Perihal: Permohonan Surat Izin

Kepada :
Praktek (SIP)
Yth.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TUBAN
Di
TUBAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .......................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................................
Lulusan : .......................................................................................................
Tahun Lulusan : .......................................................................................................
STR Nomor : .......................................................................................................
Dikeluarkan Oleh : .......................................................................................................
Tempat Bekerja : .......................................................................................................
Alamat Tempat Kerja : .......................................................................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : (NIRA)..........................................................................................
No HP : .......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP) pada:
Nama Sarana : .......................................................................................................
Alamat Sarana : .......................................................................................................

Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 Tanggal 28 Juni 2013
tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk.
b. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Terlegalisir yang masih berlaku.
c. Fotokopi Ijazah Ahli Madya Perawat atau Ijazah Pendidikan dengan Kompetensi lebih
tinggi yang diakui pemerintah.
d. Untuk Perpanjangan Melampirkan Fotokopi SIKP yang Lama
e. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan (Non PNS) atau Fotokopi
SK Terakhir (PNS).
f. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter yang Mempunyai Surat Izin Praktik.
(Tanggal di surat sehat harus sesuai dengan tanggal pengajuan ke PPNI)
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
h. Pas Foto Berwarna Terbaru : 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

............, ............................
Pemohon

........................................