Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : GIMRAMA R01


NEGERI : WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: __LG________

Nama Pemain : SHARIFAH SALMA ALHADAD BT SYED ZAID ____________


Sediakan 2 keping gambar
ukuran pasport,
Alamat Pemain : B2902 WANGSA HEIGHTS, JALAN WANGSA 7, BUKIT ANTARABANGSA , ____________
(Alamat Rumah) 1 keping lekatkan di sini
68000 AMPANG, SELANGOR ____________

No. Surat Beranak : 030620-14-0256 ____ No. Telefon (Rumah): 03-41615789 ___________

Tahun : _2015________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 12.1.2015 __

No. Daftar Sekolah : _40/10_____________________ Nombor Giliran UPSR : __-__________________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :SYED ZAID BIN ALI AL HADAD No. KP : 670717-66-5011 ____
No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : 016-9179393

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain GIMNASTIK ARTISTIK untuk pasukan WPKL
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan
ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan
yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 5.05.2015

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : N.VIMALA No. Telefon Sekolah : 03-20725264

Alamat Sekolah : SK CONVENT (1) BUKIT NANAS, JALAN BUKIT NANAS, 50250 KUALA LUMPUR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :