ANALGESIA POST SEKSIO SESAREA, APA YANG BARU?

ABSTRAK

Analgesia pasca operasi yang memadai sesudah seksio sesarea (SC) sangat penting karena
berdampak pada persyaratan pemulihan yang berbeda pada ibu yang melahirkan tersebut.
Meskipun modalitas analgesik yang lebih baru dan obat-obatan untuk analgesia pasca operasi
Caesar telah diperkenalkan selama beberapa tahun terakhir, tinjauan literatur menunjukkan
bahwa kita jauh dari mencapai tujuan optimal analgesia pasca operasi. Kami melakukan tinjauan
secara sistematis kemajuan terbaru dalam modalitas untuk analgesia post SC. Setelah pencarian
sistematis dan melakukan penilaian kualitas penelitian, termasuk total 51 percobaan terkontrol
acak yang mengevaluasi peran opioid, transversus abdominis plane (TAP) blok, luka infiltrasi
atau infus, ketamin, gabapentin, dan blok saraf ilioinguinal-iliohipogastrik (II- IH NB) untuk
analgesia post SC. Pemberian opioid masih tetap menjadi standar emas untuk analgesia pasca
operasi, tetapi efek samping merepotkan terkait telah menyebabkan penggabungan wajib
analgesic non-opioid, blok TAP merupakan modalitas yang paling diteliti pada dekade terakhir
ini. Keuntungan pemberian analgesik TAP blok sebagai bagian dari multimodalitas analgesia
dilakukan pada kasus post SC dimana morfin yang tidak bekerja dan SC di bawah anestesi
umum. Diantara obat-obatan anti-inflammatory non-steroidal (NSAID), cyclooxygenase (COX-
I) inhibitor dan intravena paracetamol ditemukan berguna dalam regimen analgesik pasca
operasi. Pemberian perioperatif ketamin ditemukan berguna hanya pada SC dibawah spinal
anestesi, tidak ada manfaat jika anestesi umum digunakan. Luka infiltrasi dengan anestesi lokal,
gabapentin sistemik dan II- IH NB perlu uji lebih lanjut untuk menilai keberhasilan mereka.

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan peringkat tertinggi di antara hasil klinis yang tidak diinginkan terkait
dengan seksio sesarea (SC). Analgesia pasca operasi yang memadai pada pasien kebidanan
sangat penting karena mereka memiliki kebutuhan pemulihan bedah yang berbeda, mencakup
menyusui dan perawatan bayi baru lahir yang dapat terganggu jika analgesia tidak memuaskan.
Regimen analgesik post SC yang ideal harus berkhasiat tanpa mempengaruhi kemampuan ibu
untuk merawat neonatus dan dengan sedikit transfer obat melalui ASI. Namun, data observasi
dari negara berkembang serta negara-negara maju telah menunjukkan bahwa kita masih jauh dari
mencapai tujuan tersebut. Di negara berkembang, terbatasnya kesediaan obat, peralatan dan
keahlian adalah isu utama dalam memberikan analgesia post SC yang memadai. Dalam 5 tahun
terakhir, telah terjadi lonjakan dalam studi menjelaskan modalitas analgesik pasca operasi yang
lebih baru. Beberapa modalitas membutuhkan sedikit keahlian dan mengurangi penggunaan
opioid dalam periode pasca operasi.

TINJAUAN PUSTAKA

Tinjauan sistematik ini meneliti kemajuan terbaru pada modalitas untuk analgesia pasca
operasi sesudah seksio sesarea (SC). Kami mencari data dari National Library of Medicine AS,
Cochrane Central Register of Trials Controlled, EMBASE dan CINAHL untuk randomized
controlled trials (RCTs) yang dievaluasi berbagai modalitas analgesik setelah SC. Istilah
analgesia pasca operasi, SC, post-caesarea yang dicari. Pencarian dilakukan tanpa batas atau
batasan bahasa. Pencarian terakhir dilakukan pada 15 Oktober 2016. Ini mengungkapkan total
738 hasil. RCTs diterbitkan sebelum tahun 2010, review artikel, studi retrospektif, laporan kasus,
dan surat kepada editor dikeluarkan. Setelah ini, total 102 RCT pada berbagai jenis analgesik
yang tersedia (gambar 1).

