REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

NO REKAMAN/ARSIP BAB I BAB II BAB III BAB IV

1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakantermasukjadual, dsb (brosur, leaflet, 2.1.4.EP3
papanpengumuman,dsb)
2 Hasil evaluasithd tata ruang yang memperhatikanakses, kenyamanan dan 1.1.3. EP2
keamanan
3 Hasil analisisthdidentifkasikebutuhanthdprasarana klinik 1.1.3.EP1.
4 Buktikegiatan monitoring pemeliharaanprasaranaklinis 1.1.3.EP3
5 Buktitindaklanjut monitoring pemeliharaanprasarana klinik 1.1.3.EP5
1.6.1. EP3
Daftar inventarisperalatan medis dan non medis 1.1.5. EP 1
1.6.1. EP2
Buktipelaksanaan program kebersihan 1.6.1. EP 6, EP 7
Buktipelaksanaan program pemeliharaankendaraan 1.6.1. EP 8
24 Jadual dan buktipelaksanaanpemeliharaanperalatan 1.1.5.EP2, EP3, EP
4, EP 5

27 Bukti monitoring peralatan dan buktikalibrasi 1.1.5.EP 6

28 Buktiperijinanalat 1.1.5.EP7
29 Profilkepegawaian 1.2.1.
30 Hasil analisis dan evaluasikebutuhantenaga 1.2.2. EP 1, EP 3
31 Surat ijintenagakesehatan 1.2.2. EP 5
32 Sosialisasiuraian tugas 1.3.2. EP 1
34 Evaluasikinerjakaryawanberdasarkanpelaksanaanuraian tugas, analisis 1.3.2.EP 3
dan tindaklanjut
35 Buktievaluasistrukturorganisasi 1.3.3. EP 1
36 Pola Ketenagaan 1.3.4. EP3 2.1.3.EP4
37 Hasil analisiskompetensipegawai 1.3.4. EP5
38 Rencanapengembanganpegawai 1.3.4.EP2
39 Buktipelaksanaanpengembangankompetensi 1.3.4. EP5
(melaluipelatihan,sertifikatpelatihan, dsb)
