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sumario

OCTUBRE-2001

Las infecciones de las vías respiratorias son, en la edad infantil, una de las causas más
frecuentes de patología infecciosa aguda y junto con el síndrome febril, los motivos más
habituales de consulta. Las características fisiológicas del niño y su inmadurez inmunitaria,
junto con la rápida respuesta inflamatoria del tejido linfático, van a facilitar la aparición de
infecciones respiratorias, y más aún de infecciones respiratorias de vías altas, siendo el
anillo de Waldeyer (integrado por la amígdala faríngea, amígdalas tubáricas, amígdalas
palatinas, amígdala lingual y los folículos linfoides localizados en la submucosa faríngea)
el lugar de asiento de un gran número de infecciones.

Infecciones de las vías respiratorias


AS infecciones respi- Por lo que respecta al trata- en general infectan la nasofarin-

L ratorias se presentan
–en general– de forma
aguda, por lo que en
muchas ocasiones son atendidas
en Servicios de Urgencia. Aun-
miento farmacológico, los anti-
microbianos más utilizados en el
niño, así como su posología, que
difiere de la de los adultos, vie-
nen expresadas en la Tabla 1.
ge de forma secundaria, siendo
las más importantes: Estreptoco-
co del grupo A, Estreptococo
pneumoniae, Mycoplasma pneu-
moniae, Neisseia meningitidis y
que se originan durante todo el Neisseiae gonorrhoeae.
año, su incidencia aumenta en
las épocas de más frío, finales Nasofaringitis
de otoño e invierno. Clínica
La nasofaringitis aguda, tam-
bién llamada catarro común o En los lactantes, con frecuen-
INFECCIONES coriza, es la enfermedad infec- cia existe fiebre elevada, que se
DE LAS VÍAS ciosa más frecuente en la infan- asocia a irritabilidad pero, ade-
RESPIRATORIAS ALTAS cia, y su importancia viene con- más, la obstrucción nasal origina
dicionada por sus posibles trastornos en la alimentación (el
Las infecciones de las vías complicaciones: otitis y sinusitis. lactante come mal) y en el sue-
respiratorias altas en el niño sue- Afecta a cualquier grupo de ño. Con bastante frecuencia apa-
len afectar a diversos territorios edad, aunque es más frecuente recen asociados síntomas diges-
anatómicos al mismo tiempo, y en niños pequeños, y se com- tivos como vómitos o diarrea.
en un gran número de casos el prueba de forma sistemática En los niños mayores el cua-
diagnóstico se va a realizar clíni- –aunque no se conoce la causa– dro es similar al de los adultos.
camente, sin ayuda de exámenes que algunos niños son más sus- Así, tras un período de incuba-
complementarios. ceptibles que otros a padecerla. ción de 24-48 horas aparece
La edad de máxima incidencia El contagio se produce por vía rinorrea serosa, obstrucción
corresponde al período compren- aérea o por contacto directo con nasal, molestias faríngeas, estor-
dido entre los 2 y 6 años, y a ello secreciones infectadas. El pico de nudos y cierto grado de hipere-
contribuye la habitual hipertrofia máxima incidencia son los meses mia conjuntival y lagrimeo. En
–en grado variable– de las amíg- fríos de invierno, y la asistencia ocasiones refieren también cefa-
dalas y de las adenoides en la temprana a guarderías y la mal- lea y pérdida de olfato y gusto;
infancia. nutrición favorecen su aparición. el 50% de los pacientes tiene fie-
Es importante señalar que bre o febrícula y escalofríos, y
muchos de los cuadros infeccio- un 25% refiere mialgias.
sos del tracto respiratorio en la Etiología El cuadro sintomático puede
infancia van a estar originados durar hasta 7 días, aunque la
por virus y por tanto sólo preci- En la mayoría de los casos la rinorrea puede persistir incluso 2
sarían tratamiento sintomático y nasofaringitis está producida por semanas, y la tos 4 semanas.
control. Así pues, antes de pres- virus, fundamentalmente rhino-
cribir el tratamiento es funda- virus (30-35%), coronavirus
mental haber realizado un diag- (10%), parainfluenzae, VRS, Tratamiento
nóstico etiológico aproximado influenzae y adenovirus (15%) y
en función de los factores clíni- enterovirus (5%). Las bacterias No existe tratamiento especí-
cos y epidemiológicos. son mucho menos frecuentes y fico y los antibióticos –errónea- 23
Clínica y diagnóstico
TABLA 1
Dosificación habitual de los principales antibióticos La adenoiditis se manifiesta
en Pediatría como rinorrea purulenta, fiebre
