TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. ENDOMETRIOSIS
2.1.1. DEFINISI
mirip endometrium (endometrium like tissue) yang tumbuh di sisi luar kavum uterus,
Endometriosis sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduksi dari
pascamenopause.
2.1.3. ETIOPATOGENESIS
sangat kompleks,7 berikut ini beberapa etiologi endometriosis yang telah diketahui:
• Regurgitasi haid6-8,16
• Gangguan imunitas6,16
5
Universitas Sumatera Utara
Gambar 1. Patofosiologi Nyeri dan Infertilitas berhubungan dengan
endometriosis8
6
Universitas Sumatera Utara
• Perubahan sel genitoblas (De-Snoo)16
dengan mikroskop elektron, terlihat bahwa serpih haid atau endometrium hanya
peritoneum. Hal ini terjadi karena pada lesi endometriosis, sel, dan jaringan
terdapat protein intergin dan kadherin yang berpotensi terlibat dalam perkembangan
wanita dengan tuba falopi yang paten melabuhkan endometrium hidup ke rongga
jaringan endometriosis pada irisan serial jaringan pelvik pada wanita 40 tahunan
7
Universitas Sumatera Utara
dengan tuba falopi paten dan siklus haid normal.16 Walaupun demikian tidak setiap
jaringan endometrium.6 Jumlah haid dan komposisinya, yaitu nisbah antara jaringan
kelenjar dan stroma serta sifat-sifat biologis bawaan dari endometrium sangat
darah haid telah dipelajari pada biakan gabungan dengan lapisan tunggal sel
mesotel, terlihat bahwa endometrium haid yang luruh, endometrium haid yang
tersisip, serum haid dan medium dari jaringan biakan haid, menyebabkan kerusakan
testosteron, dan berada pada sel retikulum endoplasma.6 Pada sel granulosa
8
Universitas Sumatera Utara
Endometrioma dan invasi endometriosis ekstraovarium mengandung
aromatase kadar tinggi., faktor pertumbuhan, sitokin dan beberapa faktor lain
(estradiol) menjadi estrogen lemah (estron) yang kurang aktif, yang tidak ditemukan
pada fase luteal jaringan endometriosis.10 Hal ini menunjukkan adanya resistensi
selektif gen sasaran tertentu terhadap kerja progesteron.7 Resistensi juga terjadi
eutopik menjadi lapisan basal dan superfisial. Lapisan basal merupakan sisi
metaplasia siklik aktif sel-sel stroma endometrium basal untuk menjadi miofibroblas
atau sebaliknya.16
berubah bentuk menjadi lesi endometriosis. Dalam hal ini ikut berperan faktor
imunologi. Sistem imunitas yang terdapat dalam aliran darah peritoneal berupa
6,9
limfosit B,T, dan Natural Killer (NK). Kemudian terjadi pengaktifan makrofag9
namun tidak dapat membersihkan rongga pelvik dari serpih darah haid. Aktitas sel
9
Universitas Sumatera Utara
NK menurun pada penderita endometriosis sehingga menyebabkan penurunan
imunitas seluler. 16
2.1.4. DIAGNOSIS
Anamnesis
Keluhan utama pada endometriosis adalah nyeri.12 Nyeri pelvik kronis yang
Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek yang sesuai dengan
Riwayat dalam keluarga sangat penting untuk ditanyakan karena penyakit ini
bersifat diwariskan.8 Kerabat jenjang pertama berisiko tujuh kali lebih besar untuk
saudara perempuan monozigot daripada dizigot. Rambut dan nevus displastik telah
dipengaruhi hormon ovarium selama siklus haid, berupa nyeri pada daerah pelvik,4
akibat dari:
10
Universitas Sumatera Utara
Dismenore pada endometriosis umumnya bersifat sekunder atau peningkatan
dari yang primer, dimenore dan dispareuni makin mengarah ke endometriosis jika
gejala muncul bertahun-tahun dengan haid dan senggama yang semula tanpa
nyeri.4 Semakin lama dan berat intensitas nyeri semakin berat stadium
tidak khas. Dispareunia juga dirasakan pada daerah kavum douglas dan nyeri
pinggang yang semakin berat selama haid nyeri rektum dan saat defekasi juga
nyeri pelvik siklik yang mungkin berkaitan dengan nyeri traktus urinarius dan
gastrointestinal.4,9,16
pada daerah organ non ginekologi. Pemeriksaan dilakukan untuk mencari penyebab
nyeri yang letaknya kurang tegas dan dalam. Endometrioma pada parut
pembedahan dapat berupa pembengkakan yang nyeri dan lunak fokal dapat
Pada genitalia eksterna dan permukaan vagina biasanya tidak ada kelainan.
pada pemeriksaan manual lesi ini teraba pada 43,1% penderita. Ada keterkaitan
11
Universitas Sumatera Utara
antara stenosis pelvik dan endometriosis pada penderita nyeri pelvik kronik. Paling
Jika tidak tersedia pemeriksaan penunjang lain yang lebih akurat untuk
dapat digunakan.12,16
Kemungkinan
Kelompok Gabungan gejala
endometriosis(%)
• nyeri haid
1. • tumor >2x2 atau nodul 89,09
• infertilitas
• nyeri haid
2. 65,45
• tumor >2x2 atau nodul
• nyeri haid
3. 60,00
• infertilitas
• tumor >2x2 atau nodul
4. 52,73
• infertilitas
(TR), CT Scan dan pencitraan resonansi magnetik telah digunakan secara nir-invasif
untuk mengenali implan endometriosis yang besar dan endometrioma. Tetapi hal ini
12
Universitas Sumatera Utara
penting untuk menetapkan sisi lesi atau menilai dimensinya, yang mungkin
mana pada banyak kasus sering dijumpai jaringan endometriosis tanpa adanya
gejala klinis.2,4,7,16
kavum douglasi, kavum retzi, fossa ovarika, dan dinding samping pelvik yang
berdekatan. Selain itu juga dapat ditemukan di daerah abdomen atas, permukaan
peritoneum berupa lesi-lesi atipikal tak berpigmen berwarna merah atau putih.7,16
13
Universitas Sumatera Utara
Tabel 2. Hubungan warna lesi endometriosis peritoneal secara laparoskopi
Warna
Aktivitas biologis Makna klinis
lesi
14
Universitas Sumatera Utara
Endometriosis superfisialis dan endometriosis ovarium merupakan marker
berdinding lembut, gelap dan terkait erat dengan perlekatan, jika disayat akan keluar
Endometriosis diklasifikasikan sebagai lesi dalam jika invasi lebih dari 5mm
laparoskopi, tetapi retraksi usus halus dapat mengarah pada adanya invasi yang
dalam. 16,19
15
Universitas Sumatera Utara
2.1.4.4. BIOPSI
Inspeksi visual biasanya adekuat tetapi konfirmasi histologi dari salah satu
menyebuk dalam dan makrofag yang termuati hemosiderin dapat dikenal pada 77%
16
bahan biopsi endometriosis. Secara histopatologis, endometriosis ada beberapa
menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan.19
Namun stadium ini tidak memiliki korelasi dengan derajat nyeri7,8, keluhan pasien6,18
maupun prediksi respon terapi terhadap nyeri atau infertilitas.9 Hal ini dapat
Society For Reproductive Medicine yang telah di revisi pada tahun 1996 yang
berbasis pada tipe, lokasi, tampilan, kedalaman invasi lesi, penyebaran penyakit dan
perlengketan.6,8,10
bobot (weighted point system). Sebaran nilai-nilai tersebut telah ditetapkan secara
dilakukan searah jarum jam atau berlawanan. Catat jumlah, ukuran dan letak
16
Universitas Sumatera Utara
stadium I (minimal), bobot : 1 – 5 ; stadium II (ringan), bobot : 6 – 15 ; stadium III
dimana tampilan lesi dapat sebagai warna merah (merah, merah-muda, merah-
biru). Endometriosis diklasifikasikan sebagai lesi dalam jika menyebuk lebih dari 5
2.2. CA 125
14,19-21
CA 125 adalah suatu glycoprotein dengan berat molekul tinggi yaitu
200.000 Dalton6,10,20 yang biasa digunakan sebagai marker tumor pilihan pada tumor
epithel ovarium.2,10,11 Antigen CA 125 dihasilkan oleh epitel yang berasal dari epitel
fetus dan dewasa tidak menghasilkan CA 125 kecuali kista inklusi, permukaan epitel
pada endometriosis, penyakit radang panggul, myoma uteri,10,21,22 abses tubo ovarial
125.10,13,22
17
Universitas Sumatera Utara
