I.

IDENTITAS RUMAH SAKIT

A. DATA UMUM

Provinsi :
Kabupaten :
Nama yang Perjadin :
Tanggal Perjadin :
RS Tujuan Perjadin :
SPT Perjadin :
Nama Kadinkes :
Nomor HP Kadinkes :
Nama Kabid Yankes :
Nomor HP Kabid Yankes :
Nama Kasie Rujukan :
Nomor HP Kasie Rujukan :
Kode RS :
Tgl Registrasi RS :
Nama RS :
Jenis RS :
Kelas RS :
Nama Direktur RS :
Nomor HP Direktur RS :
Nama Kabid Yanmed :
Nomor HP Kabid Yanmed :
Nama Kasie Perencanaan :
Nomor HP Kasie Perencanaan:
Penyelenggara/ Pemilik :

B. ALAMAT LOKASI RS
Alamat :
Kab/Kota :
kode Pos :
Telepon :
Fax/ Email :
Telepon Humas :
Website :

Instrumen Monev Seksi Yankes Rujukan Dinkes Prov. Papua Tahun 2019
C. IJIN RUMAH SAKIT

Luas Tanah :
Luas Bangunan :
No Surat Ijin :
Tanggal Surat Ijin :
Surat Ijin Dari :
Sifat Surat Ijin :
Masa Berlaku Surat Ijin :
Status Penyelenggara :
Pentahapan Akreditasi :
Status Akreditasi :
Tgl akreditasi :

D. TEMPAT TIDUR
VVIP :
VIP :
KELAS I :
KELAS II :
KELAS III :
ICU :
PICU :
NICU :
TT Bayi Baru Lahir :
HCU :
ICCU :
TT di Kamar Bersalin :
TT di Ruang Operasi :
TT di Ruang Isolasi :

Instrumen Monev Seksi Yankes Rujukan Dinkes Prov. Papua Tahun 2019