FORM : KW-2 (Khusus Biaya)

Intensified Malaria Control Program in Kalimantan and Sulawesi Island (Round Eight)

IMC-KS-IND Round 8 GF Malaria

Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang
JL. D. I. Panjaitan No. 40 - Ketapang Telp/Fax. (0534) 3036477

KWITANSI
Telah diterima dari Global Fund uang sejumlah : Rp. 100,000
Guna Keperluan
Pelatihan Kader Desa Untuk Pendistribusian Kelambu di Kecamatan
Delta Pawan - Puskesmas Kedondong Tanggal 27 November 2010

Perincian : Satuan Biaya (Unit Cost) Jumlah diterima

Transport Lokal
Dari dan ke Kecamatan Delta
Pawan
= Rp. 100,000

Tempat, Tanggal-bulan-tahun
Penerima

(..................................................)
Du
 IMC-KS-IND Round 8 GF Malaria
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
JL. D. I. Panjaitan No. 40 - Ketapang Telp / Fax. ( 0534 ) 3036477

KWITANSI

Telah diterima uang sejumlah : Rp. 100.000,-

Rp. 100.000,-

Terbilang : "Seratus Ribu Rupiah"

Guna keperluan Transport dari dan ke Kecamatan Delta Pawan

(Pelatihan Kader Desa Untuk Pendistribusian Kelambu)

Lokasi :
Perkiraan Jarak Tempuh : ………… KM
Estimasi Waktu Tempuh : ………… Jam
Alat Transportasi yang dipakai : Umum

Mengetahui, Tempat, tanggal-bulan-tahun

Penerima
Project Manager
Kepala Puskesmas Kedondong

(Rustami, SKM) (.........................................) (.....................................................)

 Indonesia Malaria Comprehensive Care Round 8
PELATIHAN KADER DESA UNTUK PENDISTRIBUSIAN KELAMBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
KECAMATAN DELTA PAWAN, PUSKESMAS KEDONDONG

No Tanggal Keterangan
1 05 Nov 2010 Foto Copy 376 lbr @ Rp. 200
2 05 Nov 2010 Kertas F4 sebanyak 1 Rim
3 05 Nov 2010 Amplop
4 06 Nov 2010 tinta

Total Administrasi
Note : Bukti terlampir

Dibuat Oleh Diperiksa oleh

xxxx xxxx
xxxx Kepala Puskesmas Kedondong
und 8
USIAN KELAMBU
APANG
KEDONDONG

Nilai

Disetujui oleh

Rustami, SKM
Project Manager
 Indonesia Malaria Comprehensive Care Round 8
PELATIHAN KADER DESA UNTUK PENDISTRIBUSIAN KELAMBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KETAPANG
KECAMATAN DELTA PAWAN, PUSKESMAS KEDONDONG

Transport yang Total uang

No. Persons Jabatan Day
digunakan transport
I Desa.............
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
II Desa.............
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
III Desa.............
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
IV Desa.............
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
V Desa............
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
VI Desa............
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
VII Desa.........
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
VIII Desa.........
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
IX Desa.........
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000
X Desa.......
1 1 Umum 100,000
2 1 Umum 100,000

TOTAL

Dibuat oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

xxxxx xxx Rustami, SKM
Kepala Puskesmas Kedondong Project Manager
ELAMBU

ONG

Jumlah Uang yang

diterima

100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
100,000
100,000
-
2,000,000

Disetujui oleh
 Rustami, SKM
Project Manager
 TANDA TERIMA SEMINAR KIT
(Buku Panduan Bagi Kader)
PELATIHAN KADER DESA UNTUK PENDISTRIBUSIAN KELAMBU

No. Nama Instansi / Desa Tanda Tangan

1 1
2
3 3
4
5 5
6
7 7
8
9 9
10
11 11
12
13 13
14
15 15
16
17 17
18
19 19
20
21 21
22
23 23
24

Tempat, tanggal-bulan,tahun
Mengetahui,
PM. GF. ATM. Komponen Malaria Kepala Puskesmas xxxx

Rustami, SKM xxxx

NIP. 19630512.198511.1.003 NIP.
KELAMBU

Tanda Tangan

10

12

14

16

18

20

22

24

l-bulan,tahun

mas xxxx
 DAFTAR ABSENSI PESERTA
PELATIHAN KADER DESA UNTUK PENDISTRIBUSIAN KELAMBU
Di Kecamatan Delta Pawan - Puskesmas Kedondong Tanggal 27 November 2010

