Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK
PADA TANGGAL 15 NOVEMBER 2019
DI RUANG OLEG RSUD MANGUSADA

Nama Mahasiswa : I Gede Agus Artana

NIM : C2118031
Ruang : Oleg
Tanggal Pengkajian : 15 November 2019 Pukul 10.00 WITA.
Tanggal Praktik :
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Tn. N
No. Rekam Medis : 032678
Tempat/ tanggal lahir : Badung, 10 Januari 1946
Umur : 72 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Br. Tengah Sobangan
Tgl. Masuk ke RS : 15 November 2019
Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Tengah Sobangan
2. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
3. GENOGRAM

Keterangan

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: meninggal
: menikah
: keturunan
: tinggal bersama

4. RIWAYAT KESEHATAN
Tn. N mengatakan nafas sesak, kedua kaki bengkak, tidak kuat untuk melakukan
aktivitas mandiri, keluhan dirasakan sejak 1 bulan yang lalu hilang timbul, nafas
semakin sesak ketika melakukan aktivitas. Tn. N mengatakan rutin berobat dan
beberapa kali di rawat di rumah sakit karena sakitnya. Tn. N tidak memiliki riwayat
alegi obat, makanan dan lain-lain.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tn. N mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan. Klien mengatakan saudara
perempuan dan ibu klien memiliki riwayat Hipertensi. Tidak ada anggota keluarga yang
menderita Diabetes dan Asma.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tn. N tinggal bersama anak, menantu dan cucu-cucunya . Tn. N mengatakan istrinya
sudah meninggal karena sakit pada lambung 4 tahun yang lalu.

7. RIWAYAT REKREASI
Tn. N mengatakan senang berkebun dan mengurus taman di rumah, klien juga senang
memelihara burung.
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
Tn. N mengatakan jika mengalami masalah akan mendiskusikan dengan anak dan
menantunya. Klien mengatakan mempunyai kartu jaminan kesehatan untuk mendukung
kesehatannya. Tn. N mengatakan rutin ke puskesmas untuk memeriksakan
kesehatannya. Hubungan klien dengan anak, menantu dan cucu sangat baik.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Tn. N mengatakan tidak memiliki hari khusus.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Tn. N mengatakan sering di rawat di Rumah Sakit karena sakit Hipertensi dan
gangguan ginjal yang diderita, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi. Klien
tidak ingat tentang imunisasinya.

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum: klien dalam kondisi lemas
b. Kesadaran: compos mentis
c. TTV: TD: 160/90 mmHg, S: 36,3 C, N: 88X/menit, RR: 28X/menit
d. IMT: BB: 65 Kg, Tinggi Lutut: -
.
e. Integumen
S : klien mengatakan mandi 2 x sehari, sering gatal dan kering pada kulit
O:
I : kulit tampak bersisik, tidak kemerahan
P : kulit klien terasa kering, turgor kulit jelek

f. Kepala
S : klien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang sampai ke leher
O:
I : bentuk simetris, bekas luka tidak ada, rambut bersih, warna rambut hitam putih
beruban, sebaran merata namun sudah menipis
P : nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada

g. Mata
S : pasien mengatakan sudah agak kabur untuk melihat
O:
I : bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, pupil isokor
P : nyeri tekan tidak ada

h. Telinga
S : pasien mengatakan pendengaran sudah agak berkurang
O:
I : bentuk simetris antara kanan dan kiri, serumen dalam batas normal
P : nyeri tekan tidak ada

i. Hidung dan Sinus

S : Tn. N mengatakan penciuman terhadap bau masih baik
 O:
I : bentuk simetris, tampak pernafasan cuping hidung, tidak ada perdarahan
P : nyeri tekan tidak ada

j. Mulut dan tenggorokan

S : klien mengatakan kesulitan mengunyah makanan yang agak keras, klien biasa
makan bubur atau makanan lunak lainnya
O:
I : mukosa bibir lembab, lidah tampak bersih, gigi bersih dan tidak lengkap,
perdarahan gusi tidak ada
P : nyeri menelan tidak ada

k. Leher
S : klien mengatakan nyeri pada leher, sering terasa kaku
O:
I : tidak terdapat pembesaran kelenjar, leher teraba kaku
P : nyeri tekan tidak ada.

l. Payudara
S: -
O:
I : tidak terobservasi
P : tidak terobservasi.

