FORM A.

Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Aprizal Verdyansyah

Nomor KTP : 3519121404950001
Alamat Sesuai KTP : Dsn Kedungjambu RT.02 RW.01 Kedungsoko Tulungagung
Alamat Domisili :Jalan Pandan, Pondok Betung, Pondok Aren, Tangerang Selatan
NPT : 12.17.0031

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pembuat Pernyataan”

Dengan ini secara sadar dan tanpa paksaan menerangkan dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:
a. Bahwa saya telah mengajukan permohonan tarif nol rupiah untuk informasi
 Data tinggi gelombang signifikan di Laut Jawa
b. Bahwa informasi sebagaimana dimaksud benar saya butuhkan untuk kepentingan penulisan
Tugas Akhir
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas Pembuat Pernyataan dengan ini menyatakan bahwa:
a. Menggunakan informasi yang dimohon dikenakan tarif nol rupiah hanya untuk kepentingan
penulisan Tugas Akhir di Sekolah Tinggi Meteorologi Klimatologi dan Geofisika dengan judul
Kajian Gelombang Tinggi di Karimunjawa (Studi Kasus Penutupan Jalur Penyeberangan
Karimunjawa Jepara Tanggal 30 Desember 2018 - 02 Januari 2019) dan tidak akan pernah
menggunakan informasi tersebut untuk kepentingan lain.
b. Saya akan menyerahkan hasil Tugas Akhir di Sekolah Tinggi Meteorologi Klimatologi dan
Geofisika dengan judul Kajian Gelombang Tinggi di Karimunjawa (Studi Kasus Penutupan
Jalur Penyeberangan Karimunjawa Jepara Tanggal 30 Desember 2018-02 Januari 2019) paling
lambat pada akhir semester, tanggal 1 April 2020 kepada Badan Meteorologi,Klimatologi,dan
Geofisika.
Dalam hal saya tidak menyerahkan hasil-hasil Tugas Akhir saya di Badan
Meteorologi,Klimatologi,dan Geofisika.dengan judul Kajian Gelombang Tinggi di Karimunjawa
(Studi Kasus Penutupan Jalur Penyeberangan Karimunjawa Jepara Tanggal 30 Desember 2018-02
Januari 2019) pada tanggal 1 April 2020 kepada Badan Meteorologi,Klimatologi,dan Geofisika,
maka saya harus membayar tarif PNBP yang seharusnya dikenakan sesuai tarif yang berlaku.
Surat Pernyataan ini dibuat dan diberikan dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan ini berlaku sejak ditandatangani;
2. Surat Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dicabut dan/atau tidak akan berakhir karena
sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Badan
Meteorologi,Klimatologi,dan Geofisika.

Tangerang Selatan, 29 Oktober 2019

Pembuat Pernyataan

Aprizal Verdyansyah