Gambar 1 : Diagram alur dari tinjauan

HASIL

Berbagai modalitas analgesik diidentifikasi yaitu transversus abdominis plane (TAP) blok,
anestesi local luka infiltrasi, NSAIDs, acetaminophen, blok saraf ilioinguinal-iliohipogastrik (II-
IH NB), aditif intratekal, analgesia epidural, ketamin, dan gabapentin. Kualitas RCT yang dipilih
dinilai dengan dua peninjau independen dengan menggunakan skala Jadad. Berdasarkan
konsensus dari semua penulis, studi mencetak > 3 pada skala Jadad dipilih untuk pengumpulan
data dan meninjau lebih lanjut.

Suatu bentuk pengumpulan data standar yang digunakan untuk ekstraksi hasil data. Data
yang dicatat adalah karakteristik percobaan termasuk jumlah sampel, teknik anestesi, regimen
pasca operasi yang digunakan dan hasil tindakan seperti penggunaan opioid, skor nyeri, dan efek
samping. Berdasarkan data ini, kita menggambarkan utilitas opioid intratekal dan epidural, blok
TAP, II-IH NB, luka infiltrasi, ketamin, NSAIDs, acetaminophen, dan gabapentin untuk
analgesia setelah seksio sesarea.

OPIOID INTRATEKAL DAN EPIDURAL

Dalam review yang hadir, kami menemukan 13 RCTs pada berbagai opioid intratekal
digunakan sebagai analgesia post SC, delapan percobaan dikeluarkan setelah mengevaluasi
mereka. Tersisa lima RCT ( table 1) yang diambil untuk diperiksa, dari dua percobaan ini
mengevaluasi berbagai dosis morfin intratekal (ITM) sementara tiga percobaab yang lain tentang
lipofilik opioid fentanil dan sufentanil.

Keuntungan ITM untuk mengontrol nyeri post SC baik, namun dosis optimal masih
diperdebatkan. Sebelumnya, peneliti melaporkan 100 mcg ITM untuk menjadi setara dengan
dosis yang lebih tinggi baik dari segi analgesia dan efek samping. Dosis lebih rendah dari 50
mcg dengan 100 mcg ITM dievaluasi dalam dua studi ditemukan sama-sama berkhasiat. Hasil
ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan langsung antara dosis ITM dan kualitas analgesia.
Hasil yang sama telah ditunjukkan dalam studi sebelumnya oleh peneliti lain. Insiden pruritus
setelah ITM ditemukan meningkat secara linear dengan meningkatnya dosis sementara efek
samping lain seperti retensi urin, mual dan muntah, ditemukan tidak ada hubungannya dengan
baik penggunaan atau dosis ITM. Tak satu pun dari dua studi yang dilaporkan adanya depresi
pernapasan atau sedasi yang dapat dikaitkan dengan ukuran sampel yang kecil dari penelitian.
 Opioid lipofilik seperti fentanil dan sufentanil diberikan intratekal, bila dibandingkan
dengan ITM, ditemukan hanya menyediakan awal analgesia pasca operasi. Perbandingan fentanil
intratekal dan sufentanil menunjukkan bahwa sufentanil menyediakan analgesia pasca operasi
yang lebih lama tanpa peningkatan efek samping. Kami menemukan satu RCT masing-masing
morfin epidural dan lipofilik opioid (tabel 1). Secara tradisional, dosis morfin epidural yang
digunakan untuk analgesia post SC adalah 2-3 mg. Baru-baru ini sebuah RCT pada morfin
epidural dibandingkan dosis biasa 3 mg dengan dosis rendah 1,5 mg. Para penulis menemukan
1,5 mg morfin epidural menjadi sama berkhasiat dan terkait dengan insiden lebih rendah
terjadinya mual dan pruritus. Vora et al. dalam penelitiannya mempelajari kombinasi opioid
lipofilik epidural dengan sejumlah kecil opioid hidrofilik dan mengamati bahwa adanya manfaat
tambahan dari onset lebih cepat dibandingkan dengan morfin saja.

PASIEN CONTROLLED ANALGESIA EPIDURAL (PCEA)

PCEA telah menunjukkan analgesia post SC efektif pada tiga studi menggunakan opioid
dengan agen lokal anestesi (tabel 1). Analgesia paska operasi yang memuaskan telah dilaporkan
dengan konsentrasi encer dari ropivacaine 0,025%-0,15% dan 0,15% levobupivacaine.
Penggabungan opioid lipofilik seperti fentanil atau sufentanil untuk ropivacaine memiliki
sparing efek lokal anestesi (LA) dengan insiden blockade motorik lebih rendah pada ibu
melahirkan. Namun, dengan penambahan fentanil pada levobupivacaine, pusing yang lebih berat
dan pruritus dan kurangnya parestesia telah dilaporkan daripada PCEA levobupivacaine saja.
Levobupivacaine murni bisa menjadi regimen alternative bagi ibu melahirkan yang peduli
tentang efek samping terkait opioid.