41 Buktievaluasithd hasil sesudahmengikutipelatihan 1.3.4. EP6
42 Buktipelaksanaan program orientasi 1.3.5. EP2
43 Buktitinjauanthd tata nilai dan tujuan 1.3.6. EP3
44 Buktipelaksanaankomunikasi internal dan tindaklanjutnya 1.3.11. EP4, EP 5
50 Hasil analisisrisiko dan tindaklanjutrisiko dan dampakterhadaplingkungan 1.3.12. EP1, EP2, 3.5.1.EP1
EP3
Monitoring kegiatan dan hasil pelayanan klinik (monitoring kinerja 1.3.1.3
52 Buktipenilaiankinerjakeuangan, hasil dan tindaklanjut/Bukti audit 1.3.15. EP 6
keuangan 1.3.16. EP 5
53 Hasil evaluasithdpengelolaan data dan informasi dan tindaklanjutnya 1.3.17. EP 5
54 Bukti-buktiKontrakpihakketiga (MPU, PKS), monitoring dan 1.5.1.
tindaklanjutnya
55 Komitmenbersamapeningkatanmutu, kinerja, dan keselamatan
56 Buktipelaksanaanperbaikanmutu dan kinerja (koreksi, tindakankorektif,
tindakanpreventif)
57 Notulenrapatadanyainovasiperbaikanmutu dan kinerja
58 Pelaksanaantinjauanmanajemen,hasil, dan tindaklanjutnya
59 Pelaksanaan audit internal, hasil, rekomendasi, dan tindaklanjut
60 Buktipelaksanaankajibanding, analisis, hasil, dan tindaklanjut
84 Hasil identifkasikebutuhan/kepuasan pasien, analisis dan tindaklanjut 2.1.1.EP5,EP6
85 Buktipenyampaianinformasihak dan kewajiban pasien kepada pasien 2.1.3.EP1,EP3
86 Buktievaluasithdpemberianinformasi kepada pasien dan tindaklanjutnya 2.10.2.EP3
87 Buktikerjasamarujukan 2.1.4.EP4
88 Buktipelaksanaanrujukankritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten 2.5.4.EP1,EP2
89 Buktiumpanbalikrujukan 2.10.1.EP4
90 Buktipelatihankegawatdaruratan 2.2.3.EP2,EP4
91 Monitoring dan evaluasiterhadappelaksanaanprosedur pelayanan klinis, 2.4.1.EP4,EP5
analisis dan tindaklanjut
92 Buktipelaksanaan informed consent 2.4.4.EP3,EP4
93 Monitoring dan evaluasithdpelaksanaan informed consent 2.4.4.EP5
94 Hasil identifikasihambatan Bahasa, budaya, kebiasaan, dan kendalafisik 2.1.5.EP1
95 Buktianalisis dan tindaklanjut untuk mengatasikendalafisik, budaya, 2.1.5.EP2
Bahasa dsb
96 Hasil monitoring dan evaluasikinerjaklinis, analisis, dan tindaklanjut 2.6.4
97 Hasil identifikasikeluhan pasien dan tindaklanjutnya 2.6.5.EP1,
EP3,EP4
98 Bukti monitoring dan evaluasiketersedianreagen dalam pelayanan lab dan 3.1.5.EP4
tindaklanjutnya
99 Buktipelaksanaankalibrasi dan validasiperalatan lab 3.1.7 EP2,EP3
100 Upayaperbaikanjikaada hasil lab yang menyimpang 3.1.7.EP4
101 Buktipelaksanaan PMI dan PME 3.1.7.EP7
102 Bukti program pelaksanaanmanajemenrisiko lab, analisis dan tindaklanjut 3.1.8.EP1,EP5
103 Buktipelaporaninsidenslaboratorium 3.1.8.EP3
104 Buktipelaksanaan program orientasi 3.1.8.EP6
105 Buktipelaksanaanpelatihanprosedurbaru, bahan berbahaya, alatbaru 3.1.8.EP7
106 Buktipelaksanaanpengawasanobat oleh Dinas Kesehatan 3.2.2.EP6
107 Pelaporankejadiankesalahanpemberianobat, KNC, 3.2.2.EP4
dsbsertaupayaperbaikan dan tindaklanjuti
108 BuktiPelaksanaanpemberianinformasiobat pada pasien 3.2.3.EP1
109 Buktipemberianpelabelan pada obat yang diberikan pada pasien 3.2.3.EP4
110 Buktipelaporanefeksampingobat, KTD, kesalahanpemberianobat dan 3.2.4.EP1, EP2,
tindaklanjutnya EP3, EP4
111 Bukti monitoring ketersediaanobatemergensi 3.2.6.EP3
112 Buktipelaksanaan program pengamananthdrisikoradiasi 3.3.2.EP1
113 Buktipelaksanaanorientasittgprosedur dan 3.3.2.EP6,EP7
praktikkeselamatanpetugasradiologi, prosedurbaru, bahan berbahaya