No. Nama Instansi / Desa Tanda Tangan

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7

8
8

9
9

10
10

11
11

12
12

13
13

14
14

15
15

16
16

17
17

18
18

19
19

20
20

21
21

22
22

23
23

24
24

Tempat, tanggal-bulan,tahun
Mengetahui,
PM. GF. ATM. Komponen Malaria Kepala Puskesmas xxxx

Rustami, SKM xxxx

NIP. 19630512.198511.1.003 NIP.
 DAFTAR ABSENSI PANITIA/NARASUMBER
SOSIALISASI & PENCANANGAN KAMPANYE PENDISTRIBUSIAN KELAMBU
Di Kecamatan Delta Pawan - Puskesmas Kedondong Tanggal 27 November 2010

No. Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

Mengetahui,
PM. GF. ATM. Komponen Malaria Kepala Puskesmas xxxxx

Rustami, SKM xxx

NIP. 19630512.198511.1.003 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
JL. D. I. Panjaitan No.40 Ketapang

INTENSIFIED MALARIA CONTROL PROGRAM IN KALIMANTAN AND SULAWESI ISLAND

IMC-KS-IND R8 MALARIA PROJECT GLOBAL FUND

SURAT PERINTAH PERJALANAN

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah
Selaku Sub-Sub Resipient GF Malaria Round 8

2 Nama pegawai yang diperintahkan ......

a. Pangkat & golongan a. .......

3 b. Jabatan b. .......
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
4 Maksud perjalanan Pelatihan Kader Desa Untuk Pendistribusian kelambu
Kelambu Berinsektisida
5 Alat angkutan yang dipergunakan Umum
a. Tempat berangkat a. .........
6
b. Tempat tujuan b. ...........
a. Lamanya perjalanan a. 1 Hari
7 b. Tanggal berangkat b. 27 November 2010
c. Tanggal harus kembali c. 27 November 2010
Pembebanan Anggaran :
8 a. Instansi a. IMC-KS-IND R-8 Global Fund Malaria
b. Mata Anggaran b.
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Ketapang
Pada tanggal : .......

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ketapang

Selaku Sub-Sub Resipient GF Malaria Round 8

dr. H. M. Chonidi Azis, MPH

NIP. 19510313.1978021.1.001
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
pada tanggal :
ke :

PEJABAT PEMBERI PERINTAH

XXXXX
NIP.
I Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : ke :
pada tanggal :

II Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepala : pada tanggal :
Kepala :

Tiba kembali di : Telah diperiksa dgn keterangan bahwa perjalanan

tsb diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
se-mata2 utk kepentingan jabatan dlm waktu yg
sesingkat-singkatnya.
A.n. Pejabat yang memberi perintah
PEJABAT PEMBERI PERINTAH Sub-Sub Recipient GF ATM Komponen Malaria R 8
PM GF ATM Komponen Malaria R 8

XXXX Rustami, SKM

NIP. NIP. 19630512.198511.1.003
KELENGKAPAN PERTANGGUNGJAWABAN
1 Surat Pemberitahuan/undangan kepada desa
2 Surat penunjukkan sbg panitia
3 Absen di tandatangani oleh ketua pelaksana/penanggungjawab
4 KW-2 (khusus Biaya) di bikin rangkap 2
5 KW-3 (untuk Transport) di bikin rangkap 2
6 Surat Tugas & SPPD rangkap 4
7 TOR
8 Laporan hasil / pertanggungjwaban (untuk format LPJ sesuai yg diminta provinsi)
9 Kwitansi (administrasi), bukti belanja dll
10 Dokumentasi/foto jika bisa/ada
11 Absensi Peserta Sosialisasi
12 Surat Tugas Peserta
13 Rekap Sosialisasi
14 Rekap Administrasi Sosialisasi
15 Kwitansi Paket Meeting (Snack + Makan Siang)
16 Absensi Panitia
17 Tanda Terima Seminar Kit

Untuk pertanggung jawaban setelah selese kegiatan mohon secepatnya

batas waktu penyampaian pertanggung jawaban adalah 1 minggu setelah pelaksanaan

NB : Pengeluaran/ Kwitansi di atas Rp 250.000 s/d Rp 1.000.000 menggunakan materai 3000

Pengeluaran di atas Rp 1.000.000 menggunakan materai 6.000

"MOHON DISESUAIKAN, TERIMAKASIH……..."

……..."