STATUS TERKINI OPIOID ORAL

Umumnya, opioid oral bekerja mengurangi analgesik untuk analgesia paska operasi ketika
keparahan nyeri berkurang. Belakangan ini, telah ada minat dalam penggunaanya sebagai
metode analgesik post SC utama pada paska operasi hari pertama itu sendiri. Potensi manfaat
dari pendekatan ini meliputi penerimaan ibu tinggi, kemudahan administrasi dan menghindari
komplikasi yang terkait dengan opioid parenteral atau neuraksial. Oksikodon oral adalah opioid
yang lebih disukai, karena memiliki bioavailabilitas oral yang lebih tinggi dan lebih mudah
diprediksi daripada morfin. Oksikodon oral sebagai dasar regimen oral paska operasi telah
ditemukan equianalgesik untuk ITM sesudah SC. Untuk metadon dan tramadol oral, tidak
ditemukan studi skor > 3 pada skala Jadad dalam tinjauan ini.

BLOK TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP)

Sebanyak 14 studi (tabel 2) menggunakan blok TAP sebagai analgesia post SC telah
diidentifikasi. Sebagian besar peneliti menggunakan ultrasound blok TAP, hanya dalam studi
blok TAP dilakukan dengan teknik landmark anatomi.

Ada tiga studi dimana blok TAP dibandingkan dengan kontrol analgesia post SC dan
semuanya menyatakan blok TAP terbukti efektif. Dalam dua penelitian tersebut, SC dibawah
anestesi umum, sedangkan satu studi sisanya dengan spinal anestesi. Namun, jika dibandingkan
dengan ITM, blok TAP dilaporkan menjadi tidak efektif dalam tiga studi. Ada juga tidak ada
keuntungan dari suplementasi ITM dengan blok TAP seperti disimpulkan dalam dua percobaan.
Para peneliti juga mempelajari berbagai pendekatan lain untuk meningkatkan efektivitas blok
TAP dibandingkan ITM. Ini termasuk menambahkan klonidin atau fentanil dan meningkatkan
dosis LA, tapi mereka semua gagal menunjukkan manfaat apapun. Ketika blok TAP
dibandingkan sebagai bagian dari multimodal analgesia seperti morfin epidural, kurangnya
penggunaan morfin pada PCEA telah dicatat. Dalam dua studi lainnya, blok TAP diamati sama-
sama efektif dalam jika perbandingan dengan infiltrasi luka untuk analgesia.

TAP blok sebagai bagian dari multimodalitas analgesia berguna dalam menurunkan
konsumsi opioid dan efek samping opioid hanya pada ibu hamil yang dilakukan anestesi umun
atau dimana ITM tidak digunakan. Penjelasan yang mungkin untuk ini bahwa sejak ITM sudah
dibuktikan sebagai analgesia yang efektif untuk aferen somatic dan visceral, analgesia paska
operasi tidak dibuktikan dengan menambahkan blok TAP dengan ITM. Lebih jauh, studi yang
lebih besar dengan kekuatan memadai dan evaluasi dari dosis rendah ITM dengan blok TAP
perlu dievaluasi.

BLOK SARAF ILIOINGUINAL-ILIOHIPOGASTRIK

Ada lima studi tentang II-IH NB untuk analgesia post SC (tabel 3). Dalam tiga studi, blok
dilakukan oleh teknik blind bilateral II-IH NB bertingkat yang dijelaskan oleh Bell et al. Dalam
satu percobaan, injeksi tunggal seperti yang dijelaskan oleh Huffnagle et al, digunakan dan blok
dilakukan dengan dipandu ultrasound. Dalam semua uji coba ini, kecuali satu menggunakan
ultrasound untuk blokade saraf, II-IH NB dipandang efektif untuk analgesia post SC. Para
penulis menerapkan hasil negatif untuk menggunakan ITM untuk spinal anestesi yang mereka
anggap sebagai "standar perawatan". Namun, Wolfson et al, menemukan II-IH NB berbasis
landmark selain ITM menjadi efektif dalam meningkatkan analgesia post SC. Blok berpanduan
ultrasound memiliki tingkat kesulitan sedang dan membutuhkan visualisasi yang akurat dari
saraf. Obat di tempatkan sampai saraf yang terlihat benar-benar dikelilingi oleh obat. Penelitian
lebih lanjut yang melibatkan II-IH NB berpanduan ultrasound dijamin membangun keberhasilan
analgesik.
INFILTRASI LUKA ATAU LUKA INFUS CONTINU DENGAN ANESTESI LOKAL