Fármaco Dosis ocasional, a veces elevada, otal-
gia e incluso otitis supurada.
Penicilina V 25 mg/Kg/día en 4 dosis Como consecuencia del moco
Cloxacilina 50-100 mg /kg/día en 4 dosis
Amoxicilina 50 mg/Kg/dia en 3 dosis
infectado que baja por la faringe
Amoxicilina/clavulánico 40 mg/Kg/día en 3 dosís con frecuencia aparece halitosis,
Cefalexina 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis y la tos irritativa es casi una
Cefadroxilo 30 mg/día/en 2 dosis constante, incrementándose con
Cefradina 50 mg/Kg/día en 4 dosis el decúbito; aparece sólo en oca-
Cefuroxima-axetil 30 mg/Kg/día en 2-3 dosis siones una tos productiva.
Cefaclor 40 mg/Kg/día en 3 dosis El diagnóstico de hipertrofia
Cefprozil 30 mg/Kg/día en 2 dosis adenoidea se realiza con la
Cefixima 8 mg/Kg/día en 2 dosis radiografía lateral de cráneo, y
Ceftibuteno 9 mg/Kg/día en 1-2 dosis
Cefpodoxima 10 mg/Kg/día en 2 dosis
en la exploración se puede
Cefprozil 7,5 a 20 mg/Kg cada 12 horas encontrar en ocasiones líquido
Eritromicina etilsuccinato 40 mg/Kg/día en 4 dosis seroso transtimpánico y moco
Eritromicina estolato 40 mg/Kg/día 3 dosis purulento en pared posterior de
Espiramicina 100.000 UI Kg/día en 2-3 dosis la faringe.
Diatecil-midecamicina 40 mg/Kg/día en 3-4 dosis
Josamicina 50 mg/Kg/día en 3-4 dosis
Roxitromicina 2,5-4 mg/Kg/día cada 12 horas Tratamiento
Claritromicina 15 mg/Kg/día cada 12 horas
Azitromicina 10 mg/Kg/día en 1 dosis, 3 días
Clindamicina 25-40 mg/Kg/día en 3-4 dosis
Las medidas de limpieza local
Nitrofurantoína 5-7 mg/Kg/día en 4 dosis de la rinofaringe con lavados fre-
Metronidazol 15-30 mg/Kg/día en 3 dosis cuentes de la nariz con suero
Trimetropin 8 mg/Kg/día en 2 dosis fisiológico con presión suficiente
Tetraciclinas 25-50 mg/Kg/día en 4 dosis son muy importantes, con el
Doxiciclina 5 mg/Kg/día en 2 dosis objetivo de arrastrar el moco
acumulado.
El tratamiento de primera
elección es la amoxicilina por
mente utilizados en muchas oca- tejidos por microorganismos vía oral a las dosis establecidas
siones– no mejoran el curso de patógenos inactivos que van a en la Tabla 1. Cuando el trata-
la enfermedad ni reducen la inci- originar complicaciones bacte- miento con amoxicilina es inefi-
dencia de complicaciones bacte- rianas como sinusitis, otitis o caz o cuando existe una alta pre-
rianas. adenoiditis. valencia de gérmenes produc-
El tratamiento es únicamente Las infecciones repetidas de tores de beta-lactamasa se utili-
sintomático, pudiéndose utilizar la rinofaringe, y por tanto de las zarán otros tratamientos alterna-
para la fiebre y el malestar para- adenoides, da lugar a una hiper- tivos como cefaclor, cefalexina,
cetamol (15 mg/Kg/dosis) cada trofia del tejido adenoideo que es o amoxicilina-clavulánico.
4-6 horas, ibuprofeno (10mg/kg/ máximo entre los 4 y 6 años de En cuanto a la adenoidecto-
dosis) cada 4-6 horas, o incluso edad. La hipertrofia aumenta mía, sólo estará indicada cuando
AAS con cautela, puesto que su durante las infecciones y las ade- existe una obstrucción tan severa
utilización durante la infección noides suelen recuperar su tama- que dificulta la respiración nasal,
por virus influenzae se ha asocia- ño al resolverse la infección, y sobre todo, si produce un sín-
do con la aparición de síndrome pero si ello no sucede, se habla drome de apnea obstructiva del
de Reye. de hipertrofia crónica, generán- sueño o cor pulmonale o si pro-
dose un círculo vicioso puesto duce deformaciones odontológi-
que la hipertrofia condiciona una cas.
peor ventilación con acúmulo de
Adenoiditis secreciones y aparición de infec-
ción, y ésta –a su vez– mantiene Faringoamigdalitis
Los virus al infectar la nasofa- la hipertrofia crónica.
ringe van a alterar los mecanis- Las bacterias que con más fre- La faringoamigdalitis, proceso
mos locales de defensa y el cuencia originan adenoiditis son cuya incidencia es muy elevada
movimiento ciliar y a disminuir el Estreptococo del grupo A, en la población infantil, especial-
la cantidad de IgA en moco, Estreptococo pneumoniae, Mora- mente en niños preescolares y
situaciones –todas ellas– favore- xella catarrhalis y el Haemophi- escolares, es la inflamación de
24 cedoras de la invasión de los lus influenzae. las membranas orofaríngeas y
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amígdalas palatinas, de curso La infección estreptocócica en teza, y que es necesario realizar


