LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : IRF
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 27/05/2010
Umur : 9 tahun 3 bulan
Agama : Islam
Alamat : Denpasar
No. RM : 19040954
Tanggal MRS : 7/9/2019 pukul 12.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RSU B dengan diagnosis laringobronkiolitis, pneumonia, asma
serangan sedang. Pasien dengan keluhan sesak sejak tanggal 25/08/2019. Sesak setiap hari.
Sesak memberat saat batuk. Sesak membaik saat diuap. Pasien juga dengan batuk sejak tanggal
23/08/2019. Batuk dengan dahak. Dahak keluar saat dinebulisasi dirumah. Pasien tidak mual,
muntah ada saat pasien batuk.
Pasien dengan keluhan lidah putih sejak tanggal 25/08/2019. Lidah putih awalnya
banyak selanjutnya berkurang setelah dirawat di RSU B. Nyeri menelan disangkal, suara serak
disangkal. Batuk lama dan menggonggong disangkal. Riwayat demam dikatakan sejak 7 hari
sebelum masuk rumah sakit, perabaan hangat, suhu tidak diukur oleh orangtua. Saat MRS di
RS B demam sumer-sumer, demam terakhir 2 hari sebelum masuk rumah sakit (05/09/2019)
dengan suhu tertinggi 38oC. Makan dan minum baik, BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya dengan keluhan yang sama. Bila sesak muncul pasien kontrol di
dokter SpA. Pasien riwayat asma sejak usia 3 bulan, membaik setelah diberikan nebulisasi.
Sesak terakhir 2 bulan yang lalu.
1/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Bapak pasien dengan asma sejak kecil.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak tunggal.

Riwayat Pengobatan
Riwayat MRS di RS B sejak 31/08/2019 dengan diagnosis laringotrakeobronkiolitis,
pneumonia, asma serangan sedang Degnan terapi terakhir Meropenem 3x500 mg, Zithromax
1x500 mg, Vectrine 2x1 tab, Lapifed 3xcth ¾, deksametason 6 mg IV, nebulisasi ventolin
setiap 8 jam. Pasien dengan keluhan serupa sebelumnya mendapatkan Lanesol dari SpA

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, MMR belum

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara section caesarea ditolong oleh dokter. Pasien lahir dengan berat badan 2400
gram, panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Keadaan saat lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak ada
Susu formula : sejak usia 0 bulan, frekuensi on demand
Bubur Susu : sejak usia 21 bulan, frekuensi 2-3 kali/ hari
Nasi tim : sejak usia 14 bulan, frekuensi 2-3 kali/ hari
Makanan Dewasa : sejak usia 30 bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : 4 bulan
Balik badan : 6 bulan
Duduk : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 12 bulan
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Bicara : 12 bulan
Riwayat Alergi : (-)
Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit ringan sedang
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 107 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 30 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 36,5 ºC
Saturasi O2 : 98 % udara ruangan
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normal, ubun-ubun besar tertutup
Mata : Konjungtiva pucat -/-, hiperemis -/-, Sklera ikterik -/-, Mata cowong -
/- Pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema palpebra -/-
THT
Telinga : sekret -/-
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret -/-
Tenggorokan : faring : hiperemis (-), tonsil hiperemis (-) T1/T1
Lidah : sianosis (-)
Bibir : sianosis (-)
Leher : JVP 5 cm H2O, pembesaran kelenjar (-) , kaku kuduk (-)
Thoraks : Simetris (+), retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/, rales -/-, wheezing -/-, tidak ada ekspirasi memanjang,
tidak ada stridor
Abdomen : Distensi (-), meteorismus (-), bising
usus normal, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, asites (-)
Hepar tidak teraba
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Lien tidak teraba

Massa tidak ditemukan
Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianosis
Genitalia : Laki-laki
Status pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 142 cm
Berat badan ideal : 35 kg
Berat badan/umur : >P95
Tinggi badan/umur : P90
BB/TB : P90
Status gizi LLA : 128% (obesitas)
BB target 37,5 kg

Pemeriksan Khusus
Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Parameter Hasil RS Hasil RS Hasil RSUP Satuan Nilai
B B (07/09/19) Rujukan
(31/08/19) (05/09/19)
WBC 22,11 29,22 24,90 10µ/µL 4,1-11
NE% 71,8 78,6 83,40 % 47-80
LY% 17,8 14,2 12,92 % 13-40
MO% 5,7 7 2,49 % 2-11
EO% 4,8 0,1 0,43 % 0-5
BA% 0,2 0,1 0,76 % 0-2
NE# 15,9 22,97 20,76 10µ/µL 2,5-6,5
LY# 3,86 4,14 3,22 10µ/µL 1-4
MO# 1,25 2,06 0,62 10µ/µL 0,1-1,2
EO# 1,06 0,02 0,11 10µ/µL 0-0,5
BA# 0,04 0,02 0,19 10µ/µL 0-0,1
RBC 5,04 5,47 5,74 10µ6/µL 4,5-5,9

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

HGB 13,5 14,8 15,42 g/dL 13,5-17,5

HCT 39,7 43,6 45,74 % 41-53
MCV 78,8 79,7 79,73 fL 80-100
MCH 26,8 27,1 26,87 Pg 26-34
MCHC 34,0 33,9 33,70 g/dL 31-36
RDW 13,2 13,1 12,04 % 11,6-14,8
PLT 432 602 505,40 10µ/µL 150-440
MPV 9,4 9,4 5,86 fL 6,8-10

Foto Toraks 31/08/2019

Kesan: gambaran bronkopneumonia, sesuai laringotrakeobronkiolitis

DIAGNOSIS
Laringotrakeobronkiolitis, obesitas

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Laringotrakeobronkiolitis - Antibiotik seftriakson - Infeksi

- Nebulisasi epinefrin membaik
- Erdostein dalam 5 hari

INSTRUKSI
- Kebutuhan carian sesuai BB ideal 1800 ml/hari ~ mampu minum 1800 ml/hari
(seluruhnya) ~ stopper
- Kebutuhan energi 2800 kkal/hari, protein 35 gram/hari
- Sefriakson 40 mg/kg/kali ~ 1500 mg setiap 12 jam intravena
- Nebulisasi epinefrin 0,5 mg/kg/kali ~ berikan 2 mg (2 ampul) + NaCl 0,9% s/d 4 ml
- Erdostein (Vectrine) dilanjutkan 2 x 300 mg (1 kapsul) oral sampai obat habis
- Stop azitromisin, deksametason, lapifed, nebulisasi ventolin
- Rawat cempaka 3 infeksi
- O2 sesuai klinis

6/6