LAMPIRAN-LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJIAN
HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

Praktik Dokter.................... Puskesmas Lain-lain
RS Bethesda Datang Sendiri
II. Bio Data
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Umur : 59 tahun
c. Pekerjaan : Pedagang Nasi
d. Pendidikan : SMP
e. Alamat : Jl. Kedono-Kedini, Blado, Banguntapan, Bantul
f. Tgl Masuk : 13 Oktober 2019
g. Tgl Keluar :
h. Kunjungan Ke :1
i. Tipe : Umum
III. Tanda-tanda Vital
BP :
 Berbaring : 160/100 mmHg
 Duduk : 160/100 mmHg
 Berdiri : 150/100 mmHg

HR : 97/menit RR : 20x/menit °
T : 36,9 C TD : 160/100

mmHg
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Status Mental
 Tingkat Kesadaran : Composmentis
Allert Apatis Somnolent Sopor Koma
 Orientasi : Baik
Waktu Tempat Orang
 Disorientasi : Tidak ada masalah
 Compused : Tidak ada masalah
  Depresi : Tidak ada masalah
 Daya Ingat : Baik
Past memory :…………………...
Recent memory :…………………...
 Ancietas : Iya, mengkhawatirkan terkait kondisi
kesehatannya
b. Integument
 Warna : Kuning langsat
 Hangat / Kering : Hangat
 Diaphoresis : Iya ada
 Joundice : Tidak ada
 Gatal-gatal : Tidak ada
 Luka Memar : Tidak ada
 Luka / Insisi : Tidak ada
 Lesi pada Mukosa Oral : Tidak ada
 CRT : < 2 detik
 Penampilan secara umum : …………………...

√
Bersih Kotor
c. Muskuloskeletal
 Kelemahan / Paralise : Iya
 Menggunakan Alat Bantu : Tidak
 Keseimbangan :
Kuat Lemah
 Penurunan ROM : ROM baik/normal
d. Neurologi
 Pusing : Tidak ada masalah
 Sakit Kepala : Iya ada
 Kekuatan Otot Ekstermitas :
Kanan : ....... Kiri : .........
 Reaksi Pupil : Isokor
 Refleks : ........................
Fisiologi : ........................
Patologi : ........................
e. Cardiopulmonal
 Arritmia :
 Chest Pain : Tidak ada masalah
Istirahat : Sering terbangun di malam hari, dan sulit memulai tidur
kembali
Aktivitas : Tidak ada gangguan aktivitas, bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
 Distensi vena jugularis : Tidak ada masalah
 Crepitasi : Tidak ada masalah
 Rales / Ronchi : Tidak ada masalah
 Wheezing : Tidak ada masalah
 Batuk : Tidak ada masalah
 Sputum : Tidak ada masalah
 O2 : .............................. L/m
 Oedema : Tidak ada masalah
f. Gastro Intestinal
 Nafsu makan : Baik
 Intake Cairan : 8 gelas/hari (.................cc)
 Status Nutrisi : Baik Buruk
 Mual/Muntah : Tidak ada masalah
 Nyeri/Pendadaran : Tidak ada masalah
 Flatus : Sering kentut, perut tidak kembung
 Distensi Abdoment : Tidak ada masalah
 Ostomy : Stoma Keadaan Kulit : ...........
 Diare : Tidak ada masalah
 Konstipasi : Tidak ada masalah
 Bising Usus : 23x/menit
 Enteral Nutrisi :.................................
NGT
Oral
Jenis Makanan : Nasi, sayur, ikan
Jumlah : 1 porsi ukuran sedang
Frekuensi : 3Xsehari
 g. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria : Tidak ada masalah
 Frekuensi : 4-5 kali/hari
 Retensi Urine : Tidak ada masalah
 Inkontinensia Urine : Tidak ada masalah
 Karakteristik Urine : Kuning pekat, bau khas urine
 Menggunakan Karakter : Tidak
Warna : ......................
Bau : ......................
Jumlah : ...............cc/hari
 Pengeluaran pada vagina/penis : ................
h. THT
 Dyspagia : Tidak ada masalah
 Kehilangan pendengaran : Tidak ada masalah
Kanan Kiri
 Drainase : Tidak ada masalah
 Kemerahan : Tidak ada masalah
 Lain-lain : ......................
V. Nyeri:
 Lokasi: Kepala dan tengkuk
 Tingkat nyeri (Skala 1-10): 5
Sebelum makan obat
Sesudah makan obat
VI. Status Kesehatan di Rumah:
 Hanya di tempat tidur
 Bantuan dengan kursi roda
 Ketidakstabilan kardiovaskuler
 Penurunan penglihatan
 Status mental
 Penurunan kekuatan otot
 Drainase luka
 Dyspnea
 Nyeri berat
 Kerusakan mobilitas
 Lain-lain: ....................................
VII. Penatalaksanaan Kolaborasi dan Keperawatan setiap Kunjungan:
  Pemeriksaan Laboratorium: .................................
 Perawatan Luka: ...................................................
 Pemberian Terapi Medik: .....................................
 Pengontrolan Nyeri: Kolaborasi pemberian obat analgesik, obat anti
hipertensi, rendam air hangat dengan kombinasi daun jeruk, dan terapi
bekam
 Intruksi Pemberian Diit: Diit rendah garam, rendah lemak, dan tidak
berkafein
 Pemberian Rasa Aman & Nyaman: .....................
 Pemantauan Penyakit Terminal: ...........................
 Kontrak untuk kunjungan berikutnya: ...................

Data Fokus
DS
1. Klien mengatakan sering minum kopi, setiap pagi dan sore sebanyak 2
gelas/hari

DO
1. Hasil Pemeriksaan Tekanan Darah
Berbaring : 160/100 mmHg
Duduk : 160/100 mmHg
Berdiri : 150/100 mmHg

Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem

1.
2.
3. DS : Klien mengatakan sering Tidak konsisten Resiko ketidakstabilan
minum kopi, setiap pagi dan sore
dengan program tekanan darah
sebanyak 2 gelas/hari
DO : Hasil Pemeriksaan pengobatan
Tekanan Darah
Berbaring : 160/100 mmHg
Duduk : 160/100 mmHg
Berdiri : 150/100 mmHg
VIII. Diagnosis Keperawatan
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosis Medis : Hipertensi
Daftar Diagnosis Keperawatan/Masalah Kolaborasi Sesuai Prioritas
No. Diagnosis Keperawatan/ Masalah Tanggal Tanggal
Kolaborasi Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologis
2 Resiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan
Perifer berhubungan dengan

3 Resiko ketidakstabilan tekanan darah

berhubungan dengan tidak konsisten dengan
program pengobatan ditandai dengan
DS: Klien mengatakan sering minum kopi,
setiap pagi dan sore sebanyak 2 gelas/hari.
DO : Hasil pemeriksaan Tekanan darah
 Berbaring : 160/100 mmHg
 Duduk : 160/100 mmHg
 Berdiri : 150/100 mmHg

IX. Perencanaan
PERENCANAAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosis Medis : Hipertensi
N Diagnosis Tujuan & NOC NIC
o. Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
1.
2.
Cardiac care (4040)
3. Resiko Setelah dilakukan tindakan
ketidakstabilan keperawatan selama 1x 6 jam,  Monitor Tanda-
tekanan darah diharapkan tekanan darah klien Tanda Vital
(00267) kembali normal dengan kriteria  Monitor adanya
Definisi: Rentan hasil dyspnea, takipnea,
mengalami fluktuasi  Circulation Status (0401) orthopnea
dorongan aliran darah  Cardiopulmonary Status
dalam pembuluh arteri, (0414)
yang dapat Tekanan darah dalam batas
mengganggu normal Cardiac care: Acute
kesehatan. Heart Rate 80-100x/menit (4044)
Faktor Resiko: Tidak MAP 70-100 mmHg  Anjurkan diet
konsisten dengan Tidak ada distensi vena rendah garam,
program pengobatan, jugularis rendah lemak, tidak
Ortostasis. Saturasi Oksigen >90% berkafein
Kondisi Terkait: Suhu <38o C
 Efek samping Output urin normal
kokain Tidak mengalami penurunan
 Efek samping obat kesadaran
anti-inflamsi
nonsteroid (NSAID)
 Efek samping
steroid
 Disritmia jantung
 Sindrom Chusing
 Ketidakseimbangan
elektrolit
 Retensi Cairan
 Pergeseran Cairan
 Perubahan hormonal
 Larutan
hiperosmolar
 Hiperparatiroidisme
 Hipertiroidisme
 Hipotiroidisme
 Peningkatan tekanan
intrakranial
 Absorbsi cepat dan
distribusi agen anti
aritmia
 Absorbsi cepat dan
distribus agen
diuertik
 Absorbsi cepat dan
distribusi agen
vasodilator
 Respon simpatis
Penggunaan agen
antidepresan
X. Implementasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosis Medis : Hipertensi
No Hari/Tgl Tinakan Keperawatan Evaluasi Paraf
. /Jam
1.  Memonitor Tanda- Tanda DS : Klien mengatakan
Vital bersedia dilakukan
 Memonitor adanya pemeriksaan tekanan darah,
dyspnea, takipnea, pasien mengatakan tidak
orthopnea ada sesak
 DO : Hasil Pemeriksaan
tekanan darah
 Berbaring : 150/100 mmHg
Duduk : 150/100 mmHg
Berdiri : 140/100 mmHg
RR : 22x/menit, pernafasan
stabil.
Nadi : 95x/menit

Suhu : 37,0°C

 Menganjurkan diet rendah

garam, rendah lemak, DS: Klien mengatakan
tidak berkafein bersedia mengurangi garam
dalam masakan, mengurangi
mengkonsumsi makanan
yang berlemak tinggi, dan
mengurangi mengonsumsi
kopi
DO : Memberikan edukasi
terkait diet

XI. Evaluasi
EVALUASI KEPERAWATAN
HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosis Medis : Hipertensi
No. Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi (SOAP)
/Jam
1.
2.
3. Resiko ketidakstabilan S: Klien mengatakan
tekanan darah berhubungan bersedia mengurangi garam dalam
 dengan tidak konsisten masakan, mengurangi
dengan program pengobatan mengkonsumsi makanan yang
berlemak tinggi, dan mengurangi
mengonsumsi kopi
 O : Hasil Pemeriksaan tekanan
darah
 Berbaring : 150/100 mmHg
Duduk : 150/100 mmHg
Berdiri : 140/100 mmHg
RR : 22x/menit, pernafasan stabil.
Nadi : 95x/menit

Suhu : 37,0°C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda vital

XII. Lembar Catatan Visit Keperawatan

LEMBAR CATATAN VISIT KEPERAWATAN

HOME CARE NURSING
Nama Pasien : Ny. S
Diagnosis Medis : Hipertensi
Hari/Tgl/ Perkembangan Pasien Perencanaa Paraf
Jam
S:

O:

A:

P:

XIII. Lembar Konsultasi

LEMBAR KONSULTASI
HOME CARE NURSING
Nama Pasien :
Diagnosis medis :
Hari/Tgl Konsultasi Keterangan
XIV. Lembar Observasi Tanda-Tanda Vital
LEMBAR OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL
HOME CARE NURSING
Hari/Tgl Waktu Tanda-Tanda Vital Tindakan
TD Nadi Suhu RR
Minggu,
13-10-
09.00 160/100 97x/
mmHg mnt 36,9 ° 20x/ - Melakukan pemeriksaan
mnt tanda-tanda vital
2019 C
Minggu, 09.00 150/100 95x/ 22x/ - Melakukan pemeriksaan
20-10- mmHg mnt 37,0° mnt tanda-tanda vital
2019 - Melakukan rendam kaki
C
air hangat kombinasi
daun jeruk
- Melakukan terapi bekam

XV. Jadwal Pemberian

JADWAL PEMBERIAN OBAT
HOME CARE NURSING
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Jadwaal Pemberian Obat Oral & Injeksi
Hari No Obat Jam/Waktu No Obat Jam/
/Tgl Oral Injeksi Waktu

XVI. Daftar Obat-Obat dan Peralatan yang Terpakai

DAFTAR OBAT-OBAT DAN PERALATAN YANG TERPAKAI

HOME CARE NURSING
Hari Nama Obat Alat Pemakaian
/Tgl Kesehatan Pagi Sore Malam

XVII. Catatan Dokumen Pemeriksaan Penunjang

CATATAN DOKUMEN PEMERIKSAAN PENUNJANG

HOME CARE NURSING
Nama Pasien :
Diagnosis Medis :
Hari/ Pemeriksaan Hasil Paraf
Tgl Penunjang