i

ii
 PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP Dr. KARIADI TAHUN 2018

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

2018

iii
 DAFTAR ISI

Hal

BAB I PENDAHULUAN .................................................................. 1

A. Latar Belakang ............................................................... 1
B. Ruang Lingkup Pelayanan .............................................. 1
C. Batasan Operasional ...................................................... 2
D. Landasan Hukum ........................................................... 4

BAB II STANDAR KETENAGAAN ................................................... 5

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .................................. 5
B. Distribusi Ketenagaan .................................................... 5
C. Pengaturan Jaga ............................................................ 6

BAB III STANDAR FASILITAS .......................................................... 10

A. Denah Ruang ................................................................. 10
B. Standar Fasititas ............................................................ 10

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................. 18

A. Tata Laksana Pendaftaran Pasien ... .............................. 19
B. Tata Laksana Sistim Komunikasi IGD ............................. 19
C. Tata Laksana Pelayanan Triase ...................................... 20
D. Tata Laksana Pengisian Informed Consent .................... 20
E. Tata Laksana Transfer Pasien ........................................ 21
F. Tata Laksana Pelayanan False Emergency ................... 23
G. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum ................ 23
H. Tata Laksana Pelayanan Death On Arrival (DOA) .......... 24
I. Tata Laksana Sistem Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit 25
J. Tata Laksana Sistem Rujukan ........................................ 26

BAB V LOGISTIK ............................................................................. 27

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ..................................................... 28

A. Pengertian ...................................................................... 28
B. Tujuan ............................................................................ 28
C. Keselamatan Pasien di IGD ............................................ 28
D. Tata Laksana .................................................................. 30

BAB VII KESELAMATAN KERJA ....................................................... 35

A. Pengertian ...................................................................... 35
B. Tujuan ............................................................................ 35
C. Jenis Resiko Kerja .......................................................... 36
D. Perlindungan Terhadap Resiko Kerja ............................. 36

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU ...................................................... 37

A. Indikator Mutu ................................................................. 37

BAB IX PENUTUP ............................................................................ 39

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit
serta memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap,rawat jalan dan gawat darurat.
Peningkatan upaya penanggulangan penderita gawat darurat baik dalam keadaan
sehari-hari, maupun dalam keadaan musibah masal / bencana pada dasarnya mencakup
suatu rangkaian kegiatan yang harus dikembangkan sedemikian rupa sehingga mencegah
kematian atau kecacatan yang mungkin terjadi, sejak ditempat kejadian, selama perjalanan
ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit.
Dalam struktur organisasi RSUP.Dr.Kariadi Semarang, Instalasi Gawat Darurat
memiliki 2 ruang pelayanan yaitu ruang gawat darurat dimana memberikan pelayanan bagi
pasien dengan kasus true emergency maupun false emergency. Sedangkan ruang
pendaftaran pasien rawat inap adalah tempat dimana pasien / keluarga pasien melakukan
pendaftaran agar dapat memperoleh ruang rawat inap sesuai dengan kebutuhan medik
pasien.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat
pedoman pelayanan yang merupakan acuan bagi semua pihak dalam tata cara
pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya dan pasien Instalasi
Gawat Darurat RSUP Dr Kariadi pada khususnya.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :
1. Ketenagaan
2. Fasilitas
3. Tata laksana pelayanan
4. Logistik
5. Keselamatan pasien
6. Manajemen Risiko
7. Kesehatan dan Keselamatan Kerja
8. Pengendalian Mutu

1
C. Batasan Operasional
1. Instalasi Gawat Darurat
Adalah instalasi pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan
pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu
dengan melibatkan berbagai multidisiplin.
2. Triase
Adalah suatu sistem seleksi dan pemilihan pasien / korban yang
berdasarkan atas berat ringannya trauma / penyakit untuk menentukan tingkat
kegawatan dan prioritas penanganan / pemindahan pasien.
3. Prioritas
Adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan
dan pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.
4. Survey Primer
Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam
kecacatan dan / atau mengancam jiwa.
5. Survey Sekunder
Adalah melengkapi survei primer dengan mencari perubahan – perubahan
anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat
perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak segera
diatasi.
6. Pasien Gawat darurat
Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi
gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya ( akan menjadi cacat ) bila
tidak mendapat pertolongan secepatnya.
7. Pasien Gawat Tidak Darurat
Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan
darurat misalnya kanker stadium lanjut
8. Pasien Darurat Tidak Gawat
Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak mengancam
nyawa dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal.
9. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat
Misalnya pasien dengan ulcus tropium , TBC kulit , dan sebagainya
10. Kecelakaan ( Accident )
Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya
mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulkan cedera fisik, mental dan
sosial.
Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :
a. Tempat kejadian :
 Kecelakaan lalu lintas
 Kecelakaan di lingkungan rumah tangga
 Kecelakaan di lingkungan pekerjaan
 Kecelakaan di sekolah

2
  Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya : tempat rekreasi,
perbelanjaan, di area olah raga, dan lain – lain.
b. Mekanisme kejadian
 Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar
baik karena efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi.

c. Waktu kejadian
 Waktu perjalanan ( travelling / transport time )
 Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain.
11. Cidera
Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan.
12. Bencana
Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau
manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaaan manusia, kerugian harta
benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta
menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan
nasional yang memerlukan pertolongan dan bantuan.
Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari
salah satu system / organ di bawah ini, yaitu :
1. Susunan saraf pusat
2. Pernafasan
3. Kardiovaskuler
4. Hati
5. Ginjal
6. Pancreas

Kegagalan ( kerusakan ) System / organ tersebut dapat disebabkan oleh :

1. Trauma / cedera
2. Infeksi
3. Keracunan ( poisoning )
4. Degerenerasi ( failure)
5. Asfiksi
6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar ( excessive loss of water
and electrolit )
7. Dan lain-lain.

Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler, pernafasan dan

hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat ( 4 – 6 ),
sedangkan kegagalan sistim / organ yang lain dapat menyebabkan kematian
dalam waktu yang lama. Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan
Penderita Gawat Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat
ditentukan oleh :

3
 1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2. Kecepatan meminta pertolongan
3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan
a. Ditempat kejadian
b. Dalam perjalanan ke rumah sakit
c. Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit

D. Landasan Hukum
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit
3. Undang – undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Undang – undang No 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 436 / Menkes / SK / VI / 1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan di Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang
Standar Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI no 44/PMK/05/2009 tentang rencana bisnis
anggaran serta pelaksanaan anggaran BLU.
8. SOTK

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi SDM

Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM IGD adalah :

No Nama Jabatan Kualifikasi

Pendidikan pelatihan
1 Kepala Instalasi Dokter spesialis Bersertifikat PPGD
atau sejenisnya
2 Penanggung Jawab Mutu S1 Kep. Ners / dokter Bersertifikat
Pelayanan BLS/PPGD atau
Sejenisnya
3 Penanggung Jawab Sarana Minimal S1. Ners Bersertifikat
dan Prasarana BLS/PPGD atau
Sejenisnya
4 Kepala ruang S1.Kep. Ners / S2 Bersertifikat PPGD/
Keperawatan Emergency Nursing/
BTLS-BCLS
Sertifikat manajemen
5 Perawat Pelaksana IGD D III / S1/ S2 Bersertifikat PPGD/
Keperawatan Emergency Nursing/
BTLS-BCLS
6 Dokter Penanggung Jawab Dokter spesialis Bersertifikat
Pasien PPGD/ATLS-ACLS
7 Dokter IGD Dokter Umum Bersertifikat
PPGD/ACLS/ATLS
8 Administrasi Umum DIII/ S1 Bersertifikat BLS

9 Pembantu Orang Sakit/ SLTA/DIII Bersertifikat BLS

caraka

5
B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Gawat Darurat yaitu :

Jenis ketenagaan Shief pagi Shief siang Shief malam Keterangan

Ka. Instalasi 1 0 0

Penanggung 2 0 0 1 Mutu Pelayanan

Jawab
1 Sarpras

Ka ruang 2 0 0 1 Ruang IGD

1 RPPRI

DPJP (on site) 5 5 5 1 Anestesi

1 Bedah

1 Interna

1 Anak

1 Obs Gin

Dokter umum 2 2 2

Ketua Shif 2 2 2 1 Ruang IGD

1 RPPRI

Perawat 15 14 14
pelaksana

Administrasi 3 1 1
Umum

Pelaksana 1 0 0
Logistik

POS/ Caraka 6 4 4

a. Untuk Dinas Pagi :

Jam kerja : 07.00 – 14.00 WIB

b. Untuk Dinas Sore :

Jam kerja : 14.00 – 21.00 WIB

c. Untuk Dinas Malam :

Jam kerja : 21.00 – 07.00 WIB

6
C. Pengaturan Jaga
1. Pengaturan Jaga Perawat IGD
a. Pengaturan jadwal dinas perawat Ruang Gawat Darurat dan Ruang
Pendaftaran Pasien Rawat Inap dibuat dan di pertanggung jawabkan oleh
Kepala Ruang dan disetujui oleh Penanggung Jawab serta diketahui oleh Ka
Instalasi Gawat Darurat
b. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
perawat pelaksana IGD setiap satu bulan..
c. Apabila dalam pelaksanaannya ada perawat yang memiliki kepentingan
mendadak yang tidak dapat ditinggalkan, maka dapat bertukar jaga sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur tukar jaga pegawai yang belaku
d. Setiap tugas jaga / shift harus ada perawat penanggung jawab shift ( Ka Tim)
dengan syarat pendidikan minimal D III Keperawatan dan masa kerja minimal 5
tahun, serta memiliki sertifikat kegawatdaruratan seperti PPGD, Emergency
Nursing, atau sejenisnya.
e. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam,
libur dan cuti.

2. Pengaturan Jaga Dokter IGD

a. Pengaturan jadwal DPJP jaga IGD (on site / on call ) menjadi tanggung jawab
Ka KSM masing-masing keilmuan dan diinformasikan pada Ka Instalasi Gawat
Darurat.
b. Jadwal DPJP jaga IGD dibuat untuk jangka waktu 1 bulan serta sudah
diedarkan ke unit terkait dan dokter jaga yang bersangkutan 1 minggu
sebelum jaga di mulai.
c. Apabila dokter jaga IGD karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai
dengan jadwal yang telah di tetapkan maka :
 Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan
ke Ka Instalasi Gawat Darurat paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga,
serta dokter tersebut wajib menunjuk dokter jaga pengganti.(mengisi form
tukar jaga).
 Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus
menginformasikan ke Ka Instalasi Gawat Darurat dan di dokter tersebut
sudah menunjuk dokter jaga pengganti dari kelompok staf medisnya.

7
 Penugasan Perawat IGD

No Penugasan Jumlah Keterangan

Katim terdiri dari :

Ka Shif 2
1 orang ka shif ruang gawat darurat
1 orang ka shif RPPRI.

Oleh karena sesuatu hal , sehingga katim

tidak bisa dinas dan tidak ada petugas
pengganti, maka perawat jaga senior yang
satu level dan atau pernah menjadi katim
bertugas sebagai katim dengan
sepengetahuan kepala ruang.

Triase 1 Oleh karena sesuatu hal , sehingga petugas

triage tidak bisa dinas dan tidak ada petugas
pengganti, maka tugas triage dilaksanakan
oleh petugas ambulan.

Pengaturan operasional dilakukan oleh katim

jaga

Sisrute 1 Oleh karena sesuatu hal , sehingga petugas

sisrute tidak bisa dinas dan tidak ada petugas
pengganti, maka tugas sisrute dilaksanakan
oleh petugas triase.

Ambulan 1 Apabila tidak ada kegiatan ambulan, maka

petugas ambulan bertugas di kategori 1dan 2.

Oleh karena sesuatu hal, sehingga petugas

ambulan tidak bisa dinas dan tidak ada
petugas pengganti, maka tugas ambulan
dilaksanakan oleh petugas kategori 3.

Pengaturan operasional dilakukan oleh katim

jaga

Kategori 1dan 2 2 Oleh karena sesuatu hal, sehingga petugas

yang bertugas di kategori 1dan 2 tidak bisa
dinas dan tidak ada petugas pengganti, maka
tugas di kategori 1dan 2 dilaksanakan oleh
petugas kategori 3 atau ketua tim.

Pengaturan operasional dilakukan oleh katim

8
No Penugasan Jumlah Keterangan

jaga.

Kategori 3 :

* Bedah 2 Petugas kategori 3 bersifat fleksibel, saling

membantu.
* Non Bedah 3
Pengaturan operasional dilakukan oleh ka
* Obs Gyn 1
shift
* Anak 2

Kategori 4 dan 5 2 Oleh karena sesuatu hal sehingga petugas

kategori 4 dan 5 tidak bisa dinas dan tidak
ada petugas pengganti, maka tugas kategori
4 dan 5 ambulan/triase/sisrute

Pengaturan operasional dilakukan oleh katim

RPPRI 2 Oleh karena sesuatu hal , sehingga petugas

RPPRI tidak bisa dinas dan tidak ada petugas
pengganti, maka tugas RPPRI dilaksanakan
oleh katim RPPRI

Pengaturan operasional dilakukan oleh katim

jaga

9
 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
1. Persyaratan fisik bangunan
a. Luas bangunan IGD sesuai dengan beban kerja RS dengan memperhitungkan
kemungkinan penanganan korban masal / bencana
b. Lokasi gedung berada dibagian depan RS, mudah dijangkau oleh masyarakat
dengan tanda-tanda yang jelas dari dalam dan dari luar Rumah Sakit
c. Mempunyai akses masuk dan keluar yang berbeda menuju pintu utama (alur
masuk kendaraan/pasien tidak sama dengan alur keluar)
d. Ambulance / kendaraan yang membawa pasien dapat sampai didepan pintu
yang areanya terlindung dari panas dan hujan
e. Pintu IGD dapat dilalui oleh brancard
f. Memiliki area khusus parkir ambulance yang biasa menampung lebih dari 2
ambulance (sesuai dengan beban RS),
g. Susunan ruang diatur sehingga arus pasien dapat lancar dan tidak ada “cross
infection”, dapat menampung korban bencana sesuai dengan kemampuan RS,
mudah dibersihkan dan memudahkan kontrol kegiatan oleh perawat kepala jaga
h. Ruang triase dapat memuat 3 (brancard) brancard
i. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (Dokter dan Perawat).

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas & Sarana
IGD RSUP Dr. Kariadi terletak di lantai dasar yang mudah akses ke ICU, kamar
operasi, laboratorium, radiologi dan terdiri dari ruangan Triase, ruang resusitasi,
ruang tindakan bedah , ruangan tindakan non bedah, ruangan observasi dan ruang
isolasi airborn desease, serta ruang RPPRI.
IGD juga dilengkapi dengan :
 Ambulan On Site 24 jam
 Gedung ber AC
 Ruang tunggu pasien luas
 Depo Farmasi 24 jam
 ATM
 Kamar mandi / WC umum
 Kantin umum
2. PERSARATAN SARANA
a. RUANG TRIASE
 Kit pemeriksaan sederhana
 Brancard penerimaan pasien , Rasio (Crossesctional)
 Pembuatan rekam medis khusus

10
b. RUANG TINDAKAN
1) RUANG RESUSITASI
a) Peralatan medis
 NA minimal 1
 OPA minimal 1 setiap nomor
 Laryngoscope set anak minimal 1 setiap nomor
 Laryngoscope dewasa minimal 1 setiap nomor
 ETT Minimal 1 setiap nomor
 Suction catheter
 Tracheostomy tube Minimal 1 setiap nomor
 Bag Valve mask (dewasa/anak) Minimal@ 1
 Canule Oxygen (binasal dan nasal) Minimal 1 setiap nomor
 Oksigen sungkup Minimal 1 setiap nomor
 Chest tube Minimal 1 setiap nomor
 Kriko / tracheostomy Minimal 1
 Ventilator transport Minimal 1
 Vital sign monitor Sesuai jumlah TT
 Infusion Pump 2-3 tiap TT
 Syringe pump 2-2 tiap TT
 Infusion set Minimal 10
 IV Transparan dressing Minimal 10
 IV Needle Minimal 10
 EKG Minimal 1
 Vena sectie Minimal 1
 Defibrilator Minimal 1
 Gluko stick Minimal 1
 Stethoscope Minimal 1
 Termometer Minimal 1
 Nebulizer Minimal 1
 Oksigen medis/consentrator Rasio 1 banding 1 TT di IGD
 Warmer Minimal 1
b) Immobilisation Set
 Neck collar Minimal 1
 Splint Minimal 1
 Long spine board Minimal 1
 Scoopstrecher Minimal 1
 KED (Kendrick ExtricationDevice), Minimal 1
 Urine bag , Minimal 1 set/TT
 NGT , Minimal 1
 Wound toilet set , Minimal 1

11
 c) Obat-obatan dan Alat Habis Pakai
 Cairan koloid , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Kristaloid , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Dektrose , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Adrenalin , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 SA , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus diresepkan
 Lidokain 2 % , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Dextrose 50 % , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Aminophilin ,Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Trombolitik / fibrinolitik , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa
harus diresepkan
 Amiodaron dan Inotropik ,Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa
harus diresepkan
 Manitol , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus
diresepkan
 Furosemide , Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpaharus
diresepkan

2) RUANG TINDAKAN BEDAH

a) Alat medis
 Dressing set 10
 Infusion set 10
 IV Transparan dressing 20
 IV Needle 10
 Vena sectie set 1
 Thoracosintesis set 1
 Film viewer 1
 Tiang infus 6
 Lampu operasi 3
 Stethoscope 1
 Suction 1
 Bidai 1
 Splint 1
 Analgetika Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup tanpa harus diresepkan

12
  Antiseptik
 Lidokain 2 %
 Wound dressing
 ATS
 ABU
 Benang jarum
 APD : apron, masker,sarung tangan,kacamata/google 3

3) RUANG TINDAKAN MEDIS

a) Peralatan Medis
 EKG Min 1
 Kursi periksa Min 1
 Oksigen medis Min 1
 NGT Min 1
 Syringe pump Min 2
 Infusion pump Min 2
 Infusion set Min 10
 IV Transparan dressing Min 10
 IV Needle Min 10
 Jarum spinal Min 1
 Lampu kepala Min 1
 Opthalmoscopy Min 1
 Otoscope set Min 1
 Slit lamp Min 1
 Tiang infus Min 1
 Tempat tidur Min 1
 Film viewer Min 1

b) Obat-obat, bahan medis habis pakai

 Koloid, Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup dan tidak harus
diresepkan
 Kristaloid
 Dextrose
 Adrenalin
 SA
 Kortikosteroid
 Lidokain
 Aminophilin/beta 2 blocker
 Pethidine
 Morphin
 Anti confulsion

13
  Dopamin
 Dobutamin
 ATS
 Trombolitik/ fibrinolitik
 APD
 Monitol
 Furosemid

4) RUANG TINDAKAN BAYI DAN ANAK

Peralatan Medis
 Inkubator 1
 Tiang infuse 1
 TT 1
 Film Viewer 1
 Suction 1
 Oksigen 1

Obat-obatan, Bahan Medis Habis Pakai

 Stesolid, Selalu tersedia dalam jumlah yang cukup dan tidak harus
diresepkan
 Infusion set-Mikrodrip set
 IV Transparan dressing
 IV Needle
 Intra osseus set

5) RUANG TINDAKAN KEBIDANAN

Peralatan Medis
 Kuret set Min 1
 Partus set Min 1
 Suction bayi Min 1
 Meja Gynekologi Min 1
 Meja partus Min 1
 Vacum set Min 1
 Forceps set Min 1
 Resusitasi set Min 1
 Doppler Min 1
 Suction bayi baru lahir Min 1
 Leannec Min 1
 Tiang infuse Min 1
 TT Min 1
 Film viewer Min 1

14
 Obat-obatan
 Uterotonika
 Prostaglandin

6) RUANG OPERASI
Ruang operasi untuk pasien yang akan dioprasi cito dari IGD menjadi satu
pengelolaannya di Instalasi Bedah Sentral. Akses mudah, terdapat pintu
perantara ruang Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Bedah Sentral.

a. Ruang Persiapan
 Ruang ganti Tindakan/operasi yang dilakukan terutama untuk keadaan
cito, bukan elektif
 Brancard
 Oksigen
 Suction
 Linen
( Pengelolaan oleh Instalasi Bedah Sentral )
b. Kamar operasi
 Meja operasi Min 1 Tindakan/ operasi yang dilakukan terutama untuk
keadaan cito, bukan elektif
 Mesin anesthesi Min 1
 Alat regional anesthesi Min 1
 Lampu (mobile/statis) Min 1
 Pulse oxymetri Min 1
 Vital sign monitor Min 1
 Meja instrumen Min 1
 Suction Min 1
 C-arm Min 1
 Film viewer Min 1
 Set bedah dasar Min 1
 Laparatomy set Min 1
 Appendictomy set Min 1
 Sectiocaesaria set Min 1
 Set bedah anak Min 1
 Vascular set Min 1 Min
 Torakosintesis set Min 1
 Neurosurgery set Min 1
 Set orthopaedik Min 1
 Set urologi emergensi Min 1
 Set bedah plastik emergensi Min 1

15
  Laparascopy set Min 1
 Endoscopy surgery Min 1
 Laryngoscope Min 1
 Defibrilator Min 1
( Pengelolaan oleh Instalasi Bedah Sentral )

c. Recovery Room
 Infuse pump Min 2
 Bed side monitor Min 1
 Suction Min
 Tiang infus Min 1
 Infus set Min 1
 IV Transparan dressing Min 2
 IV Needle Min 2
 Oxygen line Min 1
( Pengelolaan oleh Instalasi Bedah Sentral )

7) RUANG PENUNJANG MEDIS

1. Ruang Radiologi
 X Ray mobile 1 Bisa digabung/tersendiri dan dapat diakses 24 jam
 USG mobile 1
 Apron timbal Min 2
 CT Scan Min 1
 MRI Tersedia 1
 Automatic film processor Min 1
 Film viewer Min 1

2. Ruang Laboratorium
 Lab. Pedoman
 Lab. Rutin, tersendiri dan dapat diakses 24 jam Elektrolit termasuk
pemeriksaan Kimia, AGD, CKMB (jantung), dan Lab. Khusus

3. Bank Darah (BDRS)

 Dapat diakses 24 jam
 BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)

4. Ruang Sterilisasi
 Basah Minimal 1
 Autoclave Minimal 1
( Untuk sterilisasi alat-alat IGD dilakukan di Instalasi Laundry dan CSSD )

16
5. Gas Medis :
 N2O
 Tabung gas sentral

8) RUANG PENUNJANG NON MEDIS

1. Alat Komunikasi Internal
 Mobile telephon
 Telephon

2. Alat komunikasi eksternal

 Radio medis
 Mobile

3. Alat rumah tangga (Tersedia)

4. Alat Administrasi
 Computer (PC & HMIS, printer
 Mesin tik
 Alat kantor
 Meubelair
 Papan tulis

9) RUANG DEKONTAMINASI
1. Letak Gedung

Didepan gedung Instalasi Gawat Darurat

2. Fasilitas

 Wastafel
 Shower
 Eye Washer
 Korden
 APD ( Baju pelindung, Google, Masker, Topi, Sepatu Boot, Handsoon )
 Tempat Sampah Medis
 Tempat APD Kotor
 Tempat Sampah Bahan Kimia

17
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata laksana pelayanan medis dan non medis IGD berfokus pada pasien.
Pelayanan medis disesuaikan dengan kebutuhan kesehatan pasien. Penatalaksanaan
pelayanan dilakukan sejak pasien datang hingga pasien keluar dari IGD (pulang, rawat
inap, rujuk, atau meninggal dunia). Selama perawatan di IGD, pasien dilakukan observasi/
reasesmen terhadap perkembangan kesehatannya. Reasesmen terhadap pasien dilakukan
menggunakan jangka waktu tertentu sesuai tingkat kegawatan atau kategori pasien.

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN

I. Petugas Penanggung Jawab
 Petugas Admission
II. Perangkat Kerja
 Status Medis
 Computer
 Telepon
III. Tata Laksana Pendaftaran Pasien IGD
Unit
No Kegiatan Kerja SPO/KEBIJAKAN
terkait
1 Pasien diterima di Instalasi gawat darurat
untuk dilakukan triase. Rekam
2 Keluarga pasien diarahkan untuk mendaftar Medis
di Tempat Pendaftaran Pasien Gawat
Darurat (TPPGD).
3 Pendaftaran pasien yang tidak ada Rekam
keluarga dilakukan oleh petugas IGD Medis HK.00.01/I.IV.1/77/2012
sesuai kasus IGD
4 Untuk pasien baru dibuatkan dokumen
rekam medis baru, Kartu Identitas berobat
(KIB dan kartu indeks utama pasien (KIUP)
5 Untuk pasien lama dicetakan formulir
rekam medis gawat darurat. Apabila
dibutuhkan dokumen rekam medis lama, Rekam
petugas admission menghubungi petugas Medis
filing untuk mengambil dokumen rekam
medis lama.
6 Pasien dengan fasilitas jaminan BPJS
(PBI/Non PBI) ,petugas pendaftaran pasien
gawat darurat mengecek kartu

18
 Unit
No Kegiatan Kerja SPO/KEBIJAKAN
terkait
kepesertaan, Jika pasien tidak membawa
kartu kepesertaan, maka petugas
pendaftaran menyarankan untuk
melengkapi persyaratan tersebut dalam
waktu 2x24 jam.
7 Pasien BPJS dibuatkan surat Eligibilitas
Peserta (SEP), dan form kendali 14
variabel oleh petugas pendaftaran IGD.
8 Rekam Medis (RM) pasien beserta SEP
dan form kendali 14 variabel diantar ke
bagian triase oleh petugas pendaftaran
IGD, selanjutnya oleh petugas triase RM
dilengkapi dengan form asesmen triase dan
diantar ke label dimana pasien berada.