114 Monitoring ketepatanwaktupenyampaian hasil radiologi 3.3.4.EP2
115 Daftar inventarispealatanradiologi 3.3.5.EP2,
116 Buktipelaksanaaninspeksi dan testing peralatanradiologi 3.3.5.EP3
117 Buktimonitorin, pemeliharaan, dan tindaklanjutperalatanradiologi 3.3.5.EP4.EP5
118 Pelaksanaankalibrasiperalatanradiologi 3.3.5.EP3
119 Pelabelanperbekalanradiologi 3.3.6.EP5
120 Hasil montoringpelaksanaanprosedurpemeriksaanradiologi 3.3.7.EP3
121 Buktipelaksanaan program muturadiologi 3.3.7.EP5
3.3.8.EP1,EP2,EP
3,EP4,EP5
122 Bukti monitoring kinerja pelayanan radiologi 3.3.7.EP6
123 Kelengkapanisi rekam medis 3.4.4.EP1
124 Buktipelaksanaan monitoring kelengkapanisi rekam medis 3.4.4.EP2
125 Jadual dan buktipelaksanaanpemeliharaan system utilitas (listrik, air, 3.5.1.EP2
ventilasi, dsb
126 Buktipelatihanpenanggulangankebakaran 3.5.1.EP3
127 Buktijadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan 3.5.1.EP4,EP5
perbaikanperalatanklinis 3.6.2.EP1,EP2,EP
3
128 Buktipelaksanaanperbaikanalat/penggantianalatrusak 3.6.2.EP4
129 Buktipelaksanaanpengendalaian bahan berbahaya dan limbahberbahaya 3.5.2.EP1,EP2,EP
3
130 Buktipelaksanaan program pemeliharaanlingkunganpuskesmas 3.5.3.EP3,
(termasukpendidikan/pelatihan)
131 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaanlingkungan 3.5.3.EP4
132 Buktipelaksanaanpenilaian dan evaluasikompetensaitenagaklinis 3.7.1.EP1,EP2,EP
3
133 Buktievaluasikinerjatenagaklinis, analisis, dan tindaklanjut 3.7.2.EP1,EP2,EP
3
134 Buktipeningkatankompetensitenagaklinis 3.7.3.EP4
135 Buktipemberiankewenangankhususjikatenagakesehatan yang 3.7.4.EP2,EP3
berwenangtidaktersedia, evaluasi, dan tindaklanjutnya
136 Buktipengumpulan data kinerja/mutuklinis, analisis, dan pelaporan 4.1.1.EP3
4.3.3.EP1,EP2,EP
 3
4.4.2.EP1,EP2
137 Buktipelaksanaan monitoring dan evaluasikinerja/mutuklinis, dan 4.1.1.EP4
tindaklanjutnya
138 Dokumentasipelaporan KTD,KPC,KNC 4.1.1.EP5
140 BuktiAnalisis dan tindaklanjut KTD,KPC, dan KNC 4.1.1.EP7
141 BuktiIdentifikasirisiko pelayanan klinis, analisis, dan tindaklanjut 4.1.1.EP8,EP9,EP
(buktipelaksanaan FMEA) 10
142 Hasil evaluasiperilakutenagaklinis, analisis, dan tindaklanjut 4.1.2.EP1,EP3
143 Buktisosialisasibudayamutu dan keselamatan pasien, evaluasi dan 4.1.2.EP2
tindaklanjut
144 Buktiadarencanaperbaikanmutu dan keselamatan pasien 4.4.2.EP5
145 Buktipelaksanaan program peningkatanmutuklinis dan keselamatan 4.1.3.EP2
pasien 4.4.2.EP6
146 Buktievaluasi dan tindaklanjutthd program peningkatanmutuklinis dan 4.1.3.EP3
keselamatan pasien 4.4.2.EP8
147 Buktipelaksanaansosialisasimutuklinis dan keselamatan pasien 4.2.1.EP2
148 Buktiketerlibatantenagaklinis dalam program peningkatanmutu 4.2.1.EP4,EP5,EP
(mulaidaripenetapan area prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring 6,EP7
dan evaluasi)
149 Bukti monitoring pelaksanaan SPO klinis 4.2.2.EP1
150 Buktidokumentasipelaksanaankegiatan program mutu dan keselamatan 4.4.3.
pasien
151 Buktisosialisasi proses dan hasil kegiatanpeningkatanmutu dan 4.4.4.EP2
keselamatan pasien
152 Buktievaluasithdpelaksanaansosialisasi proses dan hasil program 4.4.4.EP3
peningkatanmutuklinis dan keselamatan pasien
153 Buktipelaporankegiatan dan hasil peningkatanmutuklinis dan keselamatan 4.4.4.EP4
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota