Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LANJUT
Jl.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos : 29871

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PADA PASIEN RAWAT JALAN


PUSKESMAS LANJUT DENGAN MENGGUNAKAN GET UP AND GO TEST

Nama : Jenis Kelamin :

Tgl Lahir : Alamat :

Ruang Tujuan : Paraf Pasien :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang


TANGGAL PENGKAJIAN :

1. Pengkajian
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )


1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda,
orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

2. Hasil
No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang kalung
kuning
PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LANJUT
Jl.Air Pelangi Desa Lanjut Kec.Singkep Pesisir
Email : puskesmas.lanjutprima@gmail.com Kode Pos : 29871

Edukasi