7, PELAYANAN GAWAT DARURAT

2. PENGUNJUNG RUMAH SAKIT Total Pasien Tindak lanjut Pelayanan 10. KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS
No Jenis Pelayanan mati di igd DOA
1 Pengunjung Baru ORANG Rujukan Non Rujukan Dirawat Dirujuk Pulang NO Jenis Kegiatan Jumlah
1 Bedah 1 Electro Encephalographi kali
2 Electro Kardiologi kali
2 Non Bedah 3 Endoskopi (semua bentuk) kali
2 Pengunjung Lama ORANG 4 Hemodialisa kali
3 Kebidanan 5 Densitometri tulang kali
6 Koreksi fraktur / Dislokasi non bedah kali
4 Psikiatri 7 Pungsi kali
8 Spirometri kali
3. KUNJUNGAN RAWAT JALAN 5 Anak 9 Tes kulit / Alergi Histamin kali
NO JENIS PELAYANAN KUNJ KUNJ 10 Topometri kali
RAWAT JALAN BARU LAMA 99 TOTAL - 11 Treadmill / Exercise Test kali
1 Penyakit Dalam 12 Lain-lain kali
2 Bedah
3 Kesehatan Anak
a. Neonatal 14. KEGIATAN KELUARGA BERENCANA
b. Lain-lain Peserta KB Baru Keluhan Efek samping
No Metoda Kunjungan ulang
4 Obstetri & Ginekologi Bukan rujukan Rujukan R. Inap Rujukan R. Jalan Total Jumlah Dirujuk keatas
a. Ibu Hamil 1 IUD
b. Lain-lain 2 Pil
5 Keluarga Berencana 3 Kondom
6 Bedah Saraf 4 Obat
7 Saraf 5 MO Pria
8 Jiwa 6 MO Wanita
a. Napza 7 Suntikan
9 THT 8 Implant
10 Mata 99 TOTAL
11 Kulit dan Kelamin
12 Gigi & Mulut 24. KEGIATAN RUJUKAN
13 Kardiologi No Jenis Spesialisasi 24.1 Pengiriman Dokter Ahli ke 24.2 Kunjungan Dokter 24.3 Rujukan Pasien
14 Radiologi sarana kesehatan lain ahli yang diterima Rujukan dari bawah Dirujuk ke atas
15 Bedah Orthopedi Rumah Sakit Puskesmas Total Kunj Total Diterima Diterima Diterima Dikembalikan Dikembalikan Dikembalikan Pasien pasien Diterima
16 Paru-paru Total Total Total Total kali Dr. ahli pasien dari dari fasilitas dari RS ke ke fasilitas ke RS rujukan datang kembali
17 Kusta kali RS kali Pkm asing yg. Dilayani Puskesmas kes. Lain *) lain puskesmas kes. Lain *) asal sendiri
18 Umum 1 Penyakit Dalam
19 Rawat Darurat 2 Bedah
20 Rehabilitasi Medik 3 Kesehatan Anak
21 Akupuntur Medik 4 Obstetrik & Ginekologi
22 Konsultasi Gizi 5 Keluarga Berencana
23 Day Care 6 Saraf
24 Lain-lain 7 Jiwa
99 TOTAL 8 THT
9 Mata
10 Kulit & Kelamin
11 Gigi & Mulut
12 Radiologi
13 Paru-paru
14 Spesialisasi lain
99 TOTAL 0
9. KEGIATAN RADIOLOGI 11. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. RADIODIAGNOSTIK Jumlah A. PATOLOGI KLINIK
1 Foto tanpa bahan kontras kali No Jenis Pemeriksaan Sederhana Sedang Canggih Total
2 Foto dengan bahan kontras kali 1 Kimia
3 Foto dengan rol film kali 2 Gula Darah
4 Flouroskopi kali 3 Hematologi
5 Foto gigi : a. Dento alveolair kali 4 Serologi
b. Panoramic kali 5 Bakteriologi
c. Cephalographi kali 6 Liquor
6 CT Scan : a. Di kepala kali 7 Transudat / Exsudat
b. Di luar kepala kali 8 Urine
7 Lymphografi kali 9 Tinja
8 Angiograpi kali 10 Analisa Gas Darah
9 Lain-lain kali 11 Radio Assay
99 TOTAL kali 12 Cairan Otak
13 Cairan Tubuh lainnya
14 Immunologi
B. RADIOTHERAPI Jumlah 15 Mikrobiologi Klinik
1 Jumlah kegiatan radiotherapi Org 16 Lain-lain
