LAPORAN PENDAHULUAN

( Hari Pertama Praktek )

1. KASUS ( Masalah Utama)

Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
2. PROSES TERJADINYA MASALAH
a. Pengertian
Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dari suatu obyek tanpa
adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh
pancaindra. Halusinasi merupakan salah satu gejala gangguan jiwa yang
pasien mengalami perubahan sensori persepsi, serta merasakan sensasi
palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan perabaan, atau penciuman.
Pasien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada.
Pasien gangguan jiwa mengalami perubahan dalam hal orientasi
realitas. Salah satu manifestasi yang muncul adalah halusinasi yang membuat
pasien tidak dapat menjalankan pemenuhan dalam kehidupan sehari-hari.

b. Rentang respon
Halusinasi merupakan gangguan dari persepsi sensori, waham
merupakan gangguan pada isi pikiran. Keduanya merupakan gangguan dari
respons neorobiologi. Oleh karenanya secara keseluruhan, rentang respons
halusinasi mengikuti kaidah rentang respons neorobiologi.
Rentang respons neorobiologi yang paling adaptif adalah adanya
pikiran logis dan terciptanya hubungan sosial yang harmonis. Rentang
respons yang paling maladaptif adalah adanya waham, halusinasi, termasuk
isolasi sosial menarik diri. Berikut adalah gambaran rentang respons
neorobiologi.
Adaptif Maladaptif

 Pikiran logis  Kadang proses pikir  Gangguan proses

 Persepsi akurat tidak terganggu. berpikir/waham
 Emosi konsisten  Ilusi  Halusinasi.
dengan pengalaman  Emosi tidak stabil  Kesukaran proses
emosi.
 Perilaku cocok  Perilaku tidak biasa
 Perilaku tidak
 Hubungan sosial  Menarik diri. terorganisasi.
harmonis.  Isolasi sosial.

c. Faktor predisposisi
1. Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal
yang dapat meningkatkan stres dan ansietas yang dapat berakhir dengan
gangguan persepsi. Pasien mungkin menekan perasaannya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2. Faktor sosial budaya
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang merasa
disingkirkan atau kesepian, selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga
timbul akibat berat seperti delusi dan halusinasi.
3. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis, serta peran ganda atau
peran yang bertentangan dapat menimbulkan ansietas berat terakhir
dengan pengingkaran terhadap kenyataan, sehingga terjadi halusinasi.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 1

 4. Faktor biologis
Struktur otak yang abnormal ditemukan pada pasien gangguan
orientasi realitas, serta dapat ditemukan atropik otak, pembesaran
ventikal, perubahan besar, serta bentuk sel kortikal dan limbik.
5. Faktor genetik
Gangguan orientasi realitas termasuk halusinasi umumnya ditemukan
pada pasien skizofrenia. Skizofrenia ditemukan cukup tinggi pada
keluarga yang salah satu anggota keluarganya mengalami skizofrenia,
serta akan lebih tinggi jika kedua orang tua skizofrenia.

d. Faktor presifitasi
1. Stresor sosial budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas
keluarga, perpisahan dengan orang yang penting, atau diasingkan dari
kelompok dapat menimbulkan halusinasi.
2. Faktor biokimia
Berbagai penelitian tentang dopamin, norepinetrin, indolamin, serta
zat halusigenik diduga berkaitan dengan gangguan orientasi realitas
termasuk halusinasi.
3. Faktor psikologis
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan
berkembangnya gangguan orientasi realitas. Pasien mengembangkan
koping untuk menghindari kenyataan yang tidak menyenangkan.
4. Perilaku
Perilaku yang perlu dikaji pada pasien dengan gangguan orientasi
realitas berkaitan dengan perubahan proses pikir, afektif persepsi,
motorik, dan sosial.

5. Tanda dan gejala

Perawat dapat mengidentifikasi dan mengobservasi tanda dan gejala
perilaku kekerasan : (Mukripah Damaiyanti, 2012: hal 97)
1) Muka merah dan tegang
2) Mata melotot atau pandangan tajam
3) Rahang mengatup
4) Wajah memerah dan tegang
5) Postur tubuh kaku
6) Pandangan tajam
7) Jalan mondar-mandir
Klien dengan perilaku kekerasan sering menunjukan adanya (Kartika
Sari, 2015: 138) :
1) Klien mengeluh perasaan terancam, marah dan dendam.
2) Klien mengungkapkan perasaan tidak berguna.
3) Klien mengungkapkan perasaan jengkel.
4) Klien mengungkapkan adanya keluhan fisik seperti dada berdebar-
debar, rasa tercekik dan bingung.
5) Klien mengatakan mendengar suara-suara yang menyuruh melukai
diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
6) Klien mengatakan semua orang ingin menyerang.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 2

3. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

DS :
a. Mengungkapkan mendengar atau melihat obyek yang mengancam.
b. Mengungkapkan perasaan takut, cemas dan khawatir.

DO :
a. Wajah tegang merah
b. Mondar-mandir
c. Mata melotot, rahang mengatup
d. Tangan mengepal
e. Keluar banyak keringat
f. Mata merah
g. Tatapan mata tajam
h. Muka merah

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko perilaku kekerasan
b. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan
c. Harga diri rendah

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 3

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
SP.PASIEN
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TGL KRITERIA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
EVALUASI
RESIKO PERILAKU 1. Klien dapat membina 1.1 klien mau 1.1.1 beri salam/panggil
KEKERASAN hubungan saling membalas salam nama klien
percaya 1.2 klien mau 1.1.2 sebutkan nama
menjabat tangan perawat sambil jabat
1.3 klien mau tangan
menyebutkan nama 1.1.3 jelaskan maksud
1.4 klien mau hubungan interaksi
tersenyum 1.1.4 jelaskan tentang
1.5 klien mau kontak kontrak yang akan
mata dibuat
1.6 klien mengetahui 1.1.5 beri rasa aman dan
nama pegawai sikap empati
1.7 menyediakan 1.1.6 lakukan kontak
waktu untuk singkat tapi sering
kontrak
2. klien dapat Setelah melakukan … x 2.1.1 identifikasi
menyebutkan interaksi dengan pasien, penyebab, tanda &
penyebab perilaku pasien mampu : gejala PK yang
kekerasan 2.1 menyebutkan dilakukan, akibat
penyebab perilaku dari PK
kekerasan 2.1.2 jelaskan cara
2.2 menyebutkan cara mengontrol PK :
mengontrol PK : fisik, obat, verbal,
fisik, obat, verbal, spiritual
spiritual 2.1.3 latihan cara
2.3 mempraktekan mengontrol PK
latihan cara secara fisik : Tarik
mengontrol PK nafas dalam, ukul

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 4

 secara fisik : Tarik kasur dan bantal
nafas dalam, pukul 2.1.4 masukkan ada jadual
kasur dan bantal untuk kegiatan
2.4 menyusun jadual harian
kegiatan harian
3 klien mampu berlatih Setelah melakukan … x 3.1.1 evaluasi kegiatan
kegiatan pertama dan interaksi dengan pasien, latihan fisik, beri
kedua yang akan pasien mampu : pujian
dilatihnya 3.1 mengevaluasi 3.1.2 latih cara
latihan fisik 1 mengontrol PK
3.2 menyebutkan cara dengan obat
mengontrol PK (jelaskan 6 benar :
dengan obat jenis, guna, dosis,
3.3 mempraktekkan cara frekuensi, cara,
meminum obat kontinuitas minum
3.4 memasukkan obat)
kedalam jadual 3.1.3 masukkan pada
harian latihan fisik 1 jadual kegiatan
dan minum obat untuk latihan fisik
dan minum obat
4 klien mampu berlatih Setelah melakukan … x 1.1.1 evaluasi kegiatan
dan mengontrol resiko interaksi dengan pasien, fisik dan obat. Beri
PK dengan kegiatan pasien mampu : pujian
pertama, kedua, dan 4.1 mengevaluasi 1.1.2 latih cara
ketiga yang akan latihan fisik & obat mengontrol PK
dilatih 4.2 mempraktekkan secara verba (3
cara mengontrol cara, yaitu
PK dengan verbal mengungkapkan,
(mengungkapkan, meminta, dan
meminta, dan menolak dengan
menolak dengan benar)
benar) 1.1.3 memasukkan pada
4.3 memasukkan jadual kegiatan

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 5

 kegiatan pada untuk latihan fisik,
jadual harian obat, dan verbal
5 klien mampu berlatih Setelah melakukan … x 5.1.1 evaluasi kegiatan
dan mengontrol resiko interaksi dengan pasien, latihan fisik, obat
PK dengan kegiatan pasien mampu : dan verbal. Beri
fisik, obat, verbal, dan 5.1 mengevaluasi pujian
spiritual. latihan fisik, obat, 5.1.2 latihan cara
dan verbal mengontrol
5.2 mempraktekkan spiritual (2
cara mengontrol kegiatan)
PK dengan 5.1.3 masukkan ada
spiritual jadual kegiatan
5.3 memasukkan untuk latihan
kegiatan pada fisik, obat, verbal,
jadual harian dan spiritual
SP. KELUARGA
DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI
RESIKO PERILAKU 1. Keluarga dapat Setelah dilakukan … x 1.1.1 diskusikan masalah
KEKERASAN mendiskusikan pertemuan diharapkan yang dirasakan dalam
masalah yang keluarga : merawat pasien
dirasakan dalam 1.1 mendiskusikan 1.1.2 jelaskan pengertian,
merawat pasien masalah yang tanda&gejala, dan
dirasakan dalam proses terjadinya PK
merawat pasien (gunakan booklet)
1.2 menjelaskan 1.1.3 jelaskan cara merawat
pengertian, tanda PK
gejala, dan proses 1.1.4 latih satu cara merawat
terjadinya PK PK dengan melakukan
1.3 menjelaskan cara kegiatan fisik : menarik
merawat PK nafas dalam, pukul
1.4 mempraktekkan kasur dan bantal
satu cara merawat
Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 6
 PK dengan
melakukan
kegiatan fisik :
Tarik nafas dalam,
pukul kasur dan
bantal
2. keluarga dapat Setelah melakukan … x 2.1.1 evaluasi kegiatan
melatih dan pertemuan keluarga keluarga dalam
mengontrol PK mampu : merawat/melatih
pasien dengan 2.1 mengevaluasi kegiatan fisik pasien.
kegiatan fisik dan kegiatan dalam Beri pujian.
obat melatih pasien 2.1.2 Jelaskan 6 benar
dalam kegiatan pemberian obat
fisik 2.1.3 Latih cara
2.2 menjelaskan 6 memberikan/membimbi
benar pemberian ng minum obat
obat 2.1.4 Anjurkan untuk
2.3 mempraktekan cara membantu klien sesuai
memberi obat jadual, dan beri pujian
2.4 membantu pasien
sesuai jadual
3. Keluarga dapat Setelah melakukan …x 3.1.1 evaluasi kegiatan
melatih cara bicara pertemuan keluarga keluarga dalam
yang baik dan mampu : merawat/membantu
kegiatan spiritual 3.1 mengevaluasi pasien dalam kegiatan
kegiatan dalam fisik, obat, , latihan
merawat pasien bicara yang baik, dan
dalam kegiatan kegiatan spiritiual.
fisik dan obat 3.1.2 Latih cara membimbing
3.2 mempraktekkan : cara bicara yang baik
cara bicara yang 3.1.3 Latih cara membimbing
baik kegiatan spiritual
3.3 mempraktekkan 3.1.4 Anjurkan untuk

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 7

 kegiatan spiritual membantu pasien sesuai
3.4 membantu pasien jadual dan memberi
sesuai jadual pujian

4. Keluarga dapat Setelah melakukan ….x 4.1.1 evaluasi kegiatan

merawat pasien, pertemuan keluarga keluarga dalam
mengenali tanda mampu : merawat/melatih pasien
kekambuhan, 4.1 mengevaluasi fisik, memberikan obat,
merujuk kembali kegiatan dalam latihan bicara yang baik
ketika terjadi merawat pasien dan kegiatan spiritual
kekambuhan, dan melakukan 4.1.2 menjelaskan follow up
membantu kegiatan kegiatan fisik, ke RSJ/PKM, tanda
pasien. obat, latihan kambuh dan rujukan
bicara yang baik 4.1.3 anjurkan membantu
dan kegiatan pasien sesuai jadual dan
spiritual memberikan pujian
4.2 menjelaskan tanda
kekambuhan
4.3 membantu pasien
sesuai jadual

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 8

6. REFERENSI
Eko Prabowo. (2014). Konsep & Aplikasi ASUHAN KEPERAWATAN JIWA. Yogyakarta:
Nuha Medika
Mukhripah Damaiyanti. (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung : PT Refika
Aditama
Nuraenah. (2012). Hubungan Dukungan Keluarga dan Beban Keluarga dalam Merawat
Anggota dengan Riwayat Perilaku Kekerasan di RS. Jiwa Islam Klender Jakarta
Timur, 29-37.

Panduan Praktek Belajar Klinik Keperawatan Jiwa 9