LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

LAPORAN KASUS JAGA

SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

IDENTITAS PASIEN
Nama : GMB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 18/10/2009
Umur : 15 tahun
Agama : Islam
Alamat : Denpasar
No. RM : 19040966
Tanggal MRS : 7/9/2019 pukul 16.45 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RSUD N dengan diagnosis rheumatic heart disease, gagal jantung
sedang. Pasien dengan keluhan sesak sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit, hilang timbul,
memberat sejak kurang lebih 15 hari sebelum masuk rumah sakit, napas cepat, sesak saat
istirahat, disertai nyeri di dada kiri saat batuk. Sesak membaik dengan perubahan posisi ke
duduk, memberat saat aktivitas. Batuk kering dikatakan sejak 5 bulan sebelum masuk rumah
sakit, hilang timbul, tidak berdahak, tidak ada darah, serak disangkal. Bengkak pada tungkai
dan perut membesar sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, semakin membesar sehingga
membuat pasien tidak dapat berjalan. Riwayat bengkak di pipi 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit, berlangsung hanya 1 hari lalu menghilang, bengkak di kelopak mata disangkal.
Riwayat demam 10 hari yang lalu disertai menggigil, suhu tidak diukur. Saat ini demam
tidak ada, dikatakan perabaan hangat, suhu mungkin tidak terlalu tinggi. Pasien mudah lelah,
sulit tidur, hanya bisa tidur dengan posisi duduk sampai setengah duduk. Riwayat penurunan
berat badan disangkal. berat badan naik setelah bengkak, dikatakan berat badan 40 kg sebelum
bengkak, Riwayat berkeringat hanya di dahi, keringat di punggung disangkal. Riwayat gatal
pada tubuh (perut) 5 bulan yang lalu setelah mengkonsumsi obat nyeri akibat nyeri sendi.
Riwayat bercak merah di wajah disangkal, kebotakan disangkal. BAK dikatakan normal.
1/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri sendi di pergelangan kaki kanan dan kiri 5 bulan sebelum masuk rumah
sakit, kira-kira berlangsung kurang lebih 1 minggu, membaik dengan obat yang tidak diketahui
jenisnya. Tidak ada nyeri di tempat lain.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat sesak pada ibu pasien.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien merupakan anak pertama, dikeluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan
apsien.

Riwayat Pengobatan
Pasien sejak 5 bulan yang lalu mengatakan berobat di puskesmas, dokter umum dan UGD
RSUD N tetapi pasien tidak pernah dirawat di fasilitas kesehatan. Pasien kemarin dirawat di
RSUD N (pukul 23.00) selanjutnya dirujuk ke RSUP Sanglah. Obat spironolakton 2x25 mg,
kaptopril 2x25 mg, furosemide 3x20 mg, ampisilin 4x1950 gram, ulsafat 3x1 cth

Riwayat Imunisasi
BCG 1x, Polio 3x, Hepatitis B 3x, DPT 3x, Campak belum

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh bidan. Pasien lahir dengan berat badan 3200 gram,
panjang badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Keadaan saat lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 6 bulan, durasi 24 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : tidak diberikan
Bubur susu : tidak diberikan
Nasi tim : sejak usia 8 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari
Makanan dewasa : sejak usia 2 bulan, frekuensi 3-4 kali/hari

2/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Riwayat Tumbuh Kembang

Menegakkan kepala : 3 bulan
Membalik badan : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 12 bulan
Berjalan : 16 bulan
Bicara : lupa

Riwayat Alergi : (+), lupa nama obat

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-)
PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 90/70 mmHg (<P50)
Nadi : 96 kali/menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 38 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 36,7 ºC
Saturasi O2 : 98 % dengan oksigen nasal 2 lpm
Skala nyeri :0

Status Generalis
Kepala : normal, ubun-ubun besar tertutup
Mata : Konjungtiva pucat -/-, hiperemis -/-, Sklera ikterik -/-, Mata cowong -
/- Pupil isokor +/+, refleks cahaya +/+, edema palpebra -/-
THT
Telinga : sekret -/-
Hidung : napas cuping hidung (-), sekret -/-
Tenggorokan : faring : hiperemis (-), tonsil hiperemis (-) T1/T1
Lidah : sianosis (-)
Bibir : sianosis (-)
Leher : JVP 6 cm H2O, pembesaran kelenjar (-) , kaku kuduk (-)
3/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Thoraks : Simetris (+), retraksi subkostal

Cor : S1S2 normal regular, murmur pansistolik di apeks grade IV/6, diastolic
di ULSB grade IV/6 menjalar di sepanjang sternum, thrill (+), LV lift
(+), RV heave (-), suara jantung menjauh (-)
Pulmo : vesikuler +/, rales +/+, wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), meteorismus (-), bising
usus normal, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, asites (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Massa tidak ditemukan
Ekstremitas : akral hangat, edema pitting di kedua tungkai dan tangan, CRT < 2 detik
Kulit : tidak sianosis
Genitalia : Laki-laki
Status pubertas : G3P3

