Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya Kuntum Fidyah Sari Saulatu, Nim.173145106032, mahasiswa


program studi Kebidanan Universitas Megarezky Makassar, mengharapkan
partisipasi ibu dalam penelitian saya yang berjudul ”Gambaran Pengetahuan Ibu
Hamil Trimester III Tentang ASI Eksklusif Di RSIA SITI FATIMAH
Makassar”

Saya mengharapkan tanggapan dan jawaban yang diberikan sesuai dengan


kenyataan dan pengetahuan ibu sendiri, tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya
menjamin kerahasiaan jawaban dan identitas ibu atas informasi yang ibu berikan,
dan informasi tersebut hanya akan dipergunakan untuk pengembangan ilmu
kebidanan.

Tanda tangan dibawah ini, menunjukkan ibu telah diberi informasi dan
memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

No. Responden :

Tanggal :
Tanda tangan :
KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN PENGETAHUAN IBU HAMIL TRIMESTER III

TENTANG ASI EKSKLUSIF

DI RSIA SITI FATIMAH MAKASSAR

FEBRUARI – MARET 2019

No. Kuesioner :

A. DATA UMUM RESPONDEN


Nama :
Umur :
Suku :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan terakhir :
Jumlah anak (G P A) :
B. DATA KUESIONER

Isilah kotak jawaban dibawah ini dengan tanda ceklist ( √ ) pada kolom yang
menurut anda benar