Ada dua studi tentang dosis tunggal infiltrasi luka dan empat RCTS tentang luka infus
continu untuk analgesia post SC. Obat yang digunakan untuk infus/ infiltrasi adalah enam LA,
sementara dalam satu studi infiltrasi tramadol dibandingkan dengan LA. uji coba
membandingkan LA untuk infus luka continu memiliki hasil yang bertentangan. Kebanyakan uji
coba dilakukan infus luka continu menjadi kurang efektif dibandingkan dengan plasebo atau
ITM atau levobupivacaine epidural, sedangkan satu menemukan sama-sama efektif dengan
morfin epidural dalam persyaratan analgesik paska operasi. Rackleboom et al. menunjukkan
bahwa menempatkan kateter infus luka continu antara fascia transversalis dan peritoneum lebih
berkhasiat untul analgesia dibandingkan dengan penempatan di atas fascia. Namun, dalam
tinjauan ini, lokasi kateter bukan satu-satunya penentu yang mempengaruhi keberhasilan
analgesik seperti dalam satu dari tiga percobaan dimana kateter ditempatkan sub fascialais dan
melaporkan hasil yang positif. Faktor lain yang bertanggung jawab adalah penggunaan dosis LA
atau continu versus LA secara bolus intermitten melalui kateter. Pemberian volume tinggi dan
konsentrasi rendah ropivacaine (0,5%, 50 ml) ditemukan lebih efektif daripada konsentrasi
rendah volume tinggi (0,2%, 125 ml) untuk infiltrasi luka langsung. Selanjutnya atudi yang lebih
besar lain diperlukan untuk membangun peran infus luka continu dengan LA dalam analgesia
post SC.

KETAMIN UNTUK NYERI POST SEKSIO SESAREA

Ketamin merupakan antagonis non-kompetitif dari reseptor N-methyl-D-Aspartate (NMDA)

yang menghambat pusat sensitisasi dan memiliki efek analgetik pre-emptive untik meringankan
rasa sakit paska operasi. Secara khusus, bahkan ketika ketamin diberikan dalam sub anestesi
dosis rendah, menekan fasilitasi rasa sakit yqng terkait dengan NMDA. Sebanyak delapan studi
melibatkan evaluasi analgesik kemanjuran pemberian ketamin intravena pada ibu melahirkan
dibawah spinal anestesi diidentifikasi. Sebagian besar percobaan (6 dari 8) digunakan untuk
spinal anestesi pada SC. Waktu dan dosis ketamin diamati menjadi variabel. Dalam dua studi
dimana anestesi umum digunakan, ketamin diberikan sebelum induksi anestesi, sedangkan di
tiga percobaan yang melibatkan spinal anestesi, ketamin segera diberikan setelah blok
subarachnoid, sementara di tiga studi lainnya diberikan setelah kelahiran bayi. Infus ketamin
continu dilakukan dalam dua penelitian, dan di uji coba tersisa, dosis bolus ketamin bervariasi 1-
0,15 mg/kg digunakan. Hasil yang dilaporkan adalah variabel dalam studi ini, dua studi
melaporkan hasil negatif, dua studi ditemukan ketamin efektif dalam mengurangi analgesik pada
2 jam paska operasi sedangkan lima studi melaporkan hasil yang positif. Ini hasil yang tidak
konsisten, mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam teknik anestesi, dosis, dan teknik
ketamin yang diberikan dan regimen analgetik pasca operasi yang digunakan dalam percobaan.
Meta analisis terbaru mengamati kemanjuran pemberian ketamin saat spinal anestesi tetapi tidak
dalam studi dimana SC dilakukan dibawah anestesi umum. Pertimbangan penting lainnya adalah
ekspansi volume plasma selama kehamilan yang dapat mengakibatkan kurangnya kadar ketamin.
Oleh karena itu, menggunakan dosis yang lebih tinggi dari ketamin atau mempertahankan infus
berkelanjutan untuk waktu yang lebih lama mungkin meningkatkan kadar plasma yang memadai.
Namun, efek samping psikomimetik ketamin dapat mengganggu rencana ini karena mengganggu
kemampuan ibu untuk merawat bayi yang baru lahir pada periode awal pasca operasi.

OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID/ ACETAMINOPHEN.

Obat NSAID paracetamol dan acetaminofen umumya ditambahkan ke dalam regimen

analgesik post SC bersama dengan obat-obat opioid untuk meningkatkan rasa sakit post SC dan
mengurangi kebutuhan opioid. Ada dua studi meneliti pedan acetaminophen oral atau intravena
baik diberikan sendiri ataupun dikombinasikan dengan NSAID sebagai bagian dari
multimodalitas regimen analgesik paska operasi. Keduanya, acetaminophen dan diklofenak,
bila digunakan sebagai multimodalitas analgesia paska operasi, mengakibatkan penurunan
konsumsi analgesik paska operasi. Kombinasi diklofenak-tramadol menyebabkan rasa sakit pada
ibu melahirkan post SC lebih rendah daripada diklofenak-acetaminophen. Akhavanakbari et al.
Menunjukkan bahwa pemberian diklofenak suppositoria dan indometasin mengakibatkan
kurangnya penggunaan analgesik dibandingkan acetaminophen. Hasil ini sama dengan
sebelumnya. Ada tiga studi, menggunakan COX-2 inhibitor untuk anlalgesia post SC. Satu studi
yanh dievaluasi adalah pemberian secara oral dosis tunggal celecoxib 200 mg ditambahkan ke
PCEA dan membandingkan hanya dengan PCEA saja. Tidak ada perbedaan dari konsumsi total
obat dalam kedua kelompok. Dalam sebuah studi dari Wong et al, parecoxib intravena
ditemukan seefektif ketorolac sebagai analgesia post SC. Hal itu mengakibatkan pengurangan
22% morfin pada PCA pada paska operasi hari pertama. Paech et al. Membandingkan kombinasi
celecoxib oral dan parecoxib intravena dengan paracetamol sebagai analgesia post SC. Mereka
menemukan bahwa kombinasi damenemukan inhibitor lebih efektif dalam mengurangi
kebutuhan analgesik. Celecoxib dan parecoxib memberikan profil aman untuk pasien bedah dan
ibu menyusui.
GABAPENTIN NYERI AKUT DAN ATAU NYERI KRONIS POST SEKSIO SESAREA

Gabapentin adalah obat antikonvulsan yang memiliki sifat analgesik yang siknifikan. Obat
ini mengikat gerbang saluran calsium voltage presinaptik di akar ganglia dorsalis di medula
spinalis dan mencegah pelepasan eksitasi neurotransmiter. Ini adalah obat analgesik yang dibuat
untuk nyeri kronis dan neuropati. Penggunaan pra operasi gabapentin oral telah terbukti
menurunkan nyeri akut setelah berbagai prosedur bedah. Hanya dua studi yang menyebutkan
peran gabapentin sebagai analgesia post SC, dan keduanya memiliki hasil yang bertentangan.
Sementara, satu studi menyimpulkan peningkatan yang siknifikan dalam skor nyeri dan
kepuasan ibu dalam 48 jam pertama paska operasi dengan dosis tunggal 600 mg, studi lainnya
gagal menunjukkan efek menguntungkan dari gabapentin. Dengan demikian, kesimpulan yang
pasti tentang penggunaan gabapentin tidak dapat ditarik pada tahap ini, harus dilakukan studi
lebih lanjut untuk mengevaluasi efek gabapentin terhadap nyeri akut atau kronis setelah seksio
sesarea.
KESIMPULAN

Dari tinjauan ini, jelas bahwa multimodalitas analgesia termasuk parasetamol, NSAID, dan
opioid oral seperti oksikodon harus diberikan kepada semua pasien, kecuali memiliki
kontraindikasi spesifik tertentu. Intervensi intraoperatif yang harus dipertimbangkan adalah
pertama, intratekal atau epidural morfin jika anestesi regional digunakan dan kedua, blok TAP
untuk tindakan SC di bawah anestesi umum. Ketika ITM termasuk regimen analgesia post SC,
dosis 50-75 mcg menyeimbangkan analgesia yang diinginkan dengan efek samping yang lebih
sedikit. Di masa depan, kemungkinan dosis yang lebih rendah dari morfin epidural dan peran
oksikodon oral sebagao regimen analgesik utama paska operasi dapat dieksplorasi. Studi lebih
lanjut diperlukan untuk menentukan peran gabapentin, teknik infiltrasi luka, dan II-IH NB
sebagai analgesia paska SC.