye el arco aórtico
(dispuesto más dorsal e inferior).
Con la ayuda del primer ayudante, se medializa el eje laringotraqueal y se “expande” la
gotera paratraqueal izquierda para poder realizar su linfadenectomía (Fig.5).
Habiéndose identificado la línea media, se visualiza y luego se palpa, el subcompartimento
en busca de adenomegalias y de precisar la ubicación del surco traqueoesofágico. Teniendo
en mente la proyección del surco, el NRL se busca mediante “abordaje inferior” (descripto
previamente). El nervio se identificará en territorio virgen, lateralmente al cuerno tímico y lo
más inferior posible, inmediatamente próximo a su emergencia desde el mediastino superior.
El NRL izquierdo ingresa al cuello a través del opérculo cervico-torácico, luego de surcar
alrededor del ligamento arterioso de Botal. En su dirección caudo-craneal el NRL izquierdo
se dispone como contenido del surco traqueo-esofágico determinando, a diferencia del lado
derecho, un espacio paratraqueal bidimensional más aplanado.
En contraste con el NRL derecho (que atraviesa la totalidad del rectángulo paratraqueal
formando parte de su contenido) el NRL izquierdo configura una de las aristas del
rectángulo, haciendo innecesaria la disección sus 360 grados (Fig.4,6,7). Al no existir tejido
linfático entre el diedro traqueoesofágico y el NRL izquierdo, el simple labrado del túnel
perineural sobre la cara anterior del nervio, disocia al filete respecto del tejido
celuloganglionar circundante (Fig.10).
Una vez labrado dicho túnel perineural, el cirujano determinará el límite superior del
vaciamiento paratraqueal izquierdo de acuerdo a su juicio (ej. la arteria tiroidea inferior;
borde inferior del cricoides). En caso de reoperaciones (al igual que en el lado derecho), las
adherencias más densas suelen encontrarse típicamente en el último centímetro del NRL,
próximo a su “punto de entrada laríngeo”. Si no existe evidencia macroscópica de
enfermedad y se juzga que el riesgo de lesión nerviosa supera al beneficio oncológico, la
disección de este sector debería omitirse.
Teniendo siempre a la vista el nervio, el cirujano demarca el límite superior de su disección
(ej. separando el tejido linfático del tronco de la arteria tiroidea inferior, en el caso que la
misma haya sido elegida como límite).
Acto seguido, se procede a vaciar el subcompartimento a partir de la vaina carotídea (desde
su límite lateral) (Fig.10). Primero se realiza la linfadenectomía del espacio retrocarotídeo
izquierdo y luego se separa el tejido linfático del plano prevertebral y de la cara
anterolateral del esófago. A continuación, se traspone el tejido producto del vaciamiento
obtenido hasta ese momento (llámese “lateral”), por encima del NRL (ya disociado de la
pieza en paso previo). Finalmente, mediante sutil tracción de la pieza hacia la línea media,
se la separa de la cara anterolateral de la tráquea.

Fig 10. Pasos de la “esqueletización” del NRL izquierdo. A- Labrado del túnel perineural sobre la cara anterior del
NRL. B- Demarcación del límite lateral del vaciamiento (vaina carotídea). C- Trasposición de la pieza lateral por
encima del NRL hacia la cara anterolateral de la tráquea.
Generalmente el límite inferior de disección (limite “técnico”) se pediculiza y se liga mediante
lino 60/70 para prevenir linforragias y el sangrado de vasos venosos del epiplón tirotímico.
Al igual que el lado derecho, el polo superior del timo debe respetarse para disminuir la
incidencia de hipocalcemias postoperatorias.
No existe beneficio comprobado de realizar la ectomía de la pieza operatoria “en bloq”
(Fig.11). Al igual que en el vaciamiento recurrencial derecho, la misma puede ser divida.
Teniendo en cuenta la anatomía particular de la gotera paratraqueal izquierda, el tejido
celuloganglionar suele dividirse en dos piezas, “lateral” y “medial” (en relación al NRL). En
dicho caso, la pieza “medial” suele quedar en continuidad con el tejido linfático pretraqueal
(Fig.10).

