LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK

A. Pengertian
Penyakit tuberculosis pada bayi dan anak disebut juga tuberculosis primer dan
merupakan suatu penyakit sistemik.Tuberculosis primer biasanya mulai secara perlahan-
lahan sehingga sukar ditentukan saat timbulnya gejala pertama. Kadang terdapat keluhan
demam yang tidak diketahui sebabnya dan sering disertai tanda-tanda infeksi saluran napas
bagian atas. Penyakit ini bila tidak diobati sedini mungkin dan setepat-tepatnya dapat tmbul
komplikasi yang berat dan reinfeksi pada usia dewasa.
Tuberculosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium
tuberculosis dan mycobacterium bovis (jaringan oleh mycobacterium avium). Basil
tuberculosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering, tetapi
mati di dalam cairan yang bersuhu 60⁰ selama 15-20 menit. Fraksi protein basil tyberkulosis
menyebabkan nekrosis jaringan, sendang lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan
merupakan factor penyebab untuk terjadinya fibrosis serta terbentuknya sel epiteloid dan
tuberkel. Basil tuberculosis tidak membentuk toksin.
Penularan tuberkolosis umumnya melalui udara hingga sebagaian besar fokus primer
tuberculosis terdapat dalam paru. Selain melalui udara penularan dapat peroral jika
meminum susu yang mengandung basil tuberculosis bovis. Ada mikrobakterium lain yakni
mycobacterium atipic yang dapat menyebabkan penyakit menyerupai tuberculosis.
Penyakit tuberculosis pada bayi dan anak disebut juga tuberculosis primer dan
merupakan suatu penyakit sistemik.Tuberculosis primer biasanya mulai secara perlahan-
lahan sehingga sukar ditentukan saat timbulnya gejala pertama. Kadang terdapat keluhan
demam yang tidak diketahui sebabnya dan sering disertai tanda-tanda infeksi saluran napas
bagian atas. Penyakit ini bila tidak diobati sedini mungkin dan setepat-tepatnya dapat tmbul
komplikasi yang berat dan reinfeksi pada usia dewasa.
Tuberculosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobacterium
tuberculosis dan mycobacterium bovis (jaringan oleh mycobacterium avium). Basil
tuberculosis dapat hidup dan tetap virulen beberapa minggu dalam keadaan kering, tetapi
mati di dalam cairan yang bersuhu 60⁰ selama 15-20 menit. Fraksi protein basil tyberkulosis
menyebabkan nekrosis jaringan, sendang lemaknya menyebabkan sifat tahan asam dan
merupakan factor penyebab untuk terjadinya fibrosis serta terbentuknya sel epiteloid dan
tuberkel. Basil tuberculosis tidak membentuk toksin.
Penularan tuberkolosis umumnya melalui udara hingga sebagaian besar fokus primer
tuberculosis terdapat dalam paru. Selain melalui udara penularan dapat peroral jika
meminum susu yang mengandung basil tuberculosis bovis. Ada mikrobakterium lain yakni
mycobacterium atipic yang dapat menyebabkan penyakit menyerupai tuberculosis.
Penyakit TBC adalah penyakit menular yang disebabkan oleh mikrobakterium
tuberkulosis. Kuman batang aerobik dan tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen
 maupun saprofit. Sebagian besar kuman TBC menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai
organ tubuh lainya(Depkes RI, 2002).
Penyakit tuberkulosis disebabkan oleh kuman/bakteri Mycobacterium tuberculosis.
Kuman ini pada umumnya menyerang paru - paru dan sebagianlagi dapat menyerang di luar
paru - paru, seperti kelenjar getah bening(kelenjar), kulit, usus/saluran pencernaan, selaput
otak, dan sebagianya(Laban, 2008).

B. Etiologi
Tuberkulosis anak merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Kuman ini menyebar dari satu orang ke orang lain melalui percikan dahak
(droplet nuclei) yang dibatukkan. Jadi kalau Cuma bersin atau tukar-menukar piring atau
gelas minum tidak akan terjadi penularan (Aditama, 2000).
1. Merokok pasif
Merokok pasif bisa berdampak pada sistem kekebalan anak, sehingga
meningkatkan risiko tertular. Pajanan pada asap rokok mengubah fungsi sel, misalnya
dengan menurunkan tingkat kejernihan zat yang dihirup dan kerusakan kemampuan
penyerapan sel dan pembuluh darah (Reuters Health, 2007).
2. Faktor Risiko TBC anak (admin., 2007)
a. Resiko infeksi TBC
Anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TBC aktif, daerah
endemis, penggunaan obat-obat intravena, kemiskinan serta lingkungan yang tidak
sehat. Pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Resiko timbulnya transmisi
kuman dari orang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut
mempunyai BTA sputum yang positif, terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau
kavitas produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat serta terdapat
faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik.
Pasien TBC anak jarang menularkan kuman pada anak lain atau orang dewasa
disekitarnya, karena TBC pada anak jarang infeksius, hal ini disebabkan karena
kuman TBC sangat jarang ditemukan pada sekret endotracheal, dan jarang terdapat
batuk5. Walaupun terdapat batuk tetapi jarang menghasilkan sputum. Bahkan jika
ada sputum pun, kuman TBC jarang sebab hanya terdapat dalam konsentrasi yang
rendah pada sektret endobrokial anak.
b. Resiko Penyakit TBC
Anak ≤ 5 tahun mempunyai resiko lebih besar mengalami progresi infeksi
menjadi sakit TBC, mungkin karena imunitas selulernya belum berkembang
sempurna (imatur). Namun, resiko sakit TBC ini akan berkurang secara bertahap
seiring pertambahan usia. Pada bayi < 1 tahun yang terinfeksi TBC, 43% nya akan
menjadi sakit TBC, sedangkan pada anak usia 1-5 tahun, yang menjadi sakit hanya
24%, pada usia remaja 15% dan pada dewasa 5-10%. Anak < 5 tahun memiliki
resiko lebih tinggi mengalami TBC diseminata dengan angka kesakitan dan
kematian yang tinggi . Konversi tes tuberkulin dalam 1- 2 tahun terakhir,
 malnutrisi, keadaan imunokompromis, diabetes melitus, gagal ginjal kronik dan
silikosis. Status sosial ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan
hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah.

C. Patofisiologi
Berbeda dengan TBC pada orang dewasa, TBC pada anak tidak menular. Pada TBC
anak, kuman berkembang biak di kelenjar paru-paru. Jadi, kuman ada di dalam kelenjar,
tidak terbuka. Sementara pada TBC dewasa, kuman berada di paru-paru dan membuat
lubang untuk keluar melalui jalan napas. Nah, pada saat batuk, percikan ludahnya
mengandung kuman. Ini yang biasanya terisap oleh anak-anak, lalu masuk ke paru-paru
(Wirjodiardjo, 2008).
Proses penularan tuberculosis dapat melalui proses udara atau langsung, seperti saat
batuk. Terdapat dua kelompok besar penyakit ini diantaranya adalah sebagai berikut:
tuberculosis paru primer dan tuberculosis post primer. Tuberculosis primer sering terjadi
pada anak, proses ini dapat dimulai dari proses yang disebut droplet nuklei, yaitu statu
proses terinfeksinya partikel yang mengandung dua atau lebih kuman tuberculosis yang
hidup dan terhirup serta diendapkan pada permukaan alveoli, yang akan terjadi eksudasi dan
dilatasi pada kapiler, pembengkakan sel endotel dan alveolar, keluar fibrin serta makrofag ke
dalam alveolar spase. Tuberculosis post primer, dimana penyakit ini terjadi pada pasien yang
sebelumnya terinfeksi oleh kuman Mycobacterium tuberculosis (Hidayat, 2008).
Sebagian besar infeksi tuberculosis menyebar melalui udara melalui terhirupnya
nukleus droplet yang berisikan mikroorganisme basil tuberkel dari seseorang yang
terinfeksi. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas yang
diperantarai oleh sel dengan sel elector berupa makropag dan limfosit (biasanya sel T)
sebagai sel imuniresponsif. Tipe imunitas ini melibatkan pengaktifan makrofag pada bagian
yang terinfeksi oleh limfosit dan limfokin mereka, responya berupa reaksi hipersentifitas
selular (lambat). Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolar membangkitkan reaksi
peradangan yaitu ketika leukosit digantikan oleh makropag. Alveoli yang terlibat mengalami
konsolidasi dan timbal pneumobia akut, yang dapat sembuh sendiri sehingga tidak terdapat
sisa, atau prosesnya dapat berjalan terus dengan bakteri di dalam sel-sel (Price dan Wilson,
2006).
Drainase limfatik basil tersebut juta masuk ke kelenjar getah bening regional dan
infiltrasi makrofag membentuk tuberkel sel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit.
Nekrosis sel menyebabkan gambaran keju (nekrosis gaseosa), jeringan grabulasi yang
disekitarnya pada sel-sel epitelloid dan fibroblas dapat lebih berserat, membentuk jatingan
parut kolagenosa, menghasilkan kapsul yang mengeliligi tuberkel. Lesi primer pada paru
dinamakan fokus ghon, dan kombinasi antara kelenjar getah bening yang terlibat dengan lesi
primer disebut kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami kalsifikasi dapat terlihat
dalam pemeriksaan foto thorax rutin pada seseorang yang sehat (Price dan Wilson, 2006).
Tuberculosis paru termasuk insidias. Sebagian besar pasien menunjukkan demam
tingkat rendah, keletihan, anorexia, penurunan berat badan, berkeringat malam, nyeri dada
dan batuk menetal. Batuk pada awalnya mungkin nonproduktif, tetapi dapat berkembang ke
arah pembentukan sputum mukopurulen dengan hemoptisis. Tuberculosis dapat mempunyai
manifestasi atipikal pada anak seperti perilaku tidak biasa dan perubahan status mental,
demam, anorexia dan penurunan berat badan. Basil tuberkulosis dapat bertahan lebih dari 50
tahun dalam keadaan dorman (Smeltzer dan Bare, 2002).
Menurut Admin (2007) patogenesis penyakit tuberkulosis pada anak terdiri atas :
1. Infeksi Primer
Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TBC.
Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem
pertahanan mukosilier bronkus, dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus dan
menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TBC berhasil berkembang biak dengan cara
pembelahan diri di paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru. Saluran limfe
akan membawa kuman TBC ke kelenjar limfe di sekitar hilus paru, dan ini disebut
sebagai kompleks primer predileksinya disemua lobus, 70% terletak subpelura. Fokus
primer dapat mengalami penyembuhan sempurna, kalsifikasi atau penyebaran lebih
lanjut. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah
sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan
reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif.
Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk
dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya
tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TBC2. Meskipun
demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant
(tidur). Kadang kadang daya tahan tubuh tidak mampu menghentikan perkembangan
kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita
TBC. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi
sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.
2. TBC Pasca Primer (Post Primary TBC)
TBC pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah
infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau
status gizi yang buruk. Ciri khas dari TBC pasca primer adalah kerusakan paru yang
luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura.
D. Manifestasi Klinik
Menurut Wirjodiardjo (2008) gejala TBC pada anak tidak serta-merta muncul. Pada
saat-saat awal, 4-8 minggu setelah infeksi, biasanya anak hanya demam sedikit. Beberapa
bulan kemudian, gejalanya mulai muncul di paru-paru. Anak batuk-batuk sedikit. Tahap
berikutnya (3-9 bulan setelah infeksi), anak tidak napsu makan, kurang gairah, dan berat
badan turun tanpa sebab. Juga ada pembesaran kelenjar di leher, sementara di paru-paru
muncul gambaran vlek. Pada saat itu, kemungkinannya ada dua, apakah akan muncul gejala
TBC yang benar-benar atau sama sekali tidak muncul. Ini tergantung kekebalan anak. Kalau
anak kebal (daya tahan tubuhnya bagus), TBC-nya tidak muncul. Tapi bukan berarti
sembuh. Setelah bertahun-tahun, bisa saja muncul, bukan di paru-paru lagi, melainkan di
tulang, ginjal, otak, dan sebagainya. Ini yang berbahaya dan butuh waktu lama untuk
penyembuhannya.
Riwayat penyakit TBC anak sulit dideteksi penyebabnya, Penyebab TBC adalah
kuman TBC (mycobacterium tuberculosis). Sebetulnya, untuk mendeteksi bakteri TBC
(dewasa) tidak begitu sulit. Pada orang dewasa bisa dideteksi dengan pemeriksaan dahak
langsung dengan mikroskop atau dibiakkan dulu di media. Mendeteksi TBC anak sangat
sulit, karena tidak mengeluarkan kuman pada dahaknya dan gejalanya sedikit. Diperiksa
dahaknya pun tidak akan keluar, sehingga harus dibuat diagnosis baku untuk mendiagnosis
anak TBC sedini mungkin. Yang harus dicermati pada saat diagnosis TBC anak adalah
riwayat penyakitnya. Apakah ada riwayat kontak anak dengan pasien TBC dewasa. Kalau
ini ada, agak yakin anak positif TBC (Wirjodiardjo, 2008).
Gejala-gejala lain untuk diagnosa antara lain (Wirjodiardjo, 2008):
1. Apakah anak sudah mendapat imunisasi BCG semasa kecil. Atau reaksi BCG sangat
cepat. Misalnya, bengkak hanya seminggu setelah diimunisasi BCG. Ini juga harus
dicurigai TBC, meskipun jarang.
2. Berat badan anak turun tanpa sebab yang jelas, atau kenaikan berat badan setiap bulan
berkurang.
3. Demam lama atau berulang tanpa sebab. Ini juga jarang terjadi. Kalaupun ada, setelah
diperiksa, ternyata tipus atau demam berdarah.
4. Batuk lama, lebih dari 3 minggu. Ini terkadang tersamar dengan alergi. Kalau tidak ada
alergi dan tidak ada penyebab lain, baru dokter boleh curiga kemungkinan anak terkena
TBC.
5. Pembesaran kelenjar di kulit, terutama di bagian leher, juga bisa ditengarai sebagai
kemungkinan gejala TBC. Yang sekarang sudah jarang adalah adanya pembesaran
kelenjar di seluruh tubuh, misalnya di selangkangan, ketiak, dan sebagainya.
6. Mata merah bukan karena sakit mata, tapi di sudut mata ada kemerahan yang khas.
7. Pemeriksaan lain juga dibutuhkan diantaranya pemeriksaan tuberkulin (Mantoux Test,
MT) dan foto. Pada anak normal, Mantoux Test positif jika hasilnya lebih dari 10 mm.
Tetapi, pada anak yang gizinya kurang, meskipun ada TBC, hasilnya biasanya negatif,
karena tidak memberikan reaksi terhadap MT.
Menurut Supriyatno (2009) skrining tuberkulosis pada anak antara lain
: Sesungguhnya mendiagnosa tuberculosis pada anak, terlebih pada anak-anak yang masih
sangat kecil, sangat sulit. Diagnosa tepat TBC tak lain dan tak bukan adalah dengan
menemukan adanya Mycobacterium tuberculosis yang hidup dan aktif dalam
tubuh suspect TB atau orang yang diduga TBC. Caranya? Yang paling mudah adalah
dengan melakukan tes dahak. Pada orang dewasa, hal ini tak sulit dilakukan. Tapi lain
ceritanya, pada anak-anak karena mereka, apalagi yang masih usia balita, belum mampu
mengeluarkan dahak. Karenanya, diperlukan alternatif lain untuk mendiagnosa TB pada
anak.
Kesulitan lainnya, tanda-tanda dan gejala TB pada anak seringkali tidak spesifik
(khas). Cukup banyak anak yang overdiagnosed sebagai pengidap TB, padahal sebenarnya
 tidak. Atauunderdiagnosed, maksudnya terinfeksi atau malah sakit TB tetapi tidak
terdeteksi sehingga tidak memperoleh penanganan yang tepat. Diagnosa TBC pada anak
tidak dapat ditegakkan hanya dengan 1 atau 2 tes saja, melainkan harus komprehensif.
Karena tanda-tanda dan gejala TB pada anak sangat sulit dideteksi, satu-satunya cara untuk
memastikan anak terinfeksi oleh kuman TB, adalah melalui uji Tuberkulin (tes Mantoux).
Tes Mantoux ini hanya menunjukkan apakah seseorang terinfeksiMycobacterium
tuberculosis atau tidak, dan sama sekali bukan untuk menegakkan diagnosa atas penyakit
TB. Sebab, tidak semua orang yang terinfeksi kuman TB lalu menjadi sakit TB.
Sistem imun tubuh mulai menyerang bakteri TB, kira-kira 2-8 minggu setelah
terinfeksi. Pada kurun waktu inilah tes Mantoux mulai bereaksi. Ketika pada saat terinfeksi
daya tahan tubuh orang tersebut sangat baik, bakteri akan mati dan tidak ada lagi infeksi
dalam tubuh. Namun pada orang lain, yang terjadi adalah bakteri tidak aktif tetapi bertahan
lama di dalam tubuh dan sama sekali tidak menimbulkan gejala. Atau pada orang lainnya
lagi, bakteri tetap aktif dan orang tersebut menjadi sakit TB.
Uji ini dilakukan dengan cara menyuntikkan sejumlah kecil (0,1 ml) kuman TBC,
yang telah dimatikan dan dimurnikan, ke dalam lapisan atas (lapisan dermis) kulit pada
lengan bawah. Lalu, 48 sampai 72 jam kemudian, tenaga medis harus melihat hasilnya
untuk diukur. Yang diukur adalah indurasi (tonjolan keras tapi tidak sakit) yang terbentuk,
bukan warna kemerahannya (erythema). Ukuran dinyatakan dalam milimeter, bukan
centimeter. Bahkan bila ternyata tidak ada indurasi, hasil tetap harus ditulis sebagai 0 mm.
Secara umum, hasil tes Mantoux ini dinyatakan positif bila diameter indurasi
berukuran sama dengan atau lebih dari 10 mm. Namun, untuk bayi dan anak sampai usia 2
tahun yang tanpa faktor resiko TB, dikatakan positif bila indurasinya berdiameter 15 mm
atau lebih. Hal ini dikarenakan pengaruh vaksin BCG yang diperolehnya ketika baru lahir,
masih kuat. Pengecualian lainnya adalah, untuk anak dengan gizi buruk atau anak dengan
HIV, sudah dianggap positif bila diameter indurasinya 5 mm atau lebih.
Namun tes Mantoux ini dapat memberikan hasil yang negatif palsu (anergi), artinya
hasil negatif padahal sesungguhnya terinfeksi kuman TB. Anergi dapat terjadi apabila anak
mengalami malnutrisi berat atau gizi buruk (gizi kurang tidak menyebabkan anergi), sistem
imun tubuhnya sedang sangat menurun akibat mengkonsumsi obat-obat tertentu, baru saja
divaksinasi dengan virus hidup, sedang terkena infeksi virus, baru saja terinfeksi bakteri TB,
tata laksana tes Mantoux yang kurang benar. Apabila dicurigai terjadi anergi, maka tes
harus diulang.

E. Komplikasi
Komplikasi Yang dapat terjadi adalah sebagai berikut :
1. Meningitis
2. Spondilitis
3. Pleuritis
4. Bronkopneumoni
5. Atelektasis
 Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. Kolaps dari lobus akibat
retraksi bronkial. Bronkiectasis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan
jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru. Pneumotorak (adanya udara
didalam rongga pleura) spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru. Penyebaran
infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya. Insufisiensi
Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).

F. Penatalaksanaan Medis
Menurut Price dan Wilson (2006) pengobatan TBC terutama berupa pemberian obat
antimikroba dalam jangka waktu lama. Obat-obat ini juga dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya penyakit klinis. ATS (1994) menekankan tiga prinsip dalam pengobatan
tuberculosis yang berdasarkan pada:
1. Regimen harus termasuk obat-obat multiple yang sensitif terhadap mikroorganisme.
2. Obat-obatan harus diminum secara teratur.
3. Terapi obat harus dilakukan terus menerus dalam waktu yang cukup untuk
menghasilkan terapi yang paling efektif dan paling aman pada waktu yang paling
singkat.
Obat anti tuberculosis (OAT) harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya dua obat
yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa obat ketiga. Tujuan dari pengobatan ini adalah
(FKUI, 2001):
1. Membuat konversi sputum BTA positif menjadi negatif secepat mungkin melalui
kegiatan bakterisid.
2. Mencegah kekambuhan dalam tahun pertama estela pengobatan dengan kegiatan
sterilisasi.
3. Menghilangkan atau mengurangi gejala dan lesi melalui perbaikan daya tahan
imunologis.

G. Penatalaksanaan Perawatan
Menurut Hidayat (2008) perawatan anak dengan tuberculosis dapat dilakukan dengan
melakukan :
1. Pemantauan tanda-tanda infeksi sekunder
2. Pemberian oksigen yang adekuat
3. Latihan batuk efektif
4. Fisioterapi dada
5. Pemberian nutrisi yang adekuat
6. Kolaburasi pemberian obat antutuberkulosis (seperti: isoniazid,
streptomisin, etambutol, rifamfisin, pirazinamid dan lain-lain)
7. Intervensi yang dapat dilakukan untuk menstimulasi pertumbuhan perkembangan anak
yang tenderita tuberculosis dengan membantu memenuhi kebutuhan aktivitas sesuai
dengan usia dan tugas perkembangan, yaitu (Suriadi dan Yuliani, 2001) :
a. Memberikan aktivitas ringan yang sesuai dengan usia anak (permainan,
ketrampilan tangan, vidio game, televisi)
b. Memberikan makanan yang menarik untuk memberikan stimulus yang bervariasi
bagi anak
c. Melibatkan anak dalam mengatur jadual harian dan memilih aktivitas yang
diinginkan
d. Mengijinkan anak untuk mengerjakan tugas sekolah selama di rumah sakit,
menganjurkan anak untuk berhubungan dengan teman melalui telepon jika
memungkinkan