generalmente benigno. el niño mayor cursa casi siempre cultivos o estudios de detección
con signos generales importan- rápida de antígeno para confir-
tes: fiebre muy elevada, odinofa- mar el diagnóstico de sospecha.
Etiopatogenia gia, cefalea, malestar general, Los test rápidos (faringotest),
dolor abdominal, petequias en pruebas de aglutinación con
Las faringoamigdalitis agudas velo del paladar y exudado en látex o inmunoensayos enzimáti-
en la edad pediátrica, ya sean placas, que aparecen de forma cos, para la detección rápida del
febriles o no, generalmente van a brusca; mientras que en el niño antígeno polisacárido capsular
estar producidas por virus, sobre pequeño tiene un curso más sola- del estreptococo del grupo A,
todo en los niños menores de 3 pado con febrícula, anorexia, son de alta especificidad mayor
años. En la edad escolar, las bac- irritabilidad, coriza, rinorrea del 90% pero de menor sensibili-
terias van teniendo una mayor purulenta, etc. dad 60-90%.
importancia, sobre todo el Strep- La faringitis por Coxsackie A El cultivo de exudado farín-
tococcus beta-hemolítico del puede manifestarse como un geo estaría indicado en personas
grupo A; y en adolescentes, hay cuadro de herpangina, con la con síntomas y prueba negativa
que tener en cuenta el Mycoplas- aparición de vesículas y ulcera- de detección del antígeno, y va a
ma pneumoniae y el Corinebac- ciones pequeñas en la faringe, permitir confirmar o excluir la
terium haemoliticum. amígdala y paladar blando. infección por estreptococo del
Los virus más comúnmente La faringitis por herpes simple grupo A en 2-3 días, no debién-
implicados son adenovirus, puede dar lugar al cuadro de esto- dose excluir una faringitis
parainfluenzae, virus de Epstein- matitis herpética en el que la farin- estreptocócica hasta no obtener
Barr y Coxsackie, y tras penetrar gitis se acompaña de tumefacción el resultado negativo del cultivo.
por vía oral o respiratoria, se de las encías y lesiones vesículo-
implantan en la faringe y en gan- ulcerativas sobre las mismas y los
glios linfáticos regionales. La labios, pudiendo dar lugar al Pronóstico
mayor viremia se produce entre rechazo del alimento por parte del
el 3º y 7º día de la infección, y niño, aunque el curso es favorable En general es excelente, ya
su desaparición se relaciona con y se resuelve en 6-8 días. que la mayoría de los casos son
la aparición de anticuerpos séri- La faringitis por virus de autolimitados y curan sin com-
cos. La incidencia de faringoa- Eptein-Barr da lugar al cuadro plicaciones. Sin embargo, no hay
migdalitis víricas es mayor al clásico de mononucleosis infec- que olvidar que en el curso de
final del invierno y en primave- ciosa. una faringoamigdalitis aguda
ra, y en general, son infecciones Finalmente, la fiebre faringo- estreptocócica pueden aparecer
agudas autolimitadas. conjuntival puede ser producida –con una baja frecuencia– com-
Por lo que respecta a las farin- por adenovirus, enterovirus, o plicaciones, bien sean supurati-
goamigdalitis bacterianas, el ger- virus influenzae y se va a mani- vas, mediadas por toxinas y no
men más comúnmente implicado festar por faringitis que se acom- supurativas. Las supurativas son
es –como ya se ha señalado– el paña de una conjuntivitis folicu- consecuencia de la diseminación
Streptococcus beta-hemolítico lar uni o bilateral. local de la infección (otitis,
del grupo A (responsable del sinusitis, supraglotitis, y absce-
30% de las faringoamigdalitis sos periamigdalares o retrofarín-
pediátricas). Aparecen con Diagnóstico geos, estos últimos letales sin
mayor frecuencia en los meses tratamiento); entre las mediadas
de invierno, siendo el mecanis- La importancia de llegar a un por toxinas destacan la escarlati-
mo de transmisión más habitual diagnóstico estriba fundamen- na y el síndrome de shock tóxico
de persona a persona y a través talmente en conocer qué faringoa- estreptocócico; y en cuanto a las
de las gotitas de pflügge, pero migdalitis son producidas por el complicaciones no supurativas
sin olvidar la posibilidad de con- S. betahemolítico del grupo A se consideran de tipo inmunoló-
tagio directo. para su correcto tratamiento, evi- gico e incluyen: la fiebre reumá-
tando así la aparición de secuelas, tica que aparece en un 10% de
especialmente la fiebre reumática. los casos, y la glomerulonefritis
Clínica Como se ha visto, las manifes- aguda postestreptocócica que no
taciones clínicas varían en función se previene con penicilina.
Las faringoamigdalitis en la del agente causal y existen deter-
edad pediátrica suelen ser enfer- minados factores que nos van a
medades autolimitadas con una ayudar en el diagnóstico etiológico Tratamiento
duración entre 4-10 días en caso de la faringoamigdalitis (Tabla 2).
de etiología viral, y algo más si Hay que tener en cuenta a ese La finalidad del tratamiento
el germen responsable es el respecto, no obstante, que sola- antibiótico antiestreptocócico
estreptococo del grupo A y no se mente con la clínica no podemos consiste en acortar la duración
pauta tratamiento. establecer un diagnóstico de cer- clínica, mejorando el curso de la 25
TABLA 2
Factores que orientan el diagnóstico etiológico en la faringoamigdalitis

Factores que orientan hacia Factores que orientan


una etiología Estreptocócica una etiología vírica

– Factores clínicos: – Factores clínicos:


• Niños menores de 3 años: • Úlceras o vesículas orales o faríngeas
– Evolución solapada • Exudado en grandes membranas
– Febrícula o fiebre • Afectación de otras mucosas:
– Anorexia – conjuntivitis
– Irritabilidad – rinorrea
– Coriza – ronquera
– Rinorrea purulenta – diarrea
– Impétigo nasal • Exantema no escarlatiniforme
• Niños mayores de 3 años:
– Comienzo brusco – Factores epidemiológicos:
– Fiebre elevada • Ocurrencia en verano
– Odinofagia • Epidemiología conocida
– Cefalea
– Náuseas, vómitos, dolor abdominal
– Adenitis cervical
– Petequias en paladar
– Exantema escarlatiniforme
– Exudado en placas

– Factores epidemiológicos:
• Últimos meses de invierno, principios de primavera
• Caso intrafamiliar
• Historia de fiebre reumática
• Epidemia conocida

enfermedad a las 24 horas, erradi- nución de la tasa de fiebre reu- caso de alergia a penicilinas y
car el S. del grupo A o S. pyoge- mática junto con la negativi- derivados).
nes, evitando el estado de porta- zación de los cultivos faríngeos. Las faringitis no estreptocóci-
dor y contagio a personas No obstante, es importante cas en general no precisan trata-
susceptibles, proporcionar protec- señalar que, a pesar de un trata- miento antibiótico, máxime si se
ción duradera frente a infecciones miento correcto, la tasa de reci- sospecha etiología viral. Sin
por cepas del mismo tipo, y pre- diva de la amigdalitis aguda embargo, en casos de etiología
venir la aparición de complica- estreptocócica puede alcanzar un específica como C. pneumoniae
ciones supurativas, mediadas por 20-40%, atribuyéndose la recu- o P. pneumoniae estarían indica-
toxinas o la fiebre reumática. rrencia a varios mecanismos: dos los macrólidos; y ceftriaxona
Los principales antibióticos reinfección a partir de contactos en dosis única o ciprofloxacino
utilizados en las faringoamigda- próximos; infecciones virales; en caso de N. gonorrhoeae.
litis bacterianas y sus dosis se fallos terapéuticos ya sea por Hay que señalar también que
describen en la tabla 3. En las dosis insuficiente, instauración se debe evitar el uso de ampicili-
infecciones por S. pyogenes el del tratamiento antes de 48 horas na y amoxicilina en los casos en
tratamiento de elección sigue de evolución, o incumplimiento que se sospeche mononucleosis
siendo la penicilina penicilinasa terapéutico o inadaptación del infecciosa por la alta frecuencia
resistente, penicilina benzatina antimicrobiano por betalactama- de eritema, y que, en la edad
intramuscular, o penicilina oral, sas producidas por la flora orofa- pediátrica, se aconseja el uso de
sin olvidar que para erradicar el ríngea, o infección mixta y poli- analgésicos y antitérmicos (fun-
germen de la faringe en más del microbiana aeróbica y damentalmente paracetamol)
90% de los casos y prevenir la anaeróbica que incrementaría la para combatir el malestar gene-
fiebre reumática es necesario virulencia de las bacterias. ral que suele presentarse.
mantener la penicilina por vía En los casos de fracaso tera-
oral 10 días. Por su parte, la péutico con la penicilina o de
penicilina G benzatina en dosis recurrencia, se puede utilizar Sinusitis
única permite niveles sanguíneos amoxicilina-clavulánico, cefa-
detectables durante 3 ó 4 sema- losporinas, clindamicina o ma- Es la inflamación del revesti-
26 nas y ha demostrado una dismi- crólidos (principal alternativa en miento mucoso de uno o más
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Por lo que respecta a los virus,


TABLA 3 los que se han detectado con
Tratamiento en faringoamigdalitis por mayor frecuencia serían: rhino-
Streptococcus del grupo A virus, influenzae y parainfluen-
De elección
zae, y parecen jugar un papel
favorecedor de la infección bac-
Penicilina V 25-50 mg/Kg/d/6 h teriana.
Pen G benzatina 600.000 – 1,2 mU IM
Amoxicilina 25-50 mg/Kg/d/8 H
Fisiopatología
Alternativo

Cefuroxima axetilo 20 mg/Kg/d/12 h


Para el correcto funciona-
Cefprozil 15 mg/Kg/d/12 h miento de los senos se precisa un
Cefaclor 20-40 mg/Kg/d/ 8 h drenaje adecuado a través del
Eritromicina 20 mg/Kg/d/12 h ostium correspondiente, una pro-
Azitromicina 12 mg/Kg/d/4,8 h ducción de moco adecuado y una
Claritromicina 15 mg/Kg/d/12 h buena motilidad ciliar. Durante
las infecciones respiratorias vira-
les se va a originar una inflama-
ción de la mucosa que reviste los
senos paranasales, que con fre- su identificación radiológica has- senos que dará lugar a un ascen-
cuencia se produce como conse- ta los 3-6 años de vida y no sue- so en la producción de moco,
cuencia de una infección de las len ser asiento de patología en dificultándose su salida y gene-
vías respiratorias superiores, la niños menores de 9 años. rándose una presión intrasinusal
mayoría de origen vírico y curso negativa que va a facilitar la
autolimitado. invasión bacteriana de los senos
Los esbozos precursores de Epidemiología y etiología a partir de las fosas nasales.
los senos maxilares se aprecian Además, la función ciliar puede
ya a la décima semana de gesta- Aproximadamente el 5% de estar alterada a causa de aire frío
ción y poco después comienza el los catarros de las vías altas de y seco o del empleo de ciertos
desarrollo de los senos esfenoi- los niños se van a complicar con medicamentos como los vaso-
dales. En el recién nacido es sinusitis, por lo que ésta aparece- constrictores nasales, favorecién-
posible observar algunas celdas rá con mayor frecuencia en épo- dose todavía más la infección
etmoidales en forma de peque- ca en que los cuadros catarrales bacteriana.
ñas fosas situadas en la pared se ven favorecidos, es decir, en Es decir, van a existir una
nasal lateral, mientras que los invierno o coincidiendo con serie de circunstancias o factores
senos maxilares están represen- cambios climáticos bruscos. favorecedores de la aparición de
tados por unos pequeños surcos En niños más mayores se sinusitis: Anomalías del moco
en las paredes laterales de la observa un cierto predominio en (cantidad y/o calidad), obstácu-
nariz, que posteriormente se van nadadores, en relación quizás los mecánicos (desviación del
a desarrollar. Los senos etmoida- con la penetración brusca en los tabique nasal, pólipos o cuerpos
les continúan creciendo, se neu- senos paranasales del agua de la extraños e incluso –para algunos
matizan durante la infancia, piscina que puede contener bac- autores– la hipertrofia adenoi-
especialmente en los primeros terias o desinfectantes irritantes. dea) y alteración de la motilidad
años de vida, y hacia los 5 años Por lo que respecta a la etiolo- ciliar.
forman un conjunto de celdas gía bacteriana, en el caso de la
bien desarrollado; los senos esfe- sinusitis maxilar aguda pediátri-
noidales crecen también durante ca los gérmenes más aislados Sintomatología y formas
este período ocupando la porción son el Streptococcus pneumo- clínicas
central del esfenoides, habiendo niae (25-30%), el Haemophilus
alcanzado un buen desarrollo a influenzae no tipable (20%), la A la hora de hablar de sínto-
los 6-7 años aunque su creci- Moraxella catharrhalis (20%) y, mas en la sinusitis, algunos auto-