Status Antropometri
Berat badan : 52 kg
Tinggi badan : 169 cm
Berat badan ideal : 54 kg
Berat badan/umur : P25-50
Tinggi badan/umur : P25-50
BB/TB : P25-50
LLA : 20 cm
LLA standar : 26,4 cm
Status gizi LLA : 75,6%

Pemeriksan Khusus
Produksi urine 03.00-12.00 ~ 4,27 ml/kg/jam

ROSS Score:
Diaforesis 0
Sesak 2
Dada cekung 1
Laju napas 2
4/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Laju nadi 2
Hepatomegali 0 +
Total 7

Kriteria Jones
Mayor +1
Karditis (+), artritis (-), chorea (-), eritema marginatum (-), nodul subkutan (-)
Minor +1
Demam > 38,5oC (-), peningkatan CRP (+), pemanjangan interval PR (-), monoarthralgia (-),
ASTO menunggu hasil

SLICC Pleurisy +1

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
Parameter RSUD N RSUP Satuan Nilai Rujukan
06/09/19 Sanglah
07/09/19
WBC 9,0 12,4 10µ/µL 4,1-11
LY% 37,3 17,24 % 13-40
MO% 8,5 - % 2-11
GRA 54,2 76,24 % 50-90
LY# 3,0 2,14 103/µL 1-4
MO# 0,7 - 103/µL 0,1-1,2
GRA# 4,3 9,63 103/µL 2-8
RBC 5,56 - 106/µL 4,5-5,9
HGB 14,3 16,39 g/dL 13,5-17,5
HCT 44,5 57,02 % 41-53
MCV 8,0 - fL 80-100
MCH 25,7 - Pg 26-34
MCHC 32,1 - g/dL 31-36
RDW 15,1 - % 11,6-14,8
PLT 254 269,8 103/µL 150-440
MPV 8,1 - fL 6,8-10
Albumin 3,5 3,1
SGOT 38 25,8
SGPT 35 14,7
BUN 34 11,2 mg/dL 15-39

5/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Kreatinin 0,7 0,8 mg/dL 0,9-1,3

LFG 169 144
Blood sugar 114 - mg/dL < 200
LED 3 2 mm/jam
CRP - 21,6
Natrium - 137 mmol/L 136 – 145
Kalium - 3,9 mmol/L 3,50 – 5,10
Klorida - 99,5 mmol/L 94 – 110
Kalsium - 7,9 mg/dL 9,20 – 11
Troponin T - < 40 ng/ml < 50 : negative
50-100 : low
>100 : AMI

Urine lengkap RSUD N tanggal 06/09/2019

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
pH 6,0 4,5 – 8
Leukosit (+2) 75 leuko/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein (+2) mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah (+2) mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Light Yellow p. yellow - yellow
Leukosit Sedimen 0-1 /LPB 2
Eritrosit Sedimen 3-5 /LPB 2
Sel epitel sedimen:
Gepeng 1 /LPB
Silinder Sedimen Granular (+) /LPB
Kristal Negatif /LPB
Lain-lain Bakteri (+) /LPB

6/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

Ekokardiografi tanggal 07/09/2019

Kesan: Severe MR, moderate TR et causa RHD

Elektrokardiografi 07/09/2019

Bacaan: right axis devitation (120o-170o), HR 100 kali/menit, sinus, p mitral (+), PR interval
16 detik (normal), QRS low voltage (-), LVH, zona transisi bergeser ke kiri, T wave normal
Kesan: RAD, LAE, LVH

7/8
 LAPORAN KASUS JAGA SABTU PAGI, 7 SEPTEMBER 2019

DIAGNOSIS
Gagal jantung sedang et causa severe mitral regurgitation, moderate tricuspid regurgitation et
causa suspek demam rematik akut, protein energi malnutrisi sedang

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Gagal jantung sedang - Oksigenasi - ROSS score

- Antifailure <3

2 Suspek demam rematik - Tirah baring - Tidak terjadi

akut - Steroid perburukan
- Antibiotik profilaksis primer kondisi
dan sekunder

INSTRUKSI
- Rawat intermediate ward
- Tirah baring ~ karditis berat ~ selama ada gagal jantung
- Kebutuhan cairan 2140 ml/hari ~ restriksi 20% ~ 1712 ml ~ mampu minum 800 ml/hari ~
IVFD D51/2 NS ~ 12 tetes makro per menit
- Kebutuhan energi 2160 kkal/hari, proterin 48,6 gram/hari
- O2 nasal canul 2 liter per menit
- Furosemide 1-2 mg/kg/kali ~ 40 mg setiap 12 jam intravena
- Spironolakton 12,5 mg setiap 12 jam per oral
- Benzatin penisilin G 1,2 juta unit intramusckular, dilanjutkan setiap 21 hari ~ pencegahan
sekunder
- Prednisone 1-2 mg/kg/hari ~ 15 mg setiap 6 jam per oral selama 2-3 minggu

8/8