Serum level dari CA 125 dapat berbeda pada berbagai tingkatan usia. Akan
tetapi beberapa penelitian menunjukkan hasil yang berbeda terhadap level dari CA
haid normal, ektopik endometrium adalah sumber utama dari produksi dan sekresi
CA 125 ke dalam rongga kelenjar dan pembuluh darah10 sehingga pada beberapa
douglas.12
Kadar CA 125 ini juga secara langsung berkaitan terhadap skor adhesi,
25
keterlibatan peritoneal pada endometriosis. CA 125 meningkat pada
endometriosis sedang hingga berat (stadium III dan IV). Kegunaannya terbatas
rendah.6,10
diserap karena berat molekul yang tinggi sedangkan infiltrasi yang dalam
18
Universitas Sumatera Utara
Tabel 3. Tingkat kepercayaan CA 125 untuk diagnosis endometriosis (nilai
titik-potong 35 mU/mL)16
Fase proliferasi 17 93
Fase luteal 13 96
Fase proliferasi 42 93
Fase luteal 57 88
dimasukkan pada penelitian awal, 16 penelitian berupa kohort studi dan 7 penelitian
merupakan case control studi. Penelitian tersebut meneliti wanita infertil atau wanita
antara 4% – 100% dan spesifitas berkisar antara 38% – 100% untuk mendiagnosis
penyakit dalam berbagai stadium. Untuk stadium lanjut, sensitivitas berkisar antara 0
19
Universitas Sumatera Utara
– 100% dan spesifisitas berkisar antara 44% – 95%. Kurva ROC menunjukkan
ataupun spesifisitas dari penelitian (seperti riwayat terjadinya dismenore). Bila tujuan
penyakit maka akurasi diagnostik dari kadar serum CA 125 adalah tidak adekuat.
Penggunaan pemeriksaan kadar serum CA 125 secara rutin tidak dapat digunakan
Kegunaan lain yang lebih penting terhadap peranan CA 125 adalah untuk
memeriksakan kadar CA 125 secara serial yang dilakukan terhadap 342 orang
pasien yang telah menjalani laparoskopi karena infertil menunjukkan sebanyak 123
pasien (36%) menderita endometriosis dan telah diterapi secara operatif. 56 orang
dari 123 pasien tersebut (45%) merupakan wanita infertil yang menderita
endometriosis yang memiliki kadar CA 125 sebelum operasi lebih besar atau sama
serial selama 12 bulan. Hasil utama yang diinginkan adalah kehamilan yang terjadi
dalam kurun waktu 12 bulan setelah operatif. Peneliti kemudian mendapatkan hasil
bahwa kadar CA 125 sebelum tindakan operatif secara statistik tidak berbeda jauh
dengan wanita yang sedang hamil, namun kadar CA 125 setelah tindakan operatif
akan berbeda jauh pada wanita yang sedang hamil. Analisa univariat lainnya
menunjukkan hasil bahwa kadar CA 125 preoperatif berkisar antara 16 dan 25 IU/mL
20
Universitas Sumatera Utara
sedangkan kadar CA 125 postoperatif adalah kurang dari 16 IU/mL yang
berhubungan dengan angka kehamilan yang lebih tinggi. Hal ini menunjukkan
bahwa kadar CA 125 memiliki nilai prognostik terhadap kehamilan bagi wanita infertil
Kadar CA 125 juga dapat berguna pada pasien yang menderita endometriosis
bila terjadi peningkatan kadar CA 125 yang diamati setelah pengobatan. Hal ini
mungkin berguna bagi pasien yang tidak mungkin menjalani laparoskopi ulangan.28
stadium III/IV lebih tinggi signifikan dibandingkan stadium I/II. Enam bulan setelah
125.29
Tiga bulan setelah penghentian Danazol, kadar CA 125 tetap lebih rendah
pengobatan.29
Selain kegunaan dalam ginekologi, CA 125 juga meningkat pada kanker lain
seperti kanker pankreas, kanker payudara, kanker liver dan kanker paru.30
21
Universitas Sumatera Utara