SÍNDROME DE ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES

Definición

A la rotura de membranas se la denomina prematura cuando acurre antes del comienzo del trabajo
de parto (para algunos por lo menos 1 hora antes).

Se considera periodo de latencia el tiempo trascurrido entre el momento en que se produce la

rotura y el parto. Cuando este periodo supera las 24 horas, a la rotura se la define como prolongada.

Riesgo materno. La rotura prematura de las membranas ovulares aumenta la morbimortalidad

materna a expensas de la infección.

La frecuencia y gravedad de ésta se encuentra estrechamente vinculada con la duración del periodo
de latencia. Cuando el mismo supera las 24 horas (rotura prolongada) el riesgo se incrementa
significativamente.

Riesgo fetoneonatal. La rotura prematura de las membranas ovulares eleva la morbimortalidad

perinatal.

Este riesgo, que en la rotura prolongada es aún más alto, depende fundamentalmente de:

1. Inmadurez. El principal factor determinante de la morbimortalidad neonatal es la inmadurez

del recién nacido.
2. Infección. El riesgo de que el feto y el recién nacido presenten esta complicación aumenta
proporcionalmente con la duración del periodo de latencia.
3. Accidentes del parto. En la rotura prematura de las membranas ovulares, el riesgo de
prolapso del cordón y/o partes fetales es significativamente mayor que cuando la rotura se
produce intraparto.

Estiramiento de las membranas:

a) La elasticidad de las membranas varia muy poco de un lugar a otro del saco ovular.
b) El momento de la rotura es tan variable que indica que su resistencia al estiramiento varia
mucho de un caso a otro.
c) No hay correlación entre la tensión-presión fisiológica o patológica a que las membranas
están sometidas durante el embarazo y el parto y la rotura.

“Membranas cervicales” o “dependientes“.

Punto crítico de la rotura. La zona más débil de las membranas es la que se presenta sobre el orificio
cervical interno. Desde la mitad de la gestación, a las membranas que están obturando esta zona -
de hasta 1 cm de diámetro se las denomina “membranas cervicales" o "membranas dependientes''.

 El punto más frecuente de la rotura (punto crítico) es el de la zona que contacta con el
orificio cervical.

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Mecanismos de la rotura espontánea de las membranas.

Se describen tres mecanismos fisiopatológicos bien diferenciados.

1) Por alteración de la estructura de las membranas cervicales. La rotura ocurre

espontáneamente y antes de que se produzcan cambios importantes en la
madurez, posición o dilatación del cuello uterino.
2) Por deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical. La rotura ocurre
espontáneamente después de cambios funcionales del segmentocérvix
(borramiento y comienzo de la dilatación) acompañados por las contracciones
uterinas.
3) Mecanismo de formación y rotura de dos sacos ovulares. En estos casos se produce
una acumulación de líquido amniótico en el espacio virtual amniocorial por
filtración a través del amnios o por secreción.

Etiología
Con excepción de los traumatismos, los factores causales de la rotura prematura de las
membranas son poco conocidos y algunos muy discutidos.
o Traumatismos. Los tactos digitales por vía vaginal, en especial cuando se intenta
despegar las membranas de la pared segmentocervical, la colocación de
amnioscopios, catéteres para registrar la presión intrauterina, sondas para iniciar el
parto, etc., son las maniobras que, con mayor frecuencia, pueden producir una
amniotomía accidental involuntaria.
o Infección local. Las madres que presentan colonización del tracto genital por
tricomonas, microorganismos del grupo de los estreptococos del grupo B, Neis-
seria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.
o Incompetencia istmicocervical. Al aumentar la dilatación cervical, disminuye el
soporte de las membranas cervicales. Las membranas se pueden romper en
ausencia de contracciones por:
a) estiramiento;
b) acción traumática (coito, tacto, etc.), o
c) mayor exposición a los gérmenes vaginales.

Diagnóstico
o La embarazada acude, por lo general, en forma espontánea y refiere haber tenido
una pérdida de líquido.
o El interrogatorio debe dirigirse, en estos casos, a establecer, con la mayor precisión
posible, el color, la cantidad y, en especial, la fecha y la hora del comienzo de la
pérdida.
o En el 85% de los casos el diagnóstico se confirma fácilmente por el examen general.

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 Examen genital externo

Al visualizar la zona vulvar se puede ver fluir el liquido amniótico blanco claro, a veces
ligeramente opaco o ambarino o teñido de meconio. Su olor es característico, semejante al
del semen o al del hipoclorito de sodio. Después de las 32 a 35 semanas de gestación se
puede observar la vérnix de origen fetal.

Pruebas auxiliares de diagnóstico.

Las que demuestran mayor confiabilidad son las pruebas del pH, de la cristalización, de la
tinción de las células de la piel fetal y glóbulos lipídicos, de la presencia de fosfatidilgilcerol
y de cambios de color del líquido amniótico.

En los raros casos en que persista la duda se puede inyectar una ampolla de índigo carmín
en la cavidad amniótica y observar el goteo de líquido azul en la vagina.

Diagnóstico diferencial:

a) la emisión involuntaria de orina

b) el flujo vaginal abundante
c) la rotura alta de las membranas (discutida)
d) el saco ovular doble (bolsa amniocorial)

Los dos últimos contribuyen a los resultados falsos positivos (presencia de líquido amniótico
en vagina con polo ovular Integro).

Conducta obstétrica

La conducta que corresponda adoptar frente a la rotura prematura ele las membranas
dependerá de:

a) La sospecha o presencia de infección ovular.

b) El desarrollo y la madurez fetal, en especial del pulmón.

Conducta ante la Infección ovular:

 Interrumpir la gestación en todos los casos sin tener en cuenta, en esta decisión, el
futuro del neonato.
 Extraer una muestra para cultivo y antibiograma.
 Administrar antibióticos (ampicilina 2 g IV c/6 horas, o de B a 12 g/dia IM, más
gentamicina 3 a 5 mg/kg de peso diarios, IM).

Embarazo extramembranoso o extraamniocorial (rotura de las membranas antes de la fusión de las

caducas).

Si la rotura ocurre antes de la semana 21, es decir, en la época en que las caducas refleja y verdadera
no se hallan fusionadas, las membranas se retraen y el feto sigue su desarrollo fuera de la cavidad
ovular, en contacto con la pared uterina; se constituye entonces el embarazo extramembranoso. Se
trata de un accidente incompatible con la evolución normal de la preñez. El aborto o el parto
prematuro son la regla, ya que resulta excepcional que el feto llegue a término.

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Conducta neonatal

El cuadro de rotura prematura de las membranas se acompaña frecuentemente de nacimiento de

niños potencialmente infectados y de pretérmino. Para el manejo de estos casos los neonatólogos
aplicarán algún esquema actualizado de normatización diagnóstica y terapéutica.

RESUMEN

Rotura prematura de las membranas ovulares

Es la que ocurre antes del comienzo del trabajo de parto (para algunos hasta una hora antes). Su
frecuencia es dei 10%. La rotura se considera prolongada cuando el tiempo de iatcncia (entre la
misma y el parto) es mayor de 24 horas (frecuencia del 5%).

la infección entraña un riesgo materno y fetal vinculado con ia duración del periodo de latencia.
Otros riesgos fetales son la inmadurez y ios accidentes del parto.

Etiología. Traumatismos, Infección local, incompetencia istmicocervical.

Diagnóstico. Pérdida de líquido con olor característico. En caso de duda, pruebas de laboratorio (del
pH, cristalización, tinción de células de la piel fetal y glóbulos lipidíeos y presencia de
fosfatidilgliceroi).

Diagnóstico diferencial. Con emisión involuntaria de orina, flujo vaginal abundante y saco ovular
doble.

Tratamiento. La conducta obstétrica depende de:

a) La sospecha o presencia de infección ovular.

ó) El desarrollo y madurez fetal, en especial del pulmón.

Ante sospecha o certeza de infección ovular, se deberá interrumpir el embarazo, extraer muestra
para cultivo y antibiograma y dar antibióticos.

Si no hay signos clínicos de infección ovular y se presume inmadurez pulmonar fetal, se adoptará
una conducta expectante y se brindará a la madre un medio y cuidados aceptables de asepsia y
antisepsia.

En gestaciones de 26 semanas o menos la conducta será analizada según el caso.

Embarazo extramembranoso o extraamniocorial (rotura de las membranas antes de la fusión de las

caducas). Cuadro raro, en el cual la rotura ocurre antes de la 21* semana. Las membranas se retraen
y el feto sigue su desarrollo fuera de la cavidad ovular, en contacto con la pared uterina. El aborto o
el parto prematuro son la regla. El feto presenta deformaciones, a veces serias, originadas por la
compresión que sufre en el útero.

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En gestaciones de 27 a 33 semanas, si no hay posibilidad de estudios de maduración pulmonar fetal,
se administrará betametasona a razón de 12 mg/día durante dos días y se mantendrá una conducta
expectante hasta la 34* semana para luego interrumpir el embarazo.

No se debe practicar uteroinhibición.

Si hay posibilidades de realizar test de maduración pulmonar fetal y hay evidencia de madurez, se
interrumpirá el embarazo.

Si hay inmadurez se administra betametasona y se realiza una pesquisa seriada (cada 4 días) con el
test del apósito. En cuanto se compruebe presencia de fosfatidilgilcerol se interrumpe el embarazo.
En caso contrario, o cuando no se pueda efectuar la prueba, se esperará hasta la 34* semana para
la interrupción.

En ningún caso se administrarán dosis de rescate cada 7 días de corticoides.

En gestaciones de 34 semanas o más, y si el parto no se inicia espontáneamente dentro de las 24

horas de ocurrida la rotura, se procederá a interrumpir el embarazo.

Durante el trabajo de parto se deberán administrar, en todos los casos, antibióticos para disminuir
la endometritis y la infección del recién nacido por estreptococo beta que serán mantenidos hasta
el cuarto día del puerperio, ya que las contracciones pueden favorecer la propagación de los
gérmenes.

Ante el primer fracaso del intento de Inducción o cuando ésta se halle contraindicada, se decidirá la
operación cesárea. El nacimiento debe tener lugar dentro de las 24 horas de adoptada la decisión
de interrumpir el embarazo.

Como frecuentemente se trata de niños de pretérmino, además de los cuidados específicos por su
prematurez, es menester extremar los esfuerzos para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno
de la infección neonatal.