Anda di halaman 1dari 2

STAFF PENGASUHAN SANTRI

PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH

TUKSONGO-NGLOROG-PRINGSURAT-TEMANGGUNG

PERIODE: 2 /2

SURAT KETERANGAN JALAN

Dengan ini kami menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saudara:

Nama :_______________________________________________________________________Umur_____________tahun

Wali/Orang tua:______________________________________________________________________________________________________

Alamat Rumah :______________________________________________________________________________________________________

Sekolah : SMP/MTS/M.A____________________________________________________________________Kelas:__________

Tmpt/Tgl.lahir:_______________________________________________________________________________________________________

Alamat Tujuan:_______________________________________________________________________________________________________

Keperluan :_______________________________________________________________________________________________________

Keterangan : BERKELAKUAN BAIK

Berlaku :______________________________________________________________________________________________________

Demikian surat keterangan ini kami buat agar menjadi maklumat,

dan dapat dipergunakan bilamana perlu untuk keterangan jalan bagi yang berdsangkutan.

NB: Agar dikembalikan ke kantor Staff Pengasuhan Santri setibanya diPondok

Tuksongo,..............................20

Tanda tangan pemegang Wali Kamar Staff Pengasuhan Santri

____________________

Bapak Pengasuh
STAFF PENGASUHAN SANTRI
PONDOK PESANTREN HIDAYATULLAH

TUKSONGO-NGLOROG-PRINGSURAT-TEMANGGUNG

PERIODE: 2019/2020

Anda mungkin juga menyukai