miento continúa hasta la edad en menor número, el estreptoco- res diferencian entre síntomas
adulta; los senos maxilares co beta-hemolítico de grupo A. mayores como rinorrea purulenta
aumentan de tamaño 2-3 milíme- En cuanto a la sinusitis crónica, anterior y posterior y tos per-
tros por año, acelerándose este el Haemophilus influenzae, el sistente, y síntomas menores
ritmo cuando tiene lugar la Staphylococcus aureus, el como dolor de cabeza, fiebre y
segunda dentición; y finalmente, Staphylococcus pyogenes y los respiración maloliente.
los senos frontales comienzan a gérmenes anaerobios como Bac- En los niños, sobre todo en
desarrollarse a partir de los 18- teroides spp y Fusobacterium los más pequeños, la sinusitis
20 meses de edad, pero a un rit- spp, son los más frecuentemente suele presentarse bajo la forma
mo tan lento que es muy difícil cultivados. de un resfriado común más seve- 27
ro y de mayor duración de lo bas de laboratorio, en la mayo- variable, el engrosamiento de la
habitual, siendo los síntomas ría de los casos nos van a pro- mucosa (que sugiere una fase
más frecuentes la rinorrea puru- porcionar escasa infección y sólo residual de la sinusitis, una cro-
lenta, la tos y la respiración de forma ocasional se puede nificación del proceso o la exis-
maloliente. encontrar leucocitosis y veloci- tencia de cuadros inflamatorios
En cuanto a la formas clínicas dad de sedimentación elevada en recidentes), los niveles hidroaé-
se distinguen: casos agudos y graves. reos (más comunes en infeccio-
a) Sinusitis catarral aguda. Es La rinoscopia, ya sea anterior, nes bacterianas y en procesos
la forma más simple y se asocia media o posterior, aporta impor- agudos), y la alteración de la
a un cuadro catarral de vías tante información para el diag- definición ósea por propagación
superiores, existiendo al princi- nóstico. En la rinoscopia anterior de la infección hacia huesos cir-
pio un aumento de la secreción se puede observar la presencia cundantes.
nasal así como una ingurgitación de una mucosa más o menos Por lo que respecta a la tomo-
de la mucosa, lo que propicia la hiperémica y edematosa así grafía computerizada aporta
aparición de obstrucción nasal como la salida de moco purulen- imágenes excelentes de la arqui-
que, a su vez, favorece el cierre to, bien sea por encima del cor- tectura ósea, de la región del
de los orificios de drenaje de los nete medio (la infección asienta meato medio, de las celdillas
senos. Si la obstrucción se pro- en senos posteriores) o prove- etmoidales anteriores y de la
longa más de dos o tres días pue- niente del meato medio (infec- mucosa de la pared nasal lateral
de producirse una sobreinfección ción localizada en los senos y senos paranasales, por lo que
bacteriana. etmoidales anteriores, en los resulta una técnica útil en el
b) Sinusitis aguda. Se trata de frontales o en los maxilares). Por diagnóstico de la sinusitis y de
la infección propiamente dicha su parte la rinoscopia media, que sus complicaciones, con el
de las cavidades paranasales que precisa de anestesia local, por lo inconveniente de su elevado pre-
clínicamente cursa con rinorrea que debe realizarla un otorrino- cio y de no estar exenta de falsos
purulenta del lado afecto, fiebre laringólogo, facilita el examen negativos y positivos.
que persiste después de que el directo de diferentes cavidades, Por último, el ultrasonido
cuadro catarral inicial se ha y la palpación instrumental de la resulta inútil en niños pequeños,
resuelto, dolor localizado a la pared anterior del seno esfenoi- y por lo que respecta a la bacte-
presión en el seno o sensación de dal y de la región de drenaje del riología, en muchos casos los
plenitud en el mismo y tos perti- grupo sinusal anterior. Final- cultivos de las secreciones nasa-
naz, generalmente de predomi- mente, la rinoscopia posterior les o faríngeas no concuerdan
nio nocturno, ocasionada por la permitiría el estudio de las cel- con las obtenidas tras punción
presencia de moco deglutido das etmoidales posteriores de directa del seno.
constantemente. forma individual.
c) Sinusitis crónica. Se deno- La transiluminación es una
mina así a la infección de los técnica poco fiable que actual- Complicaciones
senos paranasales que dura tres mente casi está abandonada, y
meses o más, y su aparición se va que en Pediatría sólo sería útil en La mayoría de las complica-
a ver favorecida por todos aque- mayores de 10 años. ciones se producen en el curso
llos factores que alteran la moti- La radiología es el procedi- de etmoideo o sinusitis frontal y
lidad de los cilios (anestésicos miento diagnóstico más emplea- se dividen en orbitarias, intracra-
locales, contaminación ambien- do en la práctica clínica diaria, si neales y óseas.
tal) y/o el drenaje del moco bien su utilidad en los niños La celulitis orbitaria es la
(infecciones respiratorias de como indicador de infección complicación grave más frecuen-
repetición, factores mecánicos). sinusal es un tema de continuo te en el niño, que se origina por
debate puesto que son numerosos diseminación bacteriana desde
los estudios que demuestran una los senos etmoidales a través de
Diagnóstico incidencia significativa de imá- las venas que perforan el tejido
genes radiológicas anormales en fibroso de la sutura frontoetmoi-
Se puede sospechar el diag- los senos de niños asintomáticos. dal; mientras que en el niño
nóstico de sinusitis en base a La proyección de Water (occi- mayor la diseminación se realiza
determinados signos o síntomas pitomentoniana) es la idónea a partir de una sinusitis frontal,
clínicos como, por ejemplo, ante para demostrar las anomalías de precisando en todos los casos un
un proceso catarral de vías altas los senos maxilares; mientras tratamiento antibiótico y en oca-
que se prolonga más de 10 días, que la proyección lateral y la de siones se debe recurrir incluso al
o en caso de obstrucción nasal Caldwell (frontal) aportarían drenaje quirúrgico.
permanente, molestias continuas mayor información sobre senos La osteomielitis es una com-
a nivel faríngeo, goteo mucopu- etmoidales. plicación rara que puede apare-
rulento en pared posterior de la Como signos radiológicos cer sobre todo después de una
faringe y/o fiebre no filiada. más frecuentes se deben valorar infección estafilocócica en el
28 Por lo que respecta a las prue- la opacificación sinusal de grado seno maxilar o frontal.
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TABLA 4
Tratamiento antibiótico en sinusitis y otitis media

