PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemberi pelayanan kegawatdaruatan yang bersertifikat

1 Input
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang masih berlaku

Ketersediaan tim Penanggulangan bencana

Ketersediaan sarana dan prasarana

2 Proses Jam buka pelayanan gawat darurat

Waktu tanggap pelayanan paramedis di Gawat Darurat

Kejadian tidak diharapkan

3 Output Angka kematian di gawat darurat

 Angka infeksi nasokomial

Ketersediaan laporan dan hasil kegiatan

6 Outcome Kepuasan pasien

Ttd Koordinator Ttd Koordinator UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PELAYANAN RAWAT JALAN

BULAN
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Ketersediaan dokter / tenaga sesuai standar
1 Input
permenkes No 75/2014

Ketersediaan sarana dan prasarana

2 Proses Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan

4 Waktu tunggu rawat jalan

5 Output Pemberian layanan / terapi sesuai standar

Ketersediaan laporan dan hasil kegiatan layanan

6 Outcome Kepuasan pasien

Ttd Koordinator Ttd Koordinator UKP
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS:PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Input Pemberi pelayanan di Rawat Inap

2 tempat tidur dengan pengaman

Dokter penanggung jawab pasien rawat
3 Proses
inap
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat
4
Darurat
5 Ketepatan waktu jam visite dokter
6 Kejadian infeksi nosokomial
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang
berakibat cacat atau kematian

7 Output Kejadian pulang atas permintaan sendiri

8 Pasien dirawat lebih dari 5 hari
9 Outcome Kepuasan pasien
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gm

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : PERSALINAN

BULAN
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6
Ketersediaan tenaga dokter dan
1 Input bidan untuk pertolongan
persalinan normal

Ketersediaan tim PONED

Ketersediaan sarana dan
prasarana
2 Proses Jam buka pelayanan persalinan
Pertolongan persalinan normal
sesuai standar

Kejadian tidak diharapkan

Tidak terjadinya kematian ibu /

3 Output
bayi

Ketersediaan laporan dan hasil

8 Outcome Kepuasan pasien

Ttd Koordinator Ttd Koordinator UKP

AH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
USKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
ndil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

UTU LAYANAN KLINIS : PERSALINAN

BULAN
JUMLAH
7 8 9 10 11 12

Ttd Koordinator UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541)
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbar

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : LABORATORIUM

BULA
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU
1 2 3
Penanggung jawab laboratorium dan pemberi
1 Input layanan laboratorium sesuai dengan permenkes
No 75/2014
Ketersediaan sarana dan prasarana sesuai
permenkes 75/2014

2 Proses Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Angka pengulangan pemeriksaan laboratorium

Kejadian tidak diharapkan

Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu

3 Output
eksternal
Ketersediaan laporan dan hasil kegiatan
4 Outcome Kepuasan pasien

Ttd Koordinator
NTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
ww.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

U LAYANAN KLINIS : LABORATORIUM

BULAN
JUMLAH
4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ttd Koordinator UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 78
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : SANITASI

BULAN
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU
1 2 3 4

Adanya penanggung jawab pengelola

1
limbah puskesmas
Input
Ketersediaan sarana dan prasarana
pengelolaan limbah : padat, cair

2 Pengelolaan limbah cair

Proses
Pengelolaan limbah padat

Pengelolaan limbah B3 ( padat atau cair )

medis sesuai dengan jadwal yang di
tentukan

3 Output Baku mutu limbah cair

4 Outcome Kepuasan pelanggan

TTD Koordinator
TAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
USKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
w.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

U LAYANAN KLINIS : SANITASI

BULAN
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

TTD Koordinator UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANE
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmha

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLIN

BULAN
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU
1 2 3 4
Penanggung jawab dan pemberi
1 layanan farmasi sesuai dengan
permenkes 75 / 2014
Input Ketersediaan sarana dan
prasarana

Ketersediaan formularium

Waktu tunggu pelayanan obat

2
jadi
Proses
Waktu tunggu pelayanan obat
racikan
Kejadian tidak diharapkan
3 Output Kejadian tidak diharapkan
Ketersediaan laporan dan hasil
kegiatan
7 Outcome Kepuasan pasien

Ttd Koordinator
NTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
– Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
ww.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS:FARMASI

BULAN
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

Ttd Koordinator UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEG
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhand

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : KEB

BULA
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU
1 2 3 4
Adanya penanggung jawab
1
kebersihan dan 5R di Puskesmas
Input
Ketersediaan sarana prasarana
kebersihan dan 5R
Audit kebersihan dilakukan minimal
2 Proses
1 bulan sekali
3 Output Kejadian tidak diharapkan

7 Outcome Kepuasan pelanggan

Ttd Koordinator
H KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
KESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
il.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
uskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

R MUTU LAYANAN KLINIS : KEBERSIHAN DAN 5 R

BULAN
JUMLAH
5 6 7 8 9 10 11 12

Ttd Koordinator UKP

 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KAR
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BAR
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email :

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO KRITERIA INDIKATOR MUTU

1 2 3
Adanya penanggung jawab kepuasan
1
pelanggan di puskesmas
Input
Ketersediaan sarana prasarana
pengukuran kepuasan pelanggan
Pengukuran indeks kepuasan masyarakat
2
1 bulan sekali
Proses
Penapisan keluhan / komplain pelanggan

3 Output Ketersediaan laporan dan hasil kegiatan

Kepuasan pelanggan
4
Outcome Penanganan keluhan / masukan pelanggan

Ttd Koordinator
RINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
n – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

ATOR MUTU LAYANAN KLINIS : KEPUASAN PELANGGAN

BULAN
4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ttd Koordinator UKP

JUMLAH
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
Jl.Raya Balikpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No
Kode Pos : 75279 website : www.puskesmashandilbaru.com Email : pk

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS : LOKET PE

B
NO KRITERIA INDIKATOR MUTU
1 2 3
Adanya penanggung jawab
pendaftaran dan rekam medik di
puskesmas sesuai permenkes No
1 Input 75 / 2014

Ketersediaan sarana prasarana

unit pendaftaran dan rekam
medis
Buka loket pendaftaran
Kelengkapan rekam medis 24
2 Proses
jam selesai pelayanan
Pengembalian rekam medik
Kejadian tidak diharapkan
3 Output Ketersediaan laporan dan hasil
kegiatan
Kepuasan pelanggan
4 Outcome Penanganan keluhan / masukan
pelanggan

Ttd Koordinator
MERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HANDIL BARU
KECAMATAN SAMBOJA
kpapan – Handil.II Kelurahan Handil Baru RT III No.Telp.(0541) 7894013
site : www.puskesmashandilbaru.com Email : pkmhandilbaru2013@gmail.com

MUTU LAYANAN KLINIS : LOKET PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

BULAN
4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ttd Koordinator UKP

JUMLAH