B. TATA LAKSANA SISTIM KOMUNIKASI IGD

I. Petugas Penanggung Jawab
 Petugas Operator
 Dokter / perawat IGD
II. Perangkat Kerja
 Pesawat telpon
 Hand phone
III. Tata Laksana Sistim Komunikasi IGD
Unit Kerja
No Kegiatan SPO
terkait
1 Komunikasi antara IGD dengan unit lain IGD, IRNA,
didalam RSUP Dr.Kariadi adalah dengan IRIN, IRJA,
nomor extension masing-masing unit penunjang
2 Komunikasi antara IGD dari dan ke dokter IGD
HK.00.01/I.IV.1/519/2012
konsulen / rumah sakit lain / yang terkait
dengan pelayanan diluar rumah sakit
adalah menggunakan pesawat telephone
langsung dari IGD No. 8414281 atau
melalui bagian operator.
3 Komunikasi didalam ambulance IGD, Bagian
menggunakan pesawat telepon petugas Umum
ambulan

19
C. TATA LAKSANA PELAYANAN TRIASE
I. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter jaga IGD
 Perawat terlatih: minimal PK I
II. Perangkat Kerja
- Stetoscope
- Tensimeter
- Senter
- Brankar
III. Tata Laksana Pelayanan Triase IGD
Tata laksana pelayanan Triase di IGD dituangkan dalam panduan pelayanan
triase.

D. TATA LAKSANA PENGISIAN INFORMED CONSENT

I. Petugas Penanggung Jawab
- Dokter jaga IGD
II. Perangkat Kerja
- Formulir Persetujuan Tindakan medis

III. Tata Laksana Informed Consent

Unit Kerja
No Kegiatan SPO / KEBIJAKAN
terkait
1 Dokter IGD memberikan informasi tentang
penyakit/tindakan medis/pemeriksaan
(informed consent) kepada pasien atau
keluarga pasien didampingi saksi
2 Apabila pasien menyetujui / menolak tindakan
medis/pemeriksaan, lembar informed consent
diisi dengan lengkap, dan ditanda tangani
oleh dokter, pasien/ keluarga, dan saksi
3 Informed consent diisi dan ditanda tangani
oleh pasien yang bersangkutan, kecuali KSM HK.00.01/IV.1/868/2014
pasien belum dewasa (belum berumur 21
tahun) atau belum pernah menikah atau tidak
sehat akalnya dilakukan oleh orang tuanya
atau keluarga dekat atau walinya.
4 Pasien tidak sadar, tidak ada keluarga, dan
harus mendapatkan pelayanan medis untuk
menyelamatkan nyawa, maka informed
consent bisa tidak dilakukan
5 Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan

20
 tindakan medis yang telah diberikan secara
tertulis harus dilakukan secara tertulis pula
6 Informed consent yang sudah diisi dijadikan Rekam
satu dengan dokumen rekam medis. Medis

E. TATA LAKSANA TRANSFER PASIEN

I. Petugas Penanggung Jawab
- Dokter (bila diperlukan)
- Perawat IGD
- Pembantu Orang Sakit ( POS)/ Caraka
- Supir Ambulan
II. Perangkat Kerja
 Ambulance
 Obat dan Alkes
 Brankard
 Lembar serah terima

III. Tata Laksana Transfer Pasien IGD

Unit Kerja
No Kegiatan SPO / KEBIJAKAN
terkait
Transfer pasien IGD yang akan dirawat inap IGD,IRNA, HK.00.01/1.IV.1/125/2013
(transfer internal) : IRIN
1. Pasien yang akan dilakukan transfer
dalam keadaan stabil.
2. Perawat IGD melengkapi persyaratan
transfer ( kelengkapan RM termasuk
lembar transfer )
3. Perawat IGD menghubungi petugas
RPPRI untuk transfer pasien.
4. Petugas RPPRI menjemput pasien di
IGD dan melakukan serah terima
dengan perawat IGD.
5. Petugas RPPRI mengantar pasien ke
ruang yang dituju dan melakukan
serah terima dengan perawat
ruangan.
6. Pasien IGD yang akan dirawat di
IRIN, diantar oleh dokter dan
perawat jaga IGD.

21
 Unit Kerja
No Kegiatan SPO / KEBIJAKAN
terkait
Transfer pasien yang akan alih rawat ke RS HK.00.01/1.IV.1/125/2013
lain (transfer external) :
1. Perawat ruang asal pasien
menghubungi RS yang dituju .
2. Perawat asal pasien diluar IGD,
menghubungi perawat IGD.
3. Perawat IGD konfirmasi ulang ke RS
yang dituju.
4. Perawat IGD menyiapkan Obat &
Alkes sesuai kondisi pasien
5. Perawat IGD menghubungi sopir
ambulan
6. Bila pasien gawat darurat
mengancam nyawa maka petugas
yang mengantar adalah dokter sesuai
kasus, perawat dan sopir.
7. Bila pasien bukan gawat darurat
mengancam nyawa diantar perawat
dan sopir.
8. Dokter / perawat IGD melakukan
serah terima.

F. TATA LAKSANA PELAYANAN FALSE EMERGENCY

I. Petugas Penanggung Jawab

 Dokter jaga IGD
 Perawat
II. Perangkat Kerja
 Stetoscope
 Tensi meter
 Alat Tulis
III. Tata Laksana Pelayanan False Emergency
Unit Kerja
No Kegiatan SPO / KEBIJAKAN
terkait
1 Pelayanan False Emergency dilakukan
pasien kategori 5
2 Pasien / keluarga pasien mendaftar dibagian Rekam
admission Medis
3 Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan fisik KSM

22
 Unit Kerja
No Kegiatan SPO / KEBIJAKAN
terkait
4 Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien pada KSM
keluarga / penanggung jawab pasien
5 Bila ditemukan perubahan tingkat kegawatan,
pasien dapat dialihkan ke kategori 1, 2, 3, 4
6 Bila tidak ada kegawatan pasien diberikan
resep dan bisa langsung pulang
7 Pasien dianjurkan untuk kontrol kembali
sesuai dengan saran dokter
8 Perawat menyarankan pasien / keluarga Keuangan
pasien untuk menyelesaikan administrasi

G. TATA LAKSANA PELAYANAN VISUM ET REPERTUM

I. Petugas Penanggung Jawab

 Petugas Rekam Medis
 Dokter jaga IGD
II. Perangkat Kerja
 Formulir Visum Et Repertum IGD
III. Tata Laksana Pelayanan Visum Et Repertum
No Kegiatan Unit Kerja SPO / KEBIJAKAN
terkait
1 Pasien datang ke IGD dengan membawa HK.00.01/I.IV.4.5/15/2014
surat permintaan visum dari kepolisian
2 Dokter jaga IGD menghubungi dokter KSM
forensic
3 Dokter forensic melakukan pemeriksaan KSM
pada korban.
4 Apabila diperlukan melakukan konsultasi KSM
dengan DPJP sesuai kasus

H. TATA LAKSANA PELAYANAN DEATH ON ARRIVAL ( DOA )

I. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter jaga IGD
 Perawat
 Petugas Satpam
II. Perangkat Kerja
 Senter
 Stetoscope
 Surat Kematian (kartu AB)

23
 III. Tata Laksana Death On Arrival IGD ( DOA )
No Kegiatan Unit Kerja terkait SPO / KEBIJAKAN
1 Pasien datang dalam keadaan tidak HK.00.01/I.IV.1/519/2012
ada tanda-tanda kehidupan (henti
nafas, henti jantung, pupil midriasis
maximal) oleh petugas trias dibawa ke
kategori 1.
2 Oleh dokter jaga kategori 1 diperiksa
dan ditentukan kondisinya.
3 Bila pasien dipastikan meninggal,
maka dilakukan perawatan jenazah,
dibuatkan surat keterangan meninggal
( kartu AB) oleh dr. Jaga kategori 1, KSM
selanjutnya jenazah dibawa ke kamar
mayat IGD.
4 Jenazah di observasi di kamar mayat
IGD, dan keluarga (jika ada) mengurus
penyelesaian administrasi.
5 Setelah administrasi selesai, Perawat Inst.Pemulasaraan
IGD menghubungi petugas kamar Jenazah
mayat Inst. Pemulasaraan Jenazah.
6 Petugas kamar mayat Inst. Inst.Pemulasaraan
Pemulasaraan Jenazah mengambil Jenazah
jenazah di kamar mayat IGD dan
melakukan serah terima.

I. TATA LAKSANA SISTIM INFORMASI PELAYANAN PRA RUMAH SAKIT

II. Petugas Penanggung Jawab

 Petugas Customer cervis
 Perawat IGD
II. Perangkat Kerja
 Alat tulis kantor
 Telephone
III. Tata Laksana Sistim Informasi Pelayanan Pra Rumah Sakit

No Kegiatan Unit Kerja SPO / KEBIJAKAN

terkait
1 Petugas RS asal pasien memberikan SIM, HUKMAS,
informasi kepada petugas customer cervis
IGD RSUP Dr. Kariadi, mengenai keadaan
pasien yang akan dirujuk.

24
No Kegiatan Unit Kerja SPO / KEBIJAKAN
terkait
2 Isi Informasi mencakup : HK.00.01/I.IV.3/01/2016
 Keadaan umum (kesadaran dan
tanda– tanda vital )
 Peralatan yang diperlukan di IGD
(ventilator, monitor, defibrillator )
 Kebutuhan ruang rawat ( IRIN / IRNA)
3 Petugas customer cervis mencatat pada
form yang telah disediakan dan
selanjutnya menyerahkan &
menyampaikan kepada petugas jaga
triase.
3 Petugas triase menyampaikan kepada
dokter jaga sesusi kasus & perawat, serta
menyiapkan sarana yang diperlukan
sesuai dengan informasi yang diterima.

J. TATA LAKSANA SISTIM RUJUKAN

I. Petugas Penanggung Jawab
 Dokter IGD
 Perawat IGD
 Sopir ambulan
II. Perangkat Kerja
 Ambulan
 Formulir persetujuan tindakan
 Formulir rujukan
 Lembar serah terima
IV. Tata Laksana Sistim Rujukan IGD
No Kegiatan Unit Kerja SPO / KEBIJAKAN
terkait
1 Alih Rawat
 Perawat IGD menghubungi rumah sakit
yang akan dituju sebagai rujukan untuk HK.00.01/IV.1/428/2013
menanyakan ketersedianan tempat dan
menginformasikan mengenai keadaan HK.00.01/I.IV.1/17/2014
umum pasien.
 Bila tempat telah tersedia di rumah sakit
rujukan, perawat IGD menghubungi
petugas ambulan dan menyiapkan berkas
kelengkapan rujukan.

25
 Bila semua sudah siap, maka pasien
diantar ke rumah sakit yang dituju dengan
menggunakan ambulan.
 Selama proses transfer, kondisi pasien
harus dinilai dan dipantau setiap 60 menit
atau sesuai kondisi pasien, dan dicatat
dilembar transfer eksternal.
 Setelah sampai di rumah sakit penerima,
lakukan operan dengan dokter/perawat
penerima.
 Surat pengantar rujukan dibuat rangkap
dua, lembar pertama diberikan ke RS
yang dituju, lembar kedua dijadikan satu
dengan berkas rekam medik pasien.

26
 BAB V
LOGISTIK

Logistik Instalasi gawat darurat meliputi :

 Barang Habis Pakai ( BHP )
 Alat Rumah Tangga ( ART )
 Alat Tulis Kantor ( ATK )

I. Mekanisme permintaan barang habis pakai ( BHP ) :

 Permintaan obat / alkes dilakukan pada jam kerja ( 07.30 s/d 15.30 )
 Permintaan obat / alkes dibuat oleh apoteker depo farmasi IGD
 Pengambilan obat / alkes di gudang farmasi bisa dilakukan setiap hari kerja.
 Obat / alkes yang sudah diambil dari gudang farmasi, ditempatkan di depo
farmasi IGD, dan menjadi tanggung jawab depo farmasi IGD.

II. Mekanisme permintaan barang ART & ATK :

 Permintaan barang ART & ATK dilakukan pada hari kerja
 Permintaan dibuat oleh kepala ruang IGD diketahui Penanggung Jawab sarana
dan prasarana IGD.
 Permintaan diajukan kepada bagian rumah tangga, setelah permintaan disetujui
selanjutnya barang diambil oleh petugas logistik IGD.
 Barang ART & ATK yang sudah diambil menjadi tanggung jawab logistik IGD.

27
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety )
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
 Asesmen resiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
 Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

C. Keselamatan Pasien Di IGD

Keselamatan pasien di IGD sejalan dengan melaksanankan 6 standar International
Patien sefty goal, yaitu :
1. Ketepatan identifikasi pasien
a. Identifiksi pasien dengan menggunakan 2 identitas utama, yaitu nama pasien
dan nomer rekam medis.
b. Proses identifikasi dilakukan pada saat :
- Pemberian obat, darah atau produk darah.
- Pengambilan darah / spesimen pemeriksaan
- Sebelum melakukan tindakan / prosedeur tindakan
2. Peningkatan komunikasi efektif
c. Komunikasi verbal / lisan atau melalui telepon hanya dilakukan pada kondisi
yang mendesak dimana komunikasi pelayanan secara tertulis tidak bisa
dilakukan.
d. Lakukan SBAR (Situation – Background – Analysis – Recomendation ) untuk
pelaporan pelayanan informasi verbal melalui telephon.
e. Lakukan TBK ( Tulis – Baca – Konfirmasi ) untuk setiap perintah verbal / atau
lisan, lalu berikan tanda “TBK” pada setiap dokumentasinya.

28
3. Penanganan obat yang perlu diwaspadai / High Alert medikation ( HAM )
f. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang beresiko tinggi dapat
menyebabkan terjadinya kejadian KTD ( Kejadian Tidak Diinginkan ) atau
sentinel, serta obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan.
g. Yang termasuk dalam obat HAM yaitu antara lain elektrolit konsentrat serta
obat-obat yang terlihat mirip atau namanya kedengaran mirip (nama Obat
Rupa dan Ucapan Mirip / NORUM atau Look Alike Sound Alaike / LASA ).
h. Pemberian obat HAM harus dilakukan dengan doubel cek, serta dilakukan
verifikasi yang melipui 7 benar, yaitu : benar pasien, benar obat, benar dosis,
benar waktu, benar cara pemberian (rute), benar informasi, dan benar
dokumentasi.
4. Kepastian tepat prosedur – tepat lokasi – tepat pembedahan
Dilakukan dengan mengikuti prosedur verifikasi dan pemberian penandaan /
marking pra pembedahan.
i. Verifikasi dilakukan untuk mengidentifikasi hal-hal yang harus tersedia pada
saat tindakan, meliputi dokumen rekam medis ( Asesmen, Informed cosent),
hasil pemeriksaan penunjang, dan kebutuhan khusus / implant / darah.
j. Marking
- Dilakukan pada saat pra operasi dan melibatkan pasien secara aktif
sebelum jadwal oprasi.
- Dilakukan oleh DPJP / operator yang akan melakukan prosedur bedah.
- Tanda yang digunakan : Lingkaran (O) , garis ( - ), atau tanda panah (↑)
- Dilakukan bila :
a. Terdapat lebih dari satu kemungkinan lokasi oprasi termasuk sisi
(laterality).
b. Multipel strutur ( jari tangan, jari kaki)
c. Multipel level (tulang belakang)
d. Bila melakukan prosedur pada tempat yang salah akan mencederai
pasien.
5. Menurunkan resiko infeksi nosokomial
k. Semua orang yang berada di IGD RSUP Dr. Kariadi wajib menjaga dan
melaksanakan kebersihan tangan dengan cara cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun selama40-60 detik atau cuci tangan dengan antiseptik
berbasis alkohol (hand rub) selama 20-30 detik.
l. Kebersihan tangan wajib dilakukan pada 5 keadaan ( 5 moment ), yaitu :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelak kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

29
 6. Menurunkan resiko jatuh pada pasien
 Skrining faktor resiko jatuh di IGD RSUP Dr. Kariadi dengan menggunakan
Timed Up and Go.
 Identifikasi pasien dengan faktor resiko jatuh sedang dan tinggi dilakukan
dengan menggunakan klip berwarna kuning pada gelang identitas pasien,
papan penanda resiko jatuh pada brankard, dan rekam medis pasien.

D. TATA LAKSANA
Dalam tatalaksana keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

30
 VII. MANAJEMEN RESIKO

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan di IGD.

Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) yaitu :
Keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” yang terkait dengan
kelangsungan hidup . Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk
dilaksanakan dan harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi.
Di IGD terdapat bermacam-macam obat, berbagai bahan berbahaya,
beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan
berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang
memberikan pelayanan . Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila
tidak dikelola dengan baik, berisiko menimbulkan insiden. Karena itu IGD perlu
melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional,
komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini
mungkin.

B. TUJUAN:

Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di IGD

RSUP Dr. Kariadi.semarang.

II. PENGERTIAN

Definisi:
 Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan
strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan melalui identifikasi dan penilaian potensi
kehilangan asset, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer,
mekanisme pengendalian dan pencegahan.
 Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan
secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.

31
III. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah

dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban
pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang
timbul dalam proses kegiatan. Program manajemen risiko mencakup pencegahan
kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim
untuk melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator,
manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau,
mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu pelayanan pasien,
keselamatan. Layanan diberikan untuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan
tepat yang diperlukan.
Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko:
1. Risiko terkait pelayanan pasien:
 Berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.
 Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan.
 Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai.
 Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
 Pasien diberitahu tentang risiko
 Pengobatan yang nondiskriminatif.
 Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan
2. Risiko terkait pegawai.
 Menjaga lingkungan yang aman.
 Kebijakan kesehatan pegawai.
3. Risiko terkait property.
 Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll
 Catatan rekam medik pasien non-elektronik , dan catatan keuangan, dilindungi
dari kerusakan atau perusakan.
 Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian

IV. PROSES MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan.

Risiko mungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-
menerus berubah dan harus diidentifikasi.
Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
1. Tetapkan konteks.
2. Identifikasi risiko.
3. Analisis risiko.
4. Evaluasi risiko.

32
 5. Kelola risiko.

1. TETAPKAN KONTEKS.

Pada tahapan ini:

 Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan IGD dan strategi
program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif.
 Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen
risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial
yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran,
strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan, atau bagian dari organisasi
dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan. Proses
harus dipertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk
menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perlu ditentukan pula kebutuhan
sumberdaya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara.

2. IDENTIFIKASI RISIKO.

Identifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman

sistem kesehatan, organisasi ,unit pelayanan, atau pasien. Identifikasi risiko
komprehensif sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses sistematis
yang terstruktur dengan baik, karena potensi risiko yang tidak diidentifikasi pada
tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan pelayanan lebih lanjut. Semua materi
risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi
manajemen risiko.

3. ANALISIS RISIKO.

Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen

risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system kesehatan,
organisasi, dan semua unit pelayanan, untuk memahami risiko, mengidentifikasi
tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis untuk
memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil
yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk membantu
evaluasi dan pelayanan.
Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan
akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin
segera tindakan harus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk
grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara
memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi.
Analisis risiko harus mempertimbangkan bahwa telah ada kontrol atas risiko
saat ini, termasuk kemungkinan keparahan apabila risiko tersebut muncul menjadi

33
 sebuah insiden (risiko yang potensial menjadi insiden), dan kemungkinan
terjadinya insiden.

4. EVALUASI DAN RANGKING RISIKO.

Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untuk

dikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti. Melakukan
evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang
ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan
mengembangkan daftar prioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut.

5. PENGELOLAAN RISIKO.

Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki

alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum
mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat
dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Setelah
dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka satuan tugas manajemen resiko
harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut.
Ada dua pendekatan dasar :
1. Mengendalikan risiko (risk control).
Risiko sedapat mungkin dihindari
2. Menanggung risiko (risk retention).
Risiko diterima dan ditangani sendiri, artinya mentolerir terjadinya kerugian
untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional dengan menyediakan
sejumlah dana untuk menanggulanginya.

