KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIMALAYA

JURUSAN KEBIDANAN TASIKMALAYA
JL. Cilolohan No. 35 Tasikmalaya 46115 Tlp (0265) 331933 – 340186
Fax (0265) 338939

SURAT IZIN PENGGANTIAN DINAS

Dengan ini Kami menerangkan bahwa :

Nama Mahasiswa : ...............................................................................................

NIM : ...............................................................................................

Tempat Dinas : ...............................................................................................

Tidak mengikuti kegiatan Praktik pada tanggal ........................ s.d Tanggal ...........................

Di ................. dengan alasan ............................ adapun jadwal pergantian dinas yang akan

dilaksanakan .......... hari Tanggal penggantian dinas sebagai berikut :

No. Tanggal Penggantian Keterangan Dinas

1.
2.
3.
dst

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan

terima kasih.

Mengetahui,

.............................................

(.............................................)