m. Pernapasan
S : Tn. N mengatakan sesak, tiap melakukan aktivitas, pasien mengatakan sesak
berkurang bila pasien diposisikan setengah duduk
O:
I : tampak retraksi otot bantuan saat bernafas, nafas cepet dalam, frekuensi nafas
28x/menit, klien tampak sesak.
P : nyeri tekan tidak ada.
P : pekak.
A: suara nafas rocchi

n. Kardiovaskuler
S : klien mengatakan tidak memiliki sakit jantung
O:
I : bentuk thorak simetris, luka tidak ada
P : nyeri tekan tidak ada, pulsasi nadi 92x/mnt.
P : di dapatkan sonor pada dada, batas jantung normal
A: irama jantung teratur
o. Gastrointestinal
S : pasien mengatakan mual, tidak nafsu makan, makan sedikit sedikit ± ¼ porsi,
BAB tiap 3hr sekali, warna kuning kecoklatan, tidak ada darah, konsistensi
lembek
O :
 I : bentuk simetris, tidak ada luka, perut buncit
A: bising usus normal.
P :tympani.
P: terdapat nyeri tekan, terdapat acites, hepar tidak ada pembengkakan.

p. Perkemihan
S : klien mengatakan jarang kencing, saat kencing sakit, BAK 2 X sehari (400cc/hari)
urine pekat seperti air teh
O:
I : tidak diobservasi
P : tidak diobservasi

q. Muskuloskeletal
S : klien mengatakan cepat lelah, untuk duduk saja klien dibantu keluarga dan
perawat
O:
I : Bentuk simetris kanan kiri, pasien tampak susah untuk berpindah
P : edema dan nyeri tekan pada kedua kaki

r. Sistem saraf pusat

S : klien mengatakan kesemutan pada kedua kaki, klien mengatakan masih bisa
mengingat waktu, orang dan tempat dengan baik, klien juga mengatakan masih
ingat dengan masa lalu.
O:
I : GCS: E4V5M5, kondisi emosi stabil, klien dapat berbahasa dengan jelas
dengan menggunakan bahasa bali, klien mengatakan sudah tidak kuat untuk
berjalan, klien mampu membedakan tajam tumpul, panas dan dingin.

s. Reproduksi
S : klien mengatakan memiliki 3 orang anak yang sudah menikah, klien sudah tidak
mempunyai istri karena meninggal
O:
I : Genitalia bersih, terpasang kateter, bentuk dan anatomi alat kelamin utuh, tidak
ada lesi.
P : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Tn. N mengatakan sering merasa bosan sering dirawat di rumah sakit. Saat di rumah
biasanya dapat melakukan aktivitas dengan anak dan cucu hubungan dengan tetangga
cukup baik, terkadang juga ikut dalam kegiatan ngayah di pura dan banjar.
b. Identifikasi masalah emosional
 Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? …iya.....
 Apakah klien sering merasa gelisah? ………iya………
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? …tidak……………
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? ……iya…………
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? …
iya……………
 Ada atau banyak pikiran? ……iya…………
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? ……tidak…………
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? …tidak……………
 Cenderung mengurung diri? …tidak……………
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Dari hasil analisa pertanyaan tahap 1 dan 2 Tn. N mengalami depresi dimana maslah
emosional positif.

c. Spiritual
Klien mengatakan beragama Hindu, klien mengatakan sembahyang setiap hari , saat
di rawat kini pasien hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya.

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi 1 0
Berpakaian 1 0
Toilet 1 0
Berpindah 1 0
Kontinensia (mengontrol) 1 0
Makan 1 0
Skor = 0

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.
 Skor: >4 = mandiri
3-4 = dibantu
<3 = tergantung
Kesimpulan :
Tn. N dalam melakukan aktivitas tergantung penuh

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Keterangan :
N0 Kriteria Dengan Mandiri Ket
Bantuan
1 Makan Frek: 3x sehari
Jml:1/4 porsi
5 10 Jenis:nasi, lauk
pauk, sayur, buah
2 Minum Frek: 2-3x sehari
5 10 Jml:200cc
Jenis:air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat Bantuan penuh
5-10 15
tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frek :2x sehari
0 5
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci
5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :-
8 Naik turun tangga 5 10 -
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frek: 2hr sekali
5 10
Kons:lembek
11 Kontrol bladder (BAK) Frek:2-3x/hari
(400cc)
5 10
Warna:kuning
keruh
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan:
Tn.N melakukan aktivitas ketergantungan total

