FORM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi : Jawa Tengah 3. Kecamatan : Banjarsari 5. RT/RW : 7. No HP:
2. Kabupaten/Kota : Surakarta 4. Desa : Gilingan/Kestalan/Punggawan 6. Nomor KK :33720............................ ....................................
II. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA DAN PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GD PENGLI PENDEN GANGG. DD.
NO NAMA DI RT UMUR L/P AGAMAPENDIDIKANPEKERJAAN BB TB IMT HB(fisik) TD HATAN GARAN KESWA KANKER NO JKN
1
2
3
4
5
6
III. REKAPITULASI INDEKS KELUARGA SEHAT
NO INDIKATOR RMH/KLG AYAH IBU REMAJA BALITA BAYI TOTAL KETERANGAN
1 Keluarga mengikuti progam KB
2 Ibu hamil memeriksakan ANC sesuai standar
3 Ibu bersalin ditolong oleh tenaga kesehatan
4 Pemberian ASI eklusif bayi0 - 6 bulan
5 Konsumsi vitamin A dosis tinggi
6 Bayi mendapat pelayanan neonatal sesuai standar
7 Balita mendapat imunisasi lengkap
8 Pemantauan pertumbuhan balita
9 Stimulasi dini perkembangan balita
10 Remaja minum Tablet Tambah Darah (TTD) seminggu sekali
11 Penderita TB yang berobat sesuai standar
12 Keluarga tidak hipertensi
13 Penderita hipertensi yang berobat secara teratur
14 Keluarga tidak DM
15 Penderita DM yang berobat teratur
16 Tidak ada anggota keluarga usia >18 tahun obesitas
17 Keluarga tidak mengalami gangguan jiwa
18 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
19 Sudah menjadi anggota JKN
20 Menggunakan kelambu/ repelensai/ pengusir nyamuk yg aman
21 Mempunyai sarana air bersih
22 Mempunyai sarana pembuangan Limbah (SPAL)
23 Memiliki jamban keluarga yang memenuhi syarat
24 Mempunyai tempat sampah tertutup
25 Pencahayaan dalam rumah cukup
Catatan: Surakarta, 2017
Kepala Keluarga Pelaksana

( )
( ) ( )