DISECCIÓN PRETRAQUEAL

La disección pretraqueal incluye el vaciamiento del tejido celuloganglionar dispuesto por


delante de la cara anterior de la tráquea (Fig.1,2,3,8,11). La misma se extiende desde el
borde inferior del istmo tiroideo hasta el cruce del tronco innominado con la tráquea.
Teniendo como reparo la horquilla esternal, se palpará en topografía del espacio de Allan-
Burns, en busca del latido del tronco innominado. Esta maniobra es especialmente útil para
determinar el límite inferior del vaciamiento en caso de linfadenectomía central izquierda. En
caso de linfadenectomía central derecha o bilateral, preferimos siempre realizar primero el
vaciamiento de la gotera paratraqueal derecha identificando el tronco innominado en
continuidad con la carótida primitiva derecha. Este simple gesto disminuye las chances de
lesión vascular ya que el tronco arterial no se identifica a ciegas.
El tejido celuloganglionar correspondiente al borde inferior del vaciamiento, coincidente con
el borde superior del tronco innominado, debe pediculizarse y ligarse mediante lino 60/70 o
40 (según el tamaño del pedículo considerado). El mismo contiene las venas tímicas que
discurren en dirección caudo-craneal sobre la cara anterior de la tráquea, incluidas dentro
del epiplón tirotímico. Otro contenido posible del epiplón tirotímico es la arteria tiroidea
media (de Naubauer), de disposición mediana cuando existe como variedad originada del
árco aórtico.

LAVADO, ASPIRADO Y CONTROL DE HEMOSTASIA EN LA LODGE QUIRÚRGICA

Se reacomodan los separadores del segundo ayudante; esta vez ambos traccionando de los
extremos laterales de la incisión exponiendo ambas goteras carotídeas.
Se instila solución
fisiológica hasta inundar la lodge de resección. Primero se aspira mediante cánula delicada
sobre la cara anterior de la tráquea. Posteriormente se aspira, gasa chica mediante, hasta
que el campo quede seco y se pueda comprobar la correcta hemostasia.
Se chequea que la tensión arterial del paciente se corresponda a la inicial (previa a la
inducción anestésica). Se solicita además al anestesiólogo maniobras de valsalva para
detectar sangrados venosos. El control de hemostasia en este sector se realiza mediante
coagulación bipolar o bien ligaduras de lino.
Si está disponible, se coloca material hemostático (alguna presentación de celulosa oxidada:
preferentemente Surgicel fibrilar) en toda la celda tiroidea.

COLOCACIÓN DEL DRENAJE

Preferentemente usamos drenajes tipo Jackson-Pratt. La paleta del drenaje es descartada y se


utiliza la tubuladura siliconada fenestrada en 4 ó 5 puntos (próximos a uno de sus
extremos). El extremo fenestrado se dispone en la gotera paratraqueal donde descansaba el
mayor volumen de enfermedad. El otro extremo del drenaje se exterioriza por el ángulo
contralateral de la herida. El drenaje se fija a la piel mediante punto simple de vycril 3.0
dispuesto medialmente a la posición del drenaje.
CIERRE DE PLATISMA Y SUTURA DE PIEL

Previo a la sutura del músculo cutáneo del cuello, se retira el rollo dispuesto en las escápulas
del paciente. Se debe controlar, mediante prensión con pinza digital, las ligaduras de las
venas yugulares anteriores. Si la hemostasia de alguna de ellas genera mínima sospecha, se
recomienda re-ligarlas con lino 70.
Acto seguido, se realiza el cierre del platisma con sutura de vycril 3.0 mediante puntos
separados, con precaución de no lacerar las venas superficiales.
Posteriormente se cierra la
piel con sutura intradérmica reabsorbible de monocryl 4.0 (con nudos internos/externos) o
bien nylon 4.0 (con nudos externos).

Fig 11. Pieza operatoria de Linfadenectomía del compartimento central (nivel VI) por recaída ganglionar de cáncer
de tiroides. En este caso el tronco innominado estaba a nivel de la horquilla esternal, no existiendo el nivel VII.
PreL: grupo prelaríngeo. RecIzq: grupo recurrencial izquierdo. RecDer: grupo recurrencial derecho. PreT: grupo
pretraqueal. *Ganglio marcado con carbón mediante ecografía preoperatoria.

RECOMENDACIONES UNA VEZ FINALIZADA LA CIRUGÍA

•Para la cura plana de la herida operatoria, se recomienda solo ocluir la incisión con la
menor cantidad de gasa y cinta posible. Esto último facilitará, durante postoperatorio
mediato, la advertencia de equimosis, hematomas o cualquier aumento de volumen del
cuello.
•Conectar la tubuladura siliconada al sistema de aspiración continua para evacuar eventual
mínima cantidad de sangre acumulada en la lodge y clampear la misma con Halsted
grosera. Con la guía clampeada, conectar el reservorio del Jackson-Pratt y desclampear la
pinza Halsted.
•Se sugiere no desarmar la mesa de instrumental sino hasta después de extubado el
paciente y desestimada la necesidad de re-exploración cervical inmediata por causa alguna.
•Es de buena práctica que el cirujano permanezca al lado del paciente, hasta instantes
posteriores a la extubación, para controlar ventilación y débito del drenaje.