…………….

, NOVEMBER 2019
KEPADA
YTH. BUPATI LUWU UTARA
DI –
MASAMBA

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA :
B. TEMPAT LAHIR :
C. TANGGAL LAHIR :
D. JENIS KELAMIN :
E. PENDIDIKAN TERAKHIR :
F. PROGRAM STUDI :
G. ALAMAT SESUAI KTP :

H. ALAMAT SAAT INI :

 No. Telp. Rumah :
 No. HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BUPATI, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL KABUPATEN LUWU UTARA TAHUN
2019 PADA FORMASI :
A. NAMA JABATAN :
B. LOKASI KERJA :

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN VERIFIKASI ONLINE MELALUI PORTAL SSCASN, TELAH

DILAMPIRKAN UNGGAHAN BERKAS DIGITAL SEBAGAI BERIKUT :

A. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6.000,-, DITUJUKAN KEPADA BUPATI LUWU UTARA
DI MASAMBA DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
B. KTP ELEKTRONIK/ SURAT KETERANGAN TELAH MELAKUKAN PEREKAMAN KTP YANG
DIKELUARKAN OLEH DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL;
C. IJAZAH YANG SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DISYARATKAN JABATAN YANG
DILAMAR/ SURAT PENYETARAAN IJAZAH DARI KEMENTERIAN
PENDIDIKAN/KEMENTERIAN AGAMA;
D. TRANSKRIP NILAI/SURAT PENYETARAAN TRANSKRIP NILAI DARI KEMENTERIAN
PENDIDIKAN/KEMENTERIAN AGAMA;
E. BUKTI AKREDITASI DARI BAN-PT/LAM-PTKes YANG SESUAI TANGGAL KELULUSAN DI
IJAZAH;
F. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6;
G. SERTIFIKAT PENDIDIK BAGI TENAGA GURU/ SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BAGI
TENAGA KESEHATAN;
H. SURAT KETERANGAN DOKTER PEMERINTAH BAGI PENYANDANG DISABILITAS;
I. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELANJUTKAN PENDIDIKAN BAGI PENERIMA
BEASISWA;

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA IBU DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

Materai 6000

…………………….
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELANJUTKAN PENDIDIKAN
SETELAH MENDAPAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN KAB. LUWU UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Pendidikan terakhir saat ini :
Program Studi :
Alamat sesuai KTP :
No. HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya sedang mengikuti pendidikan
dengan program beasiswa ………………………………………….. yang dikeluarkan oleh
…………………………………………………………………………………………………………………………… .
Apabila saya lulus seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Luwu Utara Tahun 2019, maka Saya :

1. Bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Luwu Utara tanpa terikat dengan
aturan yang telah Saya sepakati dengan Pemberi Beasiswa.
2. Melampirkan Surat Ijin/Surat Persetujuan dari Pemberi Beasiswa.
3. Bersedia untuk melanjutkan pendidikan tersebut setelah mendapatkan persetujuan dari
Pejabat Pembina Kepegawaian Kabupaten Luwu Utara dan setelah diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil.
4. Bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul atas pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia digugurkan sebagai
peserta yang lulus seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Luwu Utara Tahun
2019 dan atau diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil karena
memberikan keterangan palsu.

………..,

Yang membuat,

Materai
6000
(.......................................)
PENJELASAN SURAT LAMARAN :

1. A. NAMA LENGKAP TANPA GELAR

B. JELAS
C. FORMAT TANGGAL – BULAN – TAHUN (03 APRIL 1994)
D. PRIA / WANITA
E. TINGKAT PENDIDIKAN, S-1/D-IV/D-III/SMK/SMA
F. PROGRAM STUDI DARI PENDIDIKAN (MANAJEMEN INFORMATIKA/SMA-IPS)/
DAPAT DIKOSONGKAN JIKA TIDAK MEMPUNYAI PRODI
G. JELAS
H. JIKA ALAMAT BERMUKIM TIDAK SESUAI KTP
 NOMOR TELP YANG BISA DI HUBUNGI SELAMA 24 JAM
 NOMOR HP YANG BISA DI HUBUNGI SELAMA 24 JAM

A. NAMA JABATAN : SESUAI PILIHAN FORMASI JABATAN YANG DILAMAR

B. LOKASI KERJA : UNIT KERJA PENEMPATAN BERDASAR FORMASI

2. A. SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI LUWU UTARA DI MASAMBA, DI TULIS

TANGAN, TINTA HITAM, TERBACA JELAS SAAT DILIHAT DAN DITANDA TANGANI DI
ATAS MATERAI 6000
B. JELAS
C. IJASAH LUAR NEGERI/IJASAH LAINNYA YANG MEWAJIBKAN PENYETARAAN
D. TRANSKRIP NILAI LUAR NEGERI/ LAINNYA YANG MEWAJIBKAN PENYETARAAN
E. BUKTI AKREDITASI DARI BAN PT/LAM PT Kes (TIDAK WAJIB PENGESAHAN)
F. JELAS
G. PILIH SALAH SATU BAGI FORMASI KESEHATAN/GURU, LAINNYA TIDAK DITULIS.
H. KHUSUS BAGI PENYANDANG DISABILITAS, LAINNYA TIDAK DITULIS.
I. KHUSUS BAGI PENERIMA BEASISWA, LAINNYA TIDAK DITULIS.

3. JELAS

 LOKASI SURAT LAMARAN

 TANGGAL SURAT LAMARAN
 NAMA LENGKAP TANPA GELAR DIBAWAH TANDA TANGAN

PENJELASAN SURAT PERNYATAAN :

1. NAMA S.D NOMOR HP : JELAS

2. SEBUTKAN NAMA PROGRAM BEASISWA YANG DITERIMA
3. SEBUTKAN NAMA PEMBERI BEASISWA

 LOKASI SURAT PERNYATAAN

 TANGGAL SURAT PERNYATAAN
 NAMA LENGKAP TANPA GELAR DIBAWAH TANDA TANGAN
PANDUAN PERSYARATAN MENGUNGGAH BERKAS DIGITAL

PADA PORTAL SSCASN