2 Lain-lain Org 99 TOTAL -
B. PATOLOGI ANATOMI
No Jenis Pemeriksaan Sederhana Sedang Canggih Total
1 Pemeriksaan Sitologi
C. KEDOKTERAN NUKLIR Jumlah 2 Pemeriksaan Histologi
1 Jumlah kegiatan Diagnostik Org 3 Lain-lain
2 Jumlah Kegiatan therapi Org 99 TOTAL
3 Lain-lain Org C. TOKSIKOLOGI
No Jenis Pemeriksaan Skrining Konfirmasi Total
1 Narkotika
D. IMAGING / PENCITRAAN Jumlah 2 Psikotropika
1 USG Org 3 Zat Adiktif
2 MRI Org 4 Pestisida
3 Lain-lain Org 5 Zat toksikologi
99 TOTAL
12. KEGIATAN FARMASI RUMAH SAKIT
10. KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS A. PENGADAAN OBAT
NO Jenis Kegiatan Jumlah No Golongan Obat Jumlah Item Obat Jumlah Item Obat yang Jumlah Item Obat Formularium
1 Electro Encephalographi kali tersedia di RS tersedia di RS
2 Electro Kardiologi kali 1 Obat Generik
3 Endoskopi (semua bentuk) kali 2 Obat Non Generik Formularium
4 Hemodialisa kali 3 Obat Non Generik
5 Densitometri tulang kali 99 TOTAL
6 Koreksi fraktur / Dislokasi non bedah kali B. PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP
7 Pungsi kali No Golongan Obat Rawat Jalan UGD Rawat Inap Total Jumlah R/ yang dilayani RS
8 Spirometri kali R/ %
9 Tes kulit / Alergi Histamin kali 1 Obat Generik
10 Topometri kali 2 Obat Non Generik Formularium
11 Treadmill / Exercise Test kali 3 Obat Non Generik
12 Lain-lain kali 99 TOTAL
 13. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK
4. KEGIATAN KEBIDANAN DAN PERINATOLOGI No Jenis Tindakan Jumlah No Jenis Tindakan Jumlah
NO Jenis Kegiatan Rujukan Non Rujukan Dirujuk 1 Medis 3.4 Proper body mekanik
Jml Mati Jml Mati keatas 1.1 Gait Analyzer 3.5 Pembuatan alat lontar dan adaptasi alat
1 Persalinan (a + b) 1.2 EMG 3.6 Analisa persiapan kerja
a. Persalinan Normal 1.3 Uro Dinamic 3.7 Latihan relaksasi
b. Persalinan dgn komplikasi 1.4 Side Back 3.8 Analisa & Intervensi, persepsi, kognitif, psikomotor
- Perdarahan sbl persalinan 1.5 E N Tree 4 Terapi wicara
- Perdarahan sdh persalinan 1.6 Spyrometer 4.1 Fungsi bicara
- Pre eklampsi 1.7 Static Bicycle 4.2 Fungsi bahasa / laku
- Eklampsi 1.8 Tread Mill 4.3 Fungsi menelan
- Infeksi 1.9 Body Platysmograf 5 Psikologi
- Lain-lain 2 Fisioterapi 5.1 Psikologi Anak
2 Sectio Caesaria 2.1 Latihan Fisik 5.2 Psikolog Dewasa
3 Abortus 2.2 Aktinoterapi 6 Sosial Medis
4 Kematian Perinatal 2.3 Elektroterapi 6.1 Evaluasi Lingkungan rumah
- Kelahiran mati 2.4 Hidroterapi 6.2 Evaluasi Ekonomi
- Mati Neonatal < 7 hari 2.5 Traksi Lumbal & Cervical 6.3 Evaluasi pekerjaan
5 Sebab Kematian 2.6 Lain-lain 7 Ortotik Prostetik
- Ashpyxia 3 Okupasiterapi 7.1 Pembuatan alat bantu
- Trauma Kelahiran 3.1 Snoosien Room 7.2 Pembuatan alat anggota tiruan
- BBLR 3.2 Sensori Integrasi 7.3 Lain-lain
- Tetanus Neonatorum 3.3 Latihan aktifitas kehidupan sehari-hari 8 Kunjungan rumah
- Kelainan Congenital
- ISPA
- Diare
- Lain-lain
6 Imunisasi : - TT 1
- TT 2
Persalinan = Persalinan Normal + Persalinan Komplikasi

7. KEGIATAN PEMBEDAHAN (MENURUT GOLONGAN DAN SPESIALISASI)

Khusus Besar Sedang Kecil
No Spesialisasi Total Kamar Unit Kamar Unit Kamar Unit Kamar Unit Poli
Bedah Darurat Bedah Darurat Bedah Darurat Bedah Darurat Klinik
1 Bedah
2 Obstetrik & Ginekologi
3 Bedah Saraf
4 THT
5 Mata
6 Kulit & Kelamin
7 Gigi & Mulut
8 Kardiologi
9 Bedah Orthopedi
10 Paru-Paru
11 Lain-Lain
99 T O T A L
 Total Pasien Tindak lanjut P
No Jenis Pelayanan
Rujukan Non Rujukan Dirawat
1 Bedah

2 Non Bedah

3 Kebidanan

4 Psikiatri

5 Anak

99 TOTAL
Tindak lanjut Pelayanan mati di igd DOA
Dirujuk Pulang

-
 NO JENIS KEGIATAN JUMLAH

1 Tumpatan Gigi Tetap

2 Tumpatan Gigi Sulung

3 Pengobatan Pulpa

4 Pencabutan Gigi Tetap

5 Pencabutan Gigi Sulung

6 Pengobatan Periodontal

7 Pengobatan Abses

8 Pembersihan Karang Gigi

9 Prothese Lengkap

10 Prothese Sebagian

11 Prothese Cekat

12 Orthodonti

13 Jacket/Bridge

14 Bedah Mulut
 RUJUKAN
MEDIS

RUMAH PUSKESMA FASKES

NO JENIS KEGIATAN SAKIT BIDAN S LAINNYA
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan (a + b)
a. Persalinan Normal
b. Persalinan dgn komplikasi
- Perdarahan sbl persalinan
- Perdarahan sdh persalinan
- Pre eklampsi
- Eklampsi
- Infeksi
- Lain-lain
2 Sectio Caesaria
3 Abortus
4 Kematian Perinatal
- Kelahiran mati
- Mati Neonatal < 7 hari
5 Sebab Kematian
- Ashpyxia
- Trauma Kelahiran
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Congenital
- ISPA
- Diare
- Lain-lain
6 Imunisasi : - TT 1
- TT 2
 RUJUKAN
MEDIS NON MEDIS NON RUJUKAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
HIDUP MATI TOTAL HIDUP MATI TOTAL HIDUP MATI TOTAL DIRUJUK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 RUJUKAN
MEDIS

RUMAH PUSKESMA FASKES

NO JENIS KEGIATAN SAKIT BIDAN S LAINNYA
1 2 3 4 5 6
1 Persalinan (a + b)
a. Persalinan Normal
b. Persalinan dgn komplikasi
- Perdarahan sbl persalinan
- Perdarahan sdh persalinan
- Pre eklampsi
- Eklampsi
- Infeksi
- Lain-lain
2 Sectio Caesaria
3 Abortus
4 Kematian Perinatal
- Kelahiran mati
- Mati Neonatal < 7 hari
5 Sebab Kematian
- Ashpyxia
- Trauma Kelahiran
- BBLR
- Tetanus Neonatorum
- Kelainan Congenital
- ISPA
- Diare
- Lain-lain
6 Imunisasi : - TT 1
- TT 2
 RUJUKAN
MEDIS NON MEDIS NON RUJUKAN
JUMLAH JUMLAH JUMLAH
HIDUP MATI TOTAL HIDUP MATI TOTAL HIDUP MATI TOTAL DIRUJUK
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 No Spesialisasi Total Khusus Besar Sedang
KODE RS TAHUN 1 2 3 4 5 6
3215089 2019 1 Bedah
3215089 2019 2 Obstetrik & Ginekologi
3215089 2019 3 Bedah Saraf
3215089 2019 4 THT
3215089 2019 5 Mata
3215089 2019 6 Kulit & Kelamin
3215089 2019 7 Gigi & Mulut
3215089 2019 8 Kardiologi
3215089 2019 9 Bedah Orthopedi
3215089 2019 10 Paru-Paru
3215089 2019 11 Lain-Lain
3215089 2019 99 T O T A L
Kecil
7
A. RADIODIAGNOSTIK Jumlah
1 Foto tanpa bahan kontras
2 Foto dengan bahan kontras
3 Foto dengan rol film
4 Flouroskopi
5 Foto gigi :

6 CT Scan :

7 Lymphografi
8 Angiograpi
9 Lain-lain
99 TOTAL
NO JENIS TINDAKAN JUMLAH
1 Medis 0
1.1 Gait Analyzer 0
1.2 EMG 0
1.3 Uro Dinamic 0
1.4 Side Back 0
1.5 E N Tree 0
1.6 Spyrometer 0
1.7 Static Bicycle 0
1.8 Tread Mill 0
1.9 Body Platysmograf 0
1.1 lain-lain 0
2 Fisioterapi 0
2.1 Latihan Fisik 0
2.2 Aktinoterapi 241
2.3 Elektroterapi 82
2.4 Hidroterapi 0
2.5 Traksi Lumbal & Cervical 0
2.6 Lain-Lain 395
3 Okupasiterapi 0
3.1 Snoosien Room 0
3.2 Sensori Integrasi 0

3.3 Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari 0

3.4 Proper Body Mekanik 0

3.5 Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat 0

3.6 Analisa Persiapan Kerja 0
3.7 Latihan Relaksasi 0
Analisa & Intervensi, Persepsi,
3.8 Kognitif, Psikomot 0
3.9 Lain-lain 0
4 Terapi Wicara 0
4.1 Fungsi Bicara 0
4.2 Fungsi Bahasa / Laku 0
4.3 Fungsi Menelan 0
4.4 Lain-lain 0
5 Psikologi 0
5.1 Psikolog Anak 0
5.2 Psikolog Dewasa 0
5.3 Lain-lain 0
6 Sosial Medis 0
6.1 Evaluasi Lingkungan Rumah 0
6.2 Evaluasi Ekonomi 0
6.3 Evaluasi Pekerjaan 0
6.4 Lain-lain 0
7 Ortotik Prostetik 0
7.1 Pembuatan Alat Bantu 0
7.2 Pembuatan Alat Anggota Tiruan 0
7.3 Lain-Lain 0
8 Kunjungan Rumah 0
99 TOTAL 718
 PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN
CARA JUMLAH JUMLAH PASIEN
PEMBAYA PASIEN LAMA RAWAT LABORATO RADIOLOG
TAHUN NO RAN KELUAR DIRAWAT JALAN RIUM I LAIN-LAIN