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ). Instruksi :
 Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini 
4 Dimana alamat anda 
5 Berapa umur anda 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya 
9 Siapa nama ibu anda 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap 
angka baru, semua secara menurun
Jumlah 6 4
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan:
Tn. N mengalami kerusakan intelektual ringan

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 2 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun (2018)
 Musim(-)
 Tanggal (–)
 Hari (Selasa)
 Bulan (-)
2 ORIENTASI 5 3 Dimana kita sekarang?
 Negara (Indonesia)
 Provinsi.(Bali)..................
 Kota.(Badung).......................
 Panti werda ................
 Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
 Objek ………………
 Objek ………………
  Objek ………………
4 PERHATIAN 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93 …benar……..
 86 … benar ……..
 79 … benar ……..
 72… benar ……..
 65 … benar ……..
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi,bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi maka nilai
1 poin

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

 kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total 19

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan:
Tn. N mengalami kerusakan aspek fungsi mental ringan

c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup 0
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari 0
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa 0
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan 0
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK* 0
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal 0
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak 0
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan 0
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah 0
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan 0
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya 0
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup 0
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan 0
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 0
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu 0
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh 0
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk 0
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi 0
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain 0
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya 0
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan 0
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan 0
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari 0
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil 0
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana 0
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL 0
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin0
Interpretasi hasil:
0-4 : depresi tidak terjadi
5-14 : suspek depresi
15-22 : depresi ringan
> 22 : depresi berat
Kesimpulan:
Tn. N tidak mengalami depresi

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

HB: 8,7 g/dL (Nilai normal 13,2-17,3g/dL)
Alb: 2,2 g/dL (Nilai normal 3,4-4,8 g/dL)
Na : 152 mmol/L ( Nilai normal 135-145mmol/L)
Ureum: 128 mg/dL (Nilai normal 15-45 mg/dL)
Creatinin: 7,9 mg/dL (Nilai normal 0,70-1,20 mg/dL)

16. Terapi Medis

No Nama Obat FrekuensixDosis Fungsi Cara
1 Asam folat 2 tab @ 12 jam Peroral
2 CaCO3 1 tab @8jam Peroral

3 Furosemid 2x 20mg Diuretik IV

4 Albumin 20% 1fls/hari IV

17. Terapi Lainnya

Tidak ada

ANALISA DATA
Nama : Tn. N Ruang : OLEG
Usia : 72 tahun Tanggal : 13-11-2018

Penyebab
No Tanggal /Jam Data Fokus Masalah
(pathway)
1 15/11/2019 DS: Pasien mengatakan Ketidakefektifan Nefron rusak
11.00 WITA sesak pola nafas

DO: Tidak mampu

 pasien tampak sesak mengekresi asam
 tampak pernafasan
cuping hidung
 Inspeksi dada ada Asidosis
retraksi otot bantu
 pernafasan
 nafas cepat dalam Hiperventilasi
 RR: 28X/mnt

2 15/11/2019 DS: pasien mengatakan Kelebihan Reabsorsi na

11.05 WITA bengkak pada kaki dan volume cairan meningkat
perut

DO: Kelebihan asupan

 edema pada kedua natrium
kaki
 produksi urine
400cc/hari
 perut acites
 natriun 152 mmol/L

3 DS: pasien mengatakan Intoleran Sekresi eritropoitin

tidak bisa melakukan aktivitas turun
aktivitas sendiri
Produksi Hb turun
DO:
 edema pada kedua Oksihemoglobin
kaki turun
 pasien kesulitan
untuk berpindah Suplai O2
 sesak saat berkurang
beraktifitas
 ku umum lemah Ketidak
 Hb: 8,7 seimbangan antara
suplai oksigen dan
kebutuhan oksigen
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama :Tn. N Ruang : OLEG
Usia : 72 tahun Tanggal : 15-11-2019
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi
1 15/11/2019 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan hiperventilasi ditandai dengan pasien
tampak sesak, tampak pernafasan cuping
hidung, Inspeksi dada ada retraksi otot bantu
pernafasan, nafas cepat dalam, RR:28X/mnt

2 15/11/2019 Kelebihan volume cairan berhubungan

dengan kelebihan asaupan natrium ditandai
dengan edema pada kedua kaki, produksi,
urine 400cc/hari, perut acites, natriun 152

15/11/2019 Intoleran aktivitas berhubungan dengan

ketidak seimbangan antara suplai oksigen dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan edema
pada kedua kaki, paien kesulitan untuk
berpindah, sesak saat beraktifitas, ku umum
lemah, Hb: 8,7
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. N Ruang : OLEG

Usia : 72 tahun Tanggal : 15-11-2019

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Nama/Paraf
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC Label:
pola nafas keperawatan selama 3 x 24 jam, Airway Management
berhubungan dengan diharapkan pola nafas efektif dengan 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift
hiperventilasi kriteria hasil: atau jaw thrust bila perlu
NOC Label:
ditandai dengan 2. Posisikan pasien untuk memaksimakan
 Frekuensi pernafasan dari skala
pasien tampak sesak, ventilasi
3 (deviasi sedang dari kisaran
tampak pernafasan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
normal) ke skala 4 (deviasi
cuping hidung, alat jalan nafas buatan
ringan dari kisaran normal)
Inspeksi dada ada 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan tanda: RR 12-24x/mnt
retraksi otot bantu 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction
(kisaran normal 12-20x/mnt)
pernafasan, nafas 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Irama pernafasan dari skala 4
cepat dalam, tambahan
(deviasi ringan dari kisaran
RR:28X/mnt 7. Monitor respirasi dan status O2
normal) ke skala 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran normal) Oxygen Therapy
dengan tanda: irama nafas 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 reguler, perbandingan antara 2. Monitor aliran oksigen
frekuensi nafas dan nadi 1:4 3. Pertahankan posisi pasien
 Penggunaan otot bantu nafas 4. Observasi adanya tanda tanda
dari skala 4 (deviasi ringan dari hipoventilasi
kisaran normal) ke skala 5 (tidak 5. Monitor adanya kecemasan pasien
ada deviasi dari kisaran normal) terhadap oksigenasi
dengan tanda tidak ada Vital sign Monitoring
penggunaan otot bantu nafas 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Pernafasan cuping hidung dari 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
skala 4 (deviasi ringan dari 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk
kisaran normal) ke skala 5 (tidak atau berdiri
ada deviasi dari kisaran normal) 4. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
dengan tanda: tidak ada 5. Monitor suara paru
pernafasan cuping hidung 6. Monitor pola pernafasan abnormal
 Suara nafas tambahan dari skala 7. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
4 dari (deviasi ringan dari kulit
kisaran normal) ke skala 5 (tidak 8. Monitor sianosis perifer
ada deviasi dari kisaran normal)
dengan tanda:tidak ada suara
nafas tambahan
2 Kelebihan volume Setelah diberikan asuhan NIC Label:
cairan berhubungan keperawatan selama 3 x 24 jam, Manajemen cairan
dengan kelebihan diharapkan pasien menunjukkan 1. Timbang berat badan setiap hari dan
asaupan natrium volume cairan stabil. Dengan kriteria monitor status pasien
ditandai dengan hasil: 2. Jaga intake dan catat output pasien
NOC Label:
edema pada kedua 3. Monitor tanda-tanda vital
 Keseimbangan intake dan
kaki, produksi, urine 4. Monitor indikasi kelebihan cairan
output dalam 24 jam dari skala 2
400cc/hari, perut 5. Berikan cairan dengan tepat
(banyak terganggu) ditingkatkan
acites, natriun 152 6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-
menjadi skala 4(sedikit
tanda dan gejala kelebihan cairan
terganggu) dengan tanda
memburuk
CM=CK
Manajemen elektrolit
 Turgor kulit dari skala 3 (cukup
1. Monitor nilai serum elektrolit yang
terganggu) ditingkatkan ke skala
abnormal
4(sedikit terganggu) dengan
2. Pertahankan kepatenan akses IV
tanda turgor kulit baik
3. Ajarkan pasien dan kelurga mengenai
 Edema perifer dari skala 3
jenis, penyebab dan pengobatan apabila
(sedang) ditingkatkan ke skala
terjadi ketidakseimbangan elektrolit
4 (ringan)
 Serum elektrolit dari skala 3
(cukup terganggu) ditingkatkan
ke skala 4 (sedikit terganggu)
 dengan tanda : nilai elektrolit
mendekati nilai normal