V. PEMANTAUAN DAN TINJAUAN

Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan
bahwa rencana organisasi manajemen risiko tetap relevan. Mengingat bahwa banyak
faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap
saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta
meninjau kembali setiap langkah dalam proses manajemen risiko.
Tujuan utama pemantauan adalah:
1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif
yang diprioritaskan untuk membuat rencana tindakan terhadap risiko yang signifikan
dan moderat.
2. Untuk mengembangkan daftar risiko internal dan rencana kegiatan untuk semua
iunit layanan.
3. Untuk mengembangkan profil utama risiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul
dari kegiatan serta untuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan,

34
 kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untuk
mengontrol.

VI. SISTEM PELAPORAN INSIDEN

Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak
konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung terutama untuk pelayanan
kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum
dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS. Secara
umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu
langkah - langkah yang akan diambil terhadap risiko tersebut.

35
 BAB VIII
KESEHATAN dan KESELAMATAN KERJA

I. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV menjadi
lebih tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejala. Setiap hari ribuan anak
berusia kurang dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia 15 - 49 tahun terinfeksi
HIV. Dari keseluruhan kasus baru 25% terjadi di Negara - negara berkembang yang
belum mampu menyelenggarakan kegiatan penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan peningkatan kasus
yang sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS terjadi akibat masuknya kasus
secara langsung ke masyarakat melalui penduduk migran, sementara potensi
penularan dimasyarakat cukup tinggi (misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa
pelingdung, pelayanan kesehatan yang belum aman karena belum ditetapkannya
kewaspadaan umum dengan baik, penggunaan bersama peralatan menembus kulit :
tato, tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular melalui
tindakan pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan bahwa menurut
data PMI angka kesakitan hepatitis B di Indonesia pada pendonor sebesar 2,08%
pada tahun 1998 dan angka kesakitan hepatitis C dimasyarakat menurut perkiraan
WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit ini sering tidak dapat dikenali secara klinis
karena tidak memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat keinginan
untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi semua pihak
dari penyebaran infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “
Kewaspadaan Umum “ atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya
infeksi nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.
Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak
langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya
mempunyai resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga
kesehatan dan keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja
maksimal.

II. Tujuan
a. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien, pengunjung, dan masyarakat dari penyebaran
infeksi.
b. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai
resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip
“Standard Precaution”.

36
III. Tindakan yang beresiko menyebabkan kecelakaan kerja di IGD
a. Cuci tangan yang kurang benar.
b. Penggunaan sarung tangan dan alat pelindung diri yang kurang tepat.
c. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
d. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
e. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

IV. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Standard Precaution dalam kaitan kesehatan dan
keselamatan kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi
ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima)
kegiatan pokok yaitu :
a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
b. Pemakaian alat pelindung diri diantaranya pemakaian sarung tangan guna
mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
c. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
d. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
e. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

37
 BAB IX
PENGENDALIAN MUTU

I. PENDAHULUAN
Sesuai dengan visi dan misi rumah sakit umum pusat dr. Kariadi Semarang ,
yaitu menjadi rumah sakit pendidikan dan pusat rujukan nasional yang unggul, maka
dalam menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien menjadi hal yang
sangat penting.
Hal tersebut sesui dengan Undang-undang RI No.44 tahun 2009 tentang
rumah sakit, dijelaskan bahwa penyelenggaraan rumah sakit bertujuan memberi
perlindungan terhadap keselamatan pasien , masyarakat, lingkungan rumah sakit,
dan sumber daya manusia di rumah sakit, serta meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
Oleh karena itu RSUP DR. Kariadi berkewajiban memberikan pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan sesuai standar pelayanan rumah sakit. Untuk dapat
tercapainya tujuan tersebut perlu adanya pedoman sebagai pegangan atau dasar
penyelenggaraan pelayanan di instalasi Gawat darurat.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Instalasi Gawat
Darurat.

B. Tujuan Khusus
Tercapainya mutu pelayanan sesuai dengan standar indikator, antara lain :

1. Angka kematian kurang dari 8 jam : ≤2%

2. Angka kematian kurang dari 24 jam : ≤2%
3. “respon time” penanganan kegawat daruratan : ≤ 5 menit
4. Angka pasien pulang sebelum diputuskan pulang oleh dokter : ≤ 5%
5. Asesmen resiko jatuh : 100 %
6. Ketepatan level transfer : 75 %

III. STANDAR INDIKATOR MUTU INSTALASI GAWAT DARURAt

A. Indikator mutu

NO INDIKAROR DEFINISI TARGET RUMUS

MUTU OPERASIONAL
1 Angka kematian Kematian pasien IGD ≤2% ∑(No. 1 /∑
kurang dari 8 jam sejak pasien datang kunjungan IGD)
sampai dengan 8 jam. x 100%

2 Angka kematian Kematian pasien IGD ≤2% ∑(No. 2 /∑

kurang dari 24 jam sejak pasien datang kunjungan IGD)
sampai dengan 24 jam. x 100%

38
 NO INDIKAROR DEFINISI TARGET RUMUS
MUTU OPERASIONAL
3 “respon time” Waktu dari sejpak pasien ≤ 5 menit
penanganan masuk pintu IGD sampai
kegawat daruratan di periksa oleh dokter.
4 Angka pasien Pasien IGD yang pulang ≤5% ∑(No. 4 /∑
pulang sebelum sebelum diputuskan kunjungan IGD)
diputuskan pulang pulang oleh dokter. x 100%
oleh dokter
5 Asesmen resiko 100%
jatuh
6 Ketepatan level 75%
transfer

B. Sumber data

No Indikator Sumber Data

1 Angka kematian kurang dari 8 jam Laporan PPJP & Rekam Medis

2 Angka kematian kurang dari 24 jam Laporan PPJP & Rekam Medis

3 “respon time” penanganan kegawat Rekam Medis

daruratan

4 Angka pasien pulang sebelum Laporan PPJP & Rekam Medis

diputuskan pulang oleh dokter

5 Asesmen resiko jatuh Rekam medis

6 Ketepatan level transfer Laporan TPPRI

Dalam pelaksanaan indikator mutu menggunakan format tersendiri dan dievaluasi

serta dilaporkan setiap bulan pada tim pengendalian mutu rumah sakit.

39
 BAB X
PENUTUP

Demikian pedoman pelayanan gawat darurat ini dibuat, diharapkan dengan

disusunnya pedoman ini kegiatan pelayanan di Instalasi gawat darurat dapat berjalan
dengan baik dan lancar.
Harapan lain adalah semoga Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Kariadi dapat
memberikan pelayanan yang bermutu dan berorientasi terhadap keselamatan pasien.
Untuk itu tentu saja diperlukan dukungan dari seluruh pihak terkait demi mencapai tujuan
tersebut.
Semoga pedoman ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

40