KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245 Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245
Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332 Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan
sebenarnya bahwa: sebenarnya bahwa:

ID Registrasi 56769 No ID Registrasi 56769

No. Pendaftaran 201802370 No. Pendaftaran 201802370
Nama ALFIAN Nama ALFIAN
Jenis Kelamin Laki-Laki Jenis Kelamin Laki-Laki
TTL (Kodya/Kabupaten) Tosora/Sengkang,Sulawesi Selatan/Kabupaten Wajo TTL (Kodya/Kabupaten) Tosora/Sengkang,Sulawesi Selatan/Kabupaten Wajo
Alamat BTN PAO-PAO PERMAI BLOK F1 NO.16 Alamat BTN PAO-PAO PERMAI BLOK F1 NO.16
S1, TEKNIK INFORMATIKA, UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR S1, TEKNIK INFORMATIKA, UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
Nama SMU (Kodya/kabupaten) Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Sulawesi Selatan Kab. Kota Makasar Sulawesi Selatan Kab. Kota Makasar
Fakultas TEKNIK Fakultas TEKNIK
Program Studi TEKNIK ELEKTRO Program Studi TEKNIK ELEKTRO

Hasil Pemeriksaan Kesehatan: Hasil Pemeriksaan Kesehatan:

1.TB : . . . . . . . .cm, BB : . . . . . . . .kg, TD : . . . . . . ./ . . . . . 1.TB : . . . . . . . .cm, BB :. . . . . . . .kg, TD :. . . . . . /. . . .
2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna 2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna
3.Fisis Diagnostik : 3.Fisis Diagnostik :

KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi

Makassar, . . . . . . . . . . . . . . . . .2019 Makassar, . . . . . . . . . . . . . . . . .2019

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

................. (. . . . . . . . . . . . . . . . .)
Diketahui oleh: Diketahui oleh:
Ketua Ketua

@Form ini isi oleh tim kesehatan @Form ini isi oleh tim kesehatan
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARU PEMERIKSAAN LABORATORIUM MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2013 UNIVERSITAS HASANUDDIN tahun 2013

Nomor Sampel Nomor Sampel

diisi oleh petugas diisi oleh petugas

Hari / Tanggal Pemeriksaan Hari / Tanggal Pemeriksaan

ID Registrasi 56769 ID Registrasi 56769
No. Pendaftaran 201802370 No. Pendaftaran 201802370
Nama ALFIAN Nama ALFIAN
Jenis Kelamin Laki-Laki Jenis Kelamin Laki-Laki
Tanggal Lahir 1993-07-06 Tanggal Lahir 1993-07-06
Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Tosora/Sengkang,Sulawesi Selatan/Kabupaten Wajo Tempat Lahir (Kodya/Kabupaten) Tosora/Sengkang,Sulawesi Selatan/Kabupaten Wajo
Alamat BTN PAO-PAO PERMAI BLOK F1 NO.16 Alamat BTN PAO-PAO PERMAI BLOK F1 NO.16
S1, TEKNIK INFORMATIKA, UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR S1, TEKNIK INFORMATIKA, UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
Nama SMU (Kodya/kabupaten) Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Sulawesi Selatan Kab. Kota Makasar Sulawesi Selatan Kab. Kota Makasar
Fakultas TEKNIK Fakultas TEKNIK
Program Studi TEKNIK ELEKTRO Program Studi TEKNIK ELEKTRO
No.Hp/Tlp 08114100107/08114100107 No.Hp/Tlp 08114100107/08114100107
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan