PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
Jl. Panglima Sudirman No.403 , Kraksaan, Probolinggo, 67282
Telp/Fax : (0335) 845726
PROBOLINGGO
SURAT PERNYATAAN KEBUTUHAN OBAT
No:094/882/426.102.4/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN

NIP : 19820803 2009 03 1 003
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BANTARAN
Instansi : PUSKESMAS BANTARAN

Menerangkan Puskesmas Bantaran Membutuhkan Ketersediaan Obat Sebagai Berikut :

No Nama Obat Kwantitas Satuan
1 Hemocue Hb 301 cuve 2000 Pcs
2 Stromatlyser 2 Botol
3 Cellclean 1 Botol
4 Kontrol darah / E- check 1 Botol

Maka dari Pada Itu Pihak Puskesmas Bantaran Membeli dari Pihak Ke dua Dengan Dana JKN
Dikarenakan, Ketidaktersediaan dari Pihak Dinas Kesehatan .

Mengetahui, Probolinggo, 28 Agustus 2018

Kepala Dinas Kesahatan Kabupaten Probolinggo Kepala Puskesmas Bantaran

dr. SHODIQ TJAHJONO, M.Mkes dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN

Pembina Utama Muda Penata Tingkat I
Nip. 19640401 1989 03 1 013 Nip. 19820803 2009 03 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
Jl. Panglima Sudirman No.403 , Kraksaan, Probolinggo, 67282
Telp/Fax : (0335) 845726
PROBOLINGGO
SURAT IZIN INSTANSI
No:__________________________

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN

NIP : 19820803 2009 03 1 003
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BANTARAN
Instansi : PUSKESMAS BANTARAN

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : ANDI RACHMAN

No Registrasi PKHI : NR144000004235
NIP / NRP :-
Jabatan : PERAWAT PTT KABUPATEN PROBOLINGGO
Pangkat / Golongan :-
Unit Kerja : PUSKESMAS BANTARAN

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN
kepada bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1440 H/ 2019 M, Apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS
Demikian, surat izin dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Probolinggo, 9 Oktober 2018

Kepala Dinas Kesahatan Kabupaten Probolinggo Kepala Puskesmas Bantaran

dr. SHODIQ TJAHJONO, M.Mkes dr. MOH. ERFAN KAFILUDDIN

Pembina Utama Muda Penata Tingkat I
Nip. 19640401 1989 03 1 013 Nip. 19820803 2009 03 1 003
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI RACHMAN, Amd.Kep

Nomor Registrasi PKHI : NR144000004235
NIP/NRP :-
Jabatan : PERAWAT PTT KABUPATEN PROBOLINGGO
Pangkat Golongan :-
Unit Kerja : PUSKESMAS BANTARAN (KABUPATEN PROBOLINGGO)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1440H/2019M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila
ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1440H/2019M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku,
ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. bukan perokok dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan menjalankan tugas
sebagai PKHI.
6. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
7. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
8. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
9. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
10. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.
Probolinggo, 9 Oktober 2018
Yang membuat pernyataan

Andi Rachman, Amd.Kep