Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Yth :
Ibu Calon Responden
Di – Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa prodi SI
Keperawatan Stikes FORT DE KOCK BUKITTINGGI :
Nama : EMRIZAL
NIM : 1114202072

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat

Pengetahuan, Motivasi dan Pekerjaan Ibu dengan Pemberian Stimulasi
Tumbuh Kembang Balita di Puskesmas Singgalang Kecamatan X Koto
Kabupaten Tanah Datar Tahun 2013”. Saya mohon bantuan Ibu menjadi
responden dalam penelitian yang sedang saya lakukan.

Informasi jawaban yang Ibu berikan hanya akan digunakan untuk

keperluan penelitian. Kerahasiaan identitas Ibu dalam penelitian ini akan dijaga
dan tidak akan disebarluaskan.
Atas perhatian, bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.
Semoga jerih payah dan sumbangan pendapat Ibu dapat memberikan masukan
bagi pengembangan ilmu pengetahuan yang akan datang.

Bukittinggi, Januari 2013

EMRIZAL
Lampiran 2

FORMAT PERSETUJUAN

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan dari peneliti, maka saya

bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh Saudara

EMRIZAL, mahasiswa Prodi SI Keperawatan STIKes FORT DE KOCK

BUKITTINGGI dengan judul “Hubungan Tingkat Pengetahuan, Motivasi dan

Pekerjaan Ibu dengan Pemberian Stimulasi Tumbuh Kembang Balita di

Puskesmas Singgalang Kecamatan X Koto Kabupaten Tanah Datar Tahun

2013”.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan segala suka rela tanpa

paksaan dari siapapun, saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat

negatif pada saya, oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi subjek penelitian

Bukittinggi, Januari 2013

Responden

(_______________)
Lampiran 3

KISI-KISI KUESIONER

Variabel Sub Variabel No. Pertanyaan Jml

Pertanyaan
Pengetahuan - Tumbuh kembang 1,2,3,45,6 6
- Pengertian Stimulasi 7,8 2
- Prinsip Stimulasi 9,10,11,12 4
- Stimulasi yang 13,14,15,16, 4
Diberikan 17,18,19,20 4

Motivasi - Motivasi Intrinsik 1,2,3,4,5 5

- Motivasi Ekstrinsik 6,7,8,9,10 5
Pemberian - Stimulasi secara 1,2,3,4,5,6,7,8 8
Stimulasi umum
- Stimulasi anak usia 1,2,3,4,5,6,7,8 8
12 – 15 bulan
- Stimulasi anak usia 1,2,3,4,5,6,7,8 8
15 – 18 bulan
- Stimulasi anak usia 1,2,3,4,5,6,7,8 8
18 - 24 bulan
- Stimulasi anak umur 1,2,3,4,5,6,7,8 8
24 – 36 bulan
- Stimulasi anak umur 1,2,3,4,5,6,7,8 8
36 - 48 bulan
- Stimulasi anak umur 1,2,3,4,5,6,7,8 8
48 - 60 bulan
Lampiran 4

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN, MOTIVASI DAN PEKERJAAN

IBU DENGAN PEMBERIAN STIMULASI
TUMBUH KEMBANG BALITA DI PUSKESMAS
SINGGALANG KECAMATAN X KOTO
KABUPATEN TANAH DATAR
TAHUN 2013

Identitas Responden
No. Responden : ................................................
Tanggal : ................................................
Identitas Responden : ................................................
Nama : ................................................
Pendidikan : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
Identitas Anak
Nama Anak : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Umur : ................................................

1. Pengetahuan
1. Perkembangan adalah :
a. Bertambahnya struktur dan fungsi tubuh (kemampuan atau
kepandaian anak)
b. Bertambahnya berat badan anak
c. Bertambahnya tinggi anak

2. Pertumbuh adalah :
a. Bertambahnya kemampuan anak
b. Bertambahnya ukuran fisik anak
c. Bertambahnya kepandaian
3. Ciri-ciri perkembangan adalah :
a. Menimbulkan perubahan
b. Tidak menimbulkan perubahan
c. Menimbulkan penyakit
4. Apa aspek yang dinilai pada perkembangan anak :
a. Pertumbuhan anak
b. Perkembangan anak
c. Gerak kasar, gerak halus, berbicara dan bahasa, sosislisasi dan
kemandirian
5. Apa contoh gangguan perkembangan yang terjadi pada anak :
a. Terlambat bicara dan bahasa
b. Tidak mau makan
c. Tidak mau tidur
6. Jika anak ibu menggalami gangguan perkembangan tindakan apa yang ibu
lakukan?
a. Membiarkan saja
b. Melakukan stimulasi dan membawa anak kedokter
c. Membawa anak kedukun
7. Stimulasi atau rangsangan adalah :
a. Merangsang anak untuk makan
b. Merangsang anak tidur
c. Suatu kegiatan merangsang kemampuan dasar anak
8. Apa tujuan ibu melakukan stimulasi?
a. Agar anak tumbuh dan barkembang dengan baik
b. Agar anak sehat
c. Agar anak kuat

9. Apa prinsip dalam melakukan stimulasi?

a. Memberikan kesempatan yang sama pada anak laki-laki dan
perempuan
b. Anak laki-laki lebih di utamakan
c. Anak perempuan lebih di utamakan
10. Untuk merangsang kecerdasan anak apa yang ibu lakukan :
a. Membiarkan anak bermain sendiri
b. Bermain dengan anak
c. Melarang anak bermain
11. Supaya anak berprilaku baik apa yang ibu lakukan?
a. Mencontohkan sikap yang tidak baik pada anak
b. Memperlihatkan sikap dan prilaku yang baik pada anak
c. Selalu memperlihatkan sikap yang keras kepada anak
12. Stimulasi diberikan sesuai dengan kelompok :
a. Jenis kelamin
b. Tinggi badan
c. Umur
13. Kapan stimulasi diberikan pada anak?
a. Semenjak anak masih dalam kandungan
 b. Setelah anak umur 1 tahun
c. Setelah anak umur 2 tahun
14. Bagaimana cara ibu merangsang kemampuan dasar anak supaya biasa
duduk?
a. Mengajarkan bayi duduk di kursi yang ada sandaranya dan diberi
mainan
b. Bayi selalu di gendong
c. Bayi diletakan di atas lantai
15. Apa yang ibu lakukan untuk melatih pendengaran bayi?
a. Memperlihatkan benda-benda kecil
b. Mengajak bayi mendengarkan berbagai suara seperti music, radio,
TV dan orang berbicara
c. Menirukan suara binatang
16. Bagaimana cara ibu merangsang kemampuan berbicara bayi?
a. Menuru ocehan bayi
b. Selalu bermain dengan bayi
c. Sesering mungkin mengajak bayi berbicara
17. Untuk merangsang bayi supaya bisa merangkak apa yang ibu lakukan?
a. Membuat bunyi-bunyian
b. Meletakan mainan di depan bayi dan mengusahakan bayi mau
merangkak dengan kedua tangan dan kakinya
c. Mendudukan bayi di tempat tidur
18. Bagaimana cara ibu merangsang bayi supaya bisa berjalan sendiri?
a. Ajak bayi main bola
b. Ajak bayi merangkak
c. Membuat permainan supaya bayi mau berjalan kepangkuan anda
19. Apa yang ibu lakukan untuk merangsang kemampuan anak supaya bisa
menggambar?
a. Mengajak bayi menggambar dengan krayon atau pensil berwarna
b. Tidak ada melakukan rangsangan apapun
c. Mengajak bayi bermain
20. Untuk merangsang kemampuan anak dalam berjalan, naik dan turun
tangga apa yang ibu lakukan?
a. Mengajari bayi cara menarik mainan
b. Mengajari anakcara jalan naik dan turun tangga sambil
berpegangan
c. Mengajak anak bermain di luar rumah
 B. Motivasi
Penilaian
Sangat
No. Pernyataan Sangat Tidak
Setuju Tidak
Setuju Setuju
Setuju
Motivasi Intrinsik

Saya akan sering mengajak anak

1.
bercerita dan bermain bersama

2. Saya ingin memberikan stimulasi

tumbuh kembang sesuai usianya

3. Saya akan memberikan stimulasi dengan

penuh cinta dan kasih sayang

4. Saya tidak akan membedakan perlakuan

antara anak laki-laki dan perempuan

5. Saya akan menyediakan alat permainan

untuk merangsang motorik anak

Motivasi ekstrinsik
6. Suami perlu mengingatkan saya untuk
mengajak anak bermain bersama
7. Saya akan memberikan stimulasi agar
anak tidak memiliki keterlambatan
perkembangan dari anak lain
8. Saya tidak akan memberikan stimulasi
yang jarang dilakukan oleh ibu-ibu balita
lain
9. Saya akan memberikan stimulasi pada
anak untuk persiapan memasuki sekolah
nanti
10. Saya akan memberikan stimulasi agar
anak memiliki kemandirian
C. Pekerjaan
1. Apakah ibu bekerja di luar rumah dan meninggalkan rumah > 6 jam ?
a. Ya
 b. Tidak

D. Pemberian Stimulasi Tumbuh Kembang

Penilaian
No. Pernyataan Kadang- Tidak
Selalu Sering
kadang Pernah
1 Mengajak anak bermain bersama
2 Mengajak dan mengajar anak
bernyanyi bersama
3 Mengajak anak bicara dan bercerita
4 Memberikan hukuman pada anak
yang merusak mainan
5 Lebih memberi kebebasan pada anak
laki-laki dari pada anak perempuan
6 Memberi pujian atas keberhasilan
anak melakukan suatu tindakan baik
7 Memaksa anak mengikuti kegiatan
stimulasi walau sudah bosan
8 Memperhatikan kehendak dan
keinginan anak
Bagi anak usia 12 – 15 bulan
1 Mengajarkan anak berdiri sendiri
2 Mengajak anak bermain bola dan
berjalan sendiri
3 Mengajarkan anak menggambar
4 Mengajarkan anak menaruh kubus di
cangkir
5 Mengajarkan anak menyebut bagian-
bagian tubuh
6 Mengajarkan anak menyebut 1 atau 2
kata
7 Mengajar melepas pakaian dan makan
sendiri
8 Mengajarkan anak menirukan
kegiatan di rumah

Bagi anak usia 15 – 18 bulan

1 Mengajar anak berjalan mundur
2 Mengajak anak berlari
3 Mengajar anak menggambar/core-
core
4 Mengajarkan anak mengambil mainan
yang ditunjuk
5 Mengajak anak bercerita dan
 menyebutkan nama barang
6 Berbicara tentang gambar di buku
7 Mengajak anak membereskan mainan
dan membantu kegiatan rumah
8 Mengajar anak minum dengan
cangkir
Bagi anak usia 18 – 24 bulan
1 Mengajarkan anak berjalan naik
tangga
2 Mengajar anak menendang bola
3 Mengajak anak bermain
puzzle/bermain balok
4 Mengajar anak mengambil barang
yang ditunjuk
5 Mengajak anak melihat gambar dan
bercerita
6 Mengajarkan anak menyebut 2 atau 3
kata
7 Mengajarkan anak mengancingkan
baju dan berpakaian sendiri
8 Mengajarkan anak memakai
sendok/garpu
Bagi anak umur 24 – 36 bulan
1 Mengajarkan anak melempar dan
menangkap bola
2 Mengajarkan anak melompat
3 Mengajak anak mencocokkan gambar
dengan benda
4 Mengajarkan anak membuat menara
dari balok/kubus
5 Mengajak anak bercerita
6 Mengajarkan anak menyebut nama
lengkap
7 Melatih buang air kecil dan buang air
besar di kamar mandi atau WC
8 Mengajarkan anak memakai baju
Bagi anak Umur 36 – 48 bulan
1 Mengajarkan anak melempar benda-
benda kecil ke atas
2 Mengajarkan anak berdiri 1 kaki
3 Mengajarkan anak menggunting
4 Mengajarkan anak menggambar dan
menulis
5 Mengajar anak mengenal huruf
6 Mengajarkan anak menyebutkan
 warna
7 Mengajar anak mencuci tangan dan
kaki
8 Mengajarkan anak menyebutkan
nama teman
Bagi anak umur 48 – 60 tahun
1 Mendorong anak berlari, melompat,
memanjat
2 Mengajarkan anak berdiri dengan 1
kaki dalam waktu agak lama (sampai
5 detik)
3 Mengajak anak menggunting,
menghitung dan mencocokkan
gambar
4 Mengajarkan anak membuatgambar
orang
5 Mengajarkan anak mengenal angka
dan musim
6 Mengajarkan anak tentang warna dan
kata sifat
7 Mengajarkan anak menggosok gigi
8 Mengajarkan anak berpakaian tanpa
bantuan