3 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan asuhan NIC Label:

berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Activity Therapy
ketidak seimbangan diharapkan pasien dapat 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi
antara suplai oksigen melakukan ADL dengan normal aktivitas yang mampu dilakukan
dan kebutuhan dengan kriteria hasil: 2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
NOC Label:
oksigen ditandai yang sesuai dengan kemampuan fisik,
 Toleransi terhadap aktifitas
dengan edema pada Kemudahan dalam psikologi dan social
kedua kaki, paien melakukan ADL dari skala 3. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
kesulitan untuk 3 (cukup terganggu) yang sesuai
berpindah, sesak saat ditingkatkan ke skala 4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
beraktifitas, ku 4(sedikit terganggu) yang diwaktu luang
umum lemah, Hb: ditandai dengan pasien 5. Bantu pasien/keluarga untuk
8,7 dapat melakukan ADL mengidentifikasi kekurangan dalam
dengan bertahap beraktifitas
 Energy psikomotor
6. Bantu pasien untuk mengembangkan
Menunjukkan tingkat energi yang
motivasi diri dari penguatan
stabil dari skala 3 (kadang-kadang
7. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
menunjukkan) ditingkatkan ke skala
spiritual
5 (secara konsisten menunjukkan)
 yang ditandai dengan klien
mengatakan mampu melakukan
ADL, pasien tidak lemas

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. N Ruang : OLEG
Usia : 72 tahun Tanggal : 15-11-2019

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD
1 Selasa, 13-11-2018 I Mengukur TTV S: Pasien mengatakan nafas sesak
12.00 WITA
 O: TTV: TD: 160/90 mmHg, S: 36,3 C,
N: 88X/menit, RR: 28X/menit

S: Pasien mengatakan sesak berkurang bila

Memposisikan pasien semifowler untuk
diposisikan sengah duduk
memaksimakan ventilasi
O:pasien tampak lebih nyaman

S: Pasien mengatakan sesak berkurang

Memberikan oksigen masker 6 lpm
O:pasien tampak lebih nyaman, RR
24x/mnt

S: Pasien mengatakan nyaman

Memonitor adanya kecemasan pasien
menggunakan oksigen
terhadap oksigenasi
O: Pasien tampak nyaman dan lebih tenang

Selasa, 13-11-2018 II Mengukur berat badan setiap hari dan S:-

memonitor status pasien O: BB: 56 kg

Mencatat intake dan catat output pasien S: Pasien mengatakan minum 400cc/hr
BAK: 300cc
O: CM: 400 cc/hr CK: 300cc/hr
 S:-
Memberikan cairan sesuai advice dokter O: cairan masuk sesui advise 8tpm
HAES Streril 8 tpm

Mengkonsultasikan dengan dokter tanda- S: Pasien mengatakan bengkak pada kedua

tanda dan gejala kelebihan cairan : berupa kaki dan perut kembung
adanya edema pada kaki, nilai alb rendah O: perut tampak acites, edema pada kedua
2,2 kaki, alb 2,2

Memberikan penjelasan pasien untuk S: Pasien paham untuk membatasi cairan

pembatasan cairan masuk, dan pengobatan yang masuk
yang diberikan untuk mengeluarkan cairan O: pasien paham penjelasan perawat dan
yang berlebih mematuhi untuk membatasi minum/intake

Memberikan terapi sesuai advice: S: Pasien mengatakan BAK lebih sering

furosemid 20 mg @ 12 jam dan lebih banyak dari biasanya
O: BAK 800cc/hr
3 III Membantu klien untuk mengidentifikasi S: Pasien mengatakan belum bisa
aktivitas yang mampu dilakukan beraktivitas secara mandiri
 O: Pasien tampak lemas

Membantu untuk memilih aktivitas S: Pasien mengatakan akan mencoba

konsisten yang sesuai dengan kemampuan belajar miring kanan dan miring kiri
fisik sendiri
O: pasien tambah berusaha melakukan
mobiliasi namun masih kesulitan

Menganjurkan keluarga untuk membantu S: keluarga mengatakan akan membantu

ADL pasien ADL pasien
Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan O: Keluarga pasien membantu ADL pasien
spiritual untuk melakuan hygiene: gosok gigi,
mandi/lap, gosok gigi dll
EVALUASI

Nama : Tn. N Ruang : OLEG

Usia : 72 tahun Tanggal : 18-11-2019

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf
18-11-2019 I S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak
08.00 O : pasien tampak tidak sesak, tidak ada
WITA pernfasan cuping hidung, RR: 22x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

2 18-11-2019 S : Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan

08.05
kembung pada perut berkurang
WITA O : edema pada kaki berkurang, CM : 500cc/hr
CK: 700CC/hr
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3 18-11-2019 S : Pasien mengatakan sudah mulai bisa
08.10
melakukan aktivitas ringan
WITA O : pasien tampak sudah bisa miring, duduk,
makan secara mandiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi