PERJANJIAN KERJA SAMA

PENGOLAHAN LIMBAH MEDIS

PUSKESMAS PASAR UJUNGBATU
DENGAN
RSUD SIBUHUAN

Nomor :
Nomor :

Pada hari ini tanggal Bulan Maret tahun 2017, kami yang bertanda tangah dibawah ini :
Nama : dr. PAIZAH
Jabatan : Kepala Puskesmas Pasar Ujungbatu
Instansi : Puskesmas Pasar Ujungbatu
Alamat : Jalan Lintas Riau, Kecamatan SOSA
Kabupaten Padang Lawas
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : dr. ELNI RUBIANTI DAULAY
Jabatan : Direktur RSUD Sibuhuan
Instansi : RSUD Sibuhuan
Alamat : Jalan KH. Dewantara – Sibuhan, Kecamatan Barumun, Kabupaten Padang Lawas.
Selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA

Para pihak terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah pihak yang bergerak dibidang jasa kesehatan dan dalam
kegiatannya menghasilkan limbah medis dan non medis
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah pihak yang bergerak dalam jasa pembuangan dan pemusnahan
limbah B3 medis infeksius padat
3. Bahwa PIHAK PERTAMA ingin menggunakan jasa PIHAK KEDUA untuk mengelola dan
memusnahkan limbahnya, dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk memberikan jasanya dalam
pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK PERTAMA.
4. Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengingatkan diri
dalam perjanjian jasa pembuangan dan pemusnahan limbah medis dengan penjabaran melalui
pasal – pasal sebagai berikut :
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 1
DEFENISI
Syarat – syarat yang di gunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti atau arti tambahan sebagai
berikut :
Perjanjian kerjasama adalah syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan sebaimana diatur
dalam perjanjian ini termasuk lampiran – lampiran dan (jika ada) addendum (tambahan-tambahan)
dan /atau amandemen(perubahan-perubahan), yang kesemuanya merupakan kesatua yang tidak
terpisahkan dari perjanjian kerjasama ini.
Jasa pengelolaan “ adalah pekerjaan –pekerjaan yang dilakukan oleh pihak kedua, yang
berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :
a) Jasa penanganan atau pemilhan limbah medis
b) Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke pemusnahan tempat
c) Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator pihak kedua.
d) Jasa pengelolahan resudi melalui sanitary landfill ke pihak yang ditunjuk resmi oleh puskesmas
“ Batasan maximum limbah “ adalah akumulaai timbulan Limbah B3 Medis infeksius
maximum sebesar 24 kg/Tahun.
“Dokumen Limbah” adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan limbah B3 infeksius medis
baik berupa manifest atau pun bukti resmi lain yang ditandatangani oleh para pihak .
“ Fasilitas Penyimpanan “ adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang diberikan oleh
pihak ke dua kepada pihak kedua berupa tempat yang terstandar sesuai peraturan yang akan
diganti setiap kali dilakukakan jasa pengangkutan oleh pihak kedua berupa :
1. Safety box 5 liter benda tajam
2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam
“Tempat Pengumpulan “ adalah tempat pengumpulan sementara limbah B3 medis
insfeksius yang terletak dilokasi PIHAK PERTAMA dan menjadi tempat serah terima limbah B3
insfeksius dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA “ Limbah B3 medis Infeksius Padat “
adalah Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut :
Limbah dari Instumen tajam kesehatan
1. Alat atau instrument tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2. Peralatan atau benda – benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau tusukan, pecahan
gelas atau kaca, botol obat suntik.
“Limbah B3 Medis padat “adalah Limbah Medis dengan kategori sisa kegiatan pelayanan
medis dan porsi 10 % dari total limbah Pihak dapat dimusnahkan di tempat pemusnahan Pihak
kedua dengan kapasitas 10 % dari total limbah yang dapat dimusnahkan.
Judul – judul dalam perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan tidak dimaksudkan
untuk mempengaruhi isinya.
Dimana terdapat kata – kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal akan termasuk pula
pengertian jamaknya dan juga sebaliknya.
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN
A. Perjanjian ini berlaku Dua tahun 2017 , sampai dengan 2018
B. Kerjasama ini berakhir apabila salah satu pihak memberitahukan secara tertulis selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir.

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN
A. Para pihak setuju bahwa biaya jasa yang dikenakan oleh pihak kedua kepada pihak pihak
pertama sesuai dengan perda yang berlaku , sudah termasuk PPN 10% dari limbah B3
medis insfeksius yang diambil oleh pihak kedua dengan ketentuan tidak melebihi batasan
maximum limbah 24 Kg/Tahun.
B. Bilamana timbulan Limbah medis pada suatu bulan melebihi batasan maximum limbah 24
Kg/Tahun. Maka pihak kedua akan mengenakan tagihan atas kelebihan berat limbah
tersebut sesuai perda yang berlaku.
C. Untuk pembayan pengangkutan tambahan diluar jadwal pengangkutan pihak kedua akan
mengenakan tagihan sesaui perda yang berlaku.
D. Pembayaran biaya jasa kepada pihak kedua dapat dilakukan dengan cara tunai .
E. Biaya jasa yang tidak dibayarkan oleh pihak pertama dan menjadi terhutang kepada pihak
kedua yang melebihi jangka waktu 3 (tig) bulan sejak tanggal pengiriman tagihan oleh pihak
kedua dikenakan denda sebesar 1% (satu persen ) setiap bulannya.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
A. HAK PIHAK KEDUA
Pihak kedua berhak memperoleh pembayaran biaya jasa dari pihak pertama sesuai
dengan ketentuan yang disepakati dalam perjanjian ini.
B. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
Pihak kedua akan menyediakan tenaga- tenaga terlatih untuk jasa yang akan dilakukan
berdasarkan perjanjian ini.
Semua limbah medis diambil oleh Pihak kedua dan diangkut oleh pihak kedua ketempat
pemusnahan yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku. Sebelum diangkat ke
tempat pemusnahan, suatu dokumen limbah berupa manifest limbah harus ditandatangani ,
dengan ketentuan penanganan limbah medis telah sesuai dengan prosedur yang disebutkan
dalam manual pengelolaan limbah medis yang dibuat oleh pihak kedua, maka limbah medis yang
diangkut menjadi tanggung jawab pihak kedua. Nota pengiriman dan formulir – formulir terkait
lainnya disiapkan dan disediakan oleh pihak kedua.
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

Pihak kedua bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan pemusnahan limbah medis
yang sesuai dengan standard an peraturan yang berlaku dan bertanggung jawab atas
pembuangan dari abu atau benda yang berasal dari proses pemusnahan tersebut.
Pihak kedua selama jangka waktu perjanjian :
a. Bersungguh – sungguh dan berusaha melaksanakan jasa secara konsisten dari waktu ke
waktu berdasarkan ketentuan dalam perjanjian ini;
b. Mematuhi semua ketentuan – ketentuan hokum yang berlaku dan instruksi dari pihak yang
berwenang ;
c. Memberitahukan pihak pertama apabila terdapat perubahan jadwal pengambilan atau hal
lainnya yang berhubungan dengan jasa , termasuk menyiapkan suatu rencana darurat apabila
terjadi penumpukan limbah medis di tempat pengumpulan;
Pihak kedua dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi seluruh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan pengambilan, pengangkutan dan
pemusnahan limbha medis dan dengan ini mengakui peraturan dan perundang – undangan yang
berlaku yang sekiranya dapat di aplikasikan pada jasa dan akan selalu mentaati peraturan dan
perundang –undangan pada masa yang akan dating yang berhubungan dengan jasa.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
A. HAK PIHAK PERTAMA
Pihak pertama berhak untuk mendapatkan pelayanan jasa yang baik dari pihak kedua
berdasarkan perjanjian ini.
B. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pihak pertama harus menjamin bahwa limbah medis harus dipilah dengan baik dan
tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua benda tajam tersimpan terpisah dan
dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam. Limbah medis tidak boleh dicampur dengan bahan –
bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan spesisifikasi pemilahan dan kategori limbah medis
dan pihak pertama harus memilih limbah medis dari limbah umum. Pihak pertama setuju bahwa
pihak kedua dapat menolak untuk melakukan pengambilan limbah medis, yang telah tercampur
dengan bahan – bahan limbah lainnya.
Pihak pertama harus menjamin bahwa limbah medis yang dikumpulkan yang telah sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan dalam manual pengelolaan limbah medis.
Pihak pertama dengan ini menanggung setiap kerugian atau tanggung jawab yang timbul
atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan penyimpanan,limbah medis yang tidak sesuai
dengan manual pengelolaan limbah medis.Pihak kedua akan memberikan ganti rugi kepada pihak
pertama dan menanggung atas segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya yang berasal dari
penanganan, pemilahan atau penyimpanan limbah medis yang tidak sesaui manual pengelolaan
limbah medis.
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

Selama jangka waktu, pihak pertama diwajibkan menyediakan satu tempat pengumpulan
yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan limbah medis, dan menjamin bahwa tempat
pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk pengumpulan limbah medis. Pihak pertam
menjamin semua limbah medis dikumpulkan pada waktu yang ditetapkan dalam IPL dan pihak
kedua tidak bertanggung jawab atas pengumpulan limbah medis pada waktu atau tempat lainnya.
Pihak pertama bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan para pengawai dan
karyawannya. Pihak pertama menjamin bahwa pihak bahwa pihak pertama akan melakukan
tindakan – tindakan dan memberikan peralatan – peralatan yang cukup dan layak bagi pegawai dan
karyawannya yang terlibat dalam penanganan, pemilahan, pengumpulan limbah medis.
Pihak pertama harus menunjuk seorang wakil atau wakil –wakilnya untuk
menandatangani setiap nota pengiriman atau mengkonfirmasikan setiap pemeriksaan limbah medis
dengan pihak kedua atau agennya. Setiap wakil yang ditunjuk oleh Pihak pertama tersebut dianggap
memiliki kewenangan baik ia diberikan ataupun tidak diberikan kewenangan oleh pihak pertama.
Pihak pertama akan melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan sehubungan
dengan penanganan, pemilahan dan penyimpanan limbah medis sebelum dan sampai dengan
waktu pengambilan oleh pihak kedua dianggap mengetahui dan akan tunduk kepada semua
peraturan dan perundang – undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan dan
penanganan limbah medis dan akan mematuhi peraturan dan perundang – undangan pada masa
yang akan dating sehubungan dengan limbah medis.

PASAL 6
FORCE MAJEURE
Tidak ada pihak yang dianggap melanggar perjanjian ini jika terjadi sebagian atau seluruh
kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan dengan kewajiban – kewajiban berdasarkan
perjanjian ini yang diakibatkan dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, badai, tsunami, tanah
longsor, petir, wabah penyakit, perubahan cuaca, tindakan- tindakan pemerintah sehubungan
dengan pelaksanaan dari hokum, perang (baik dinyatakan atau tidak), permusuhan, invasi, konflik
bersenjata, tindakan musuh dari Negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme, sabotase,
kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan criminal, ledakan nuklir, radio aktiv atau kontaminasi dari
bahan kimia, kerusuhan, pemogokan, seruan untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil,
embargo, terganggunya ketersediaan bahan material, energy, atau bahan bakar lainnya, yang di luar
kendali salah satu pihak.
Jika salah satu pihak tidak dapat melakukan kewajiban – kewajibannya berdasarkan
perjanjian ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa – peristiwa tersebut di atas, pihak
tersebut harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lain, yang menyatakan
ketidak mampuan melaksanakan kewajiban – kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi tersebut.
Pelaksanaan dari perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama peristiwa itu berlangsung’
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

Sejak peristiwa yang di alami tersebut berakhir, pihak yang mengalami peristiwa tersebut harus
memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lain atas telah berhentinya peristiwa
tersebut.
Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam puluh) hari dan
secara substantif memberikan dampak secara komersial atas perjanjian ini, pihak peristiwa tersebut,
berhak untuk memutuskan perjanjian ini dengan pemeberitahuan secara tertulis kepada pihak
lainnya yang tidak mengalami.

PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang
dituangkan dalam addendum perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

PASAL 8

PENUTUP
1) Hal – hal yang belum cukup di atur dalam perjannjian kerjasama ini akan diatur kemudian ole
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum (
perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal – hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK.
3) Perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hokum
yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur RSUD Sibuhuan Kepala Puskesmas Pasar Ujungbatu

(dr.Elni Rubianti Daulay) (dr.Paizah)

NIP.198010162009042006 NIP. 19701004 200212 2 003
 Pihak Pertama
Pihak Kedua

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.Elni Rubianti Daulay dr.Paizah

NIP.198010162009042006 NIP. 19701004 200212 2 003