CC 1 Risman
CC 1 Risman
D
Umur : 58tahun
JK : Laki-Laki No. DM : 44 52 37
ANAMNESA Suku : Biak
Tanggal : 05-02-2018
Agama : KP
Pekerjaan : PNS
Status : Menikah
Sumber:
1.Keluarga (ayah/ibu/suami/Istri/saudara/Anak)
3. Orang lain
Daftar Masalah
No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Tanggal
Pasif
1. Hemiparesis Sinistra 05 Februari
flasit1 2018
2. Pandangan Kabur1 05 Februari
2018
3. Hipertensi Emergency
4. CKD 05Februari
2018
5. PJK 05Februari
2018
6. ISK 05Februari
2018
2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
- Keadaan Umum : Tampak sakit berat
- Kesadaran : Somnolen, GCS:15 E4V5M6
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
- Nadi : 99x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu badan : 36,90C
- SpO2 : 99%
Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill teraba ICS V
Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS IV, parasternal line dextra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra,
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)
3. Abdomen
Inspeksi : Cembung, jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba/ Lien scuffner (-)
Perkusi : Tympani
- Refleks Fisiologis :
Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achiles + +
- Refleks Patologis :
Refleks Patologi Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski - +
Chaddock - +
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -
- Motorik:
555 111
555 111
- Nervus Cranialis : tidak dievaluasi karena kondisi pasien yang tidak koperatif.
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin
Jenis Hasil
Nilai Rujukan
Pemeriksaan (04-02-2018)
Kesadaran :
- Composmentis 0
x 2,5
- Somnolen dan Stupor 1
- Tidak ada 0 x2
- Ada 1
- Tidak ada 0 x2
- Ada 1
Atheroma :
- Tidak ada 0 x3
- Ada 1
Jumlah
Skor SSS > 1:
Cara Penghitungan :
Perdarahan Supratentorial
Skor SSS < -1: (0 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x
Infark Serebri nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik)
Skor SSS -1 s/d 1 : - (3 x atheroma) - 12
Meragukan
SSS = (2,5x0)+(2x0)+(2x1)+(0,1x100)-(3x1)-12
= -3
Resume
Pasien laki-laki, Usia 58 tahun masuk dari UGD dengan Hemiparese Sinistra dengan kekuatan
motoric 1 ± 10 hari yang lalu. Vomitus (-), lemah anggota badan sebelah kiri, pusing (+),
pandangan kabur(+) BAB/BAK (-/+). Vital Sign : Tekanan Darah 180/100, Frekuensi Nadi
99x/mnt, Respirasi 20x/mnt, Suhu badan 36,9oC. Status generalis dalam batas normal, Status
Neurologis: Rangsangan Meningeal: tidak didapatkan tanda rangsang meningeal, Refleks
Fisiologis (+/+), Refleks Patologis babinsky (-/+), chaddok (-/+).
Diagnosa Kerja :
- Diagnosa Klinis : Nyeri kepala, Pandangan kabur, Hemiparesis sinistra Flasit.
- Diagnosa Topis : Sistim Karotis dextra.
- Diagnosa Etiologi : aterotrombolitik
- Diagnosa Banding : Stroke infrak Kardioemboli
- Pemeriksaan selanjutnya :
- CT-SCAN Kepala tanpa Kontras
Pengobatan :
a. Non Farmakologis
- Head up 30-45o
- Fisioterapi
- Mika/miki/ 2 jam
b. Farmakologis
IVFD NaCl 0,9 % 500cc + kalmeko 1amp
Manitol 200cc-150cc-150cc Tunda
Ceftriaxone 1x1 gr iv
Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
Inj. Furosemid 1 amp (kp)
Atrovastatin 1x40 mg
Amlodipin 1x10 mg/po
Valsartan 2x160 mg/po
Bisoprolol 1x1,25 mg/po
Ambroxol 3x1/po
Prognosa :
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Risman Tangdi Arrang, S.Ked dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS,FIIN