Duración
Dosis Número
Antimicrobiano tratamiento
mg/día dosis/día
(días)
Amoxicilina 50-75 mg/kg 3-4 10

Amoxicilina- 30-45 mg/kg (<2 años) 3 10


Ác. Clavulánico 375 mg (2-7 años) 3 10
Cefaclor 40 mg/kg 2 10

Cefuroxima-Axetilo 15-25 mg/kg 2 10


Cefprozil 30 mg/kg 2 10
Ceftibuteno 9 mg/kg 1 10
Cefixima 8 mg/kg 2 10

Azitromicina 10 mg/kg 1 3

Claritromicina 15 mg/kg 2 10

Trimetoprim- 30 mg/kg SMZ/ 2 10


Sulfametoxazol 6 mg TM

Por último, entre las compli- bien algunos autores recomien- uso del antihistamínicos puede
caciones intracraneales (más dan repetir el ciclo de tratamien- espesar el fluido sinusal purulen-
raras en el niño que en el adulto) to a los 5 días, es decir, dos to dificultando el drenaje, por lo
cabe reseñar diferentes tipos de ciclos de 3 días de tratamiento que no deben administrarse sal-
abcesos, meningitis, encefalitis y con 5 días sin tratamiento entre vo si se sospecha etiología alér-
trombosis del seno cavernoso, ambos ciclos. gica.
precisándose para su tratamiento Es importante señalar, que si
una antibioterapia intravenosa se sospecha que la infección
capaz de atravesar la BHE. pueda estar causada por S. pneu- Laringitis
moniae con sensibilidad dismi-
nuida a la penicilina, sobre todo Es un término que hace
Tratamiento si existen factores de riesgo referencia a distintos procesos de
(edad menor de 2 años, asisten- evolución y tratamiento diferen-
Se acepta que la sisusitis agu- cia a guardería, administración tes, y que en función de su loca-
da tiene una tasa espontánea de de beta-lactámicos hasta 10 días lización anatómica se van a divi-
curación del 40%, por lo que antes) en caso de utilizar amoxi- dir fundamentalmente en dos
podría estar justificado esperar cilina, se deberá aumentar la grandes grupos: laringitis supra-
unos días antes de iniciar el tra- dosis hasta 60-90 mg/Kg/día. glóticas y subglóticas.
tamiento en los niños, siempre En los casos de sinusitis recu- En las laringitis supraglóticas,
que el estado general sea bueno, rrente, se barajan diferentes tra- procesos patológicos poco fre-
que no existan complicaciones y tamientos profilácticos con cuentes en la infancia (cada vez
que el facultativo esté plenamen- resultados positivos: utilización menos desde la introducción de
te seguro de poder realizar un de dosis única nocturna de trime- la vacunación sistemática frente
correcto seguimiento clínico del tropin-sulfametoxazol durante 3 a Haemophilus influenzae tipo
paciente. meses; amoxicilina 20 mg/Kg B), la epiglotis es la estructura
Por lo que respecta al trata- también en dosis única diaria, y faríngea afectada con mayor fre-
miento antimicrobiano de la azitromicina 10 mg/kg en dosis cuencia, por lo que también se
sinusitis, en caso de precisarse, única semanal durante los meses denomina epiglotitis y es de
pueden utilizarse diferentes anti- de máxima incidencia (de octu- mucha mayor gravedad. Por su
bióticos en función del germen bre a marzo). parte, la laringitis subglótica ha
que se sospeche sea el causante Asociado al uso de antimicro- recibido múltiples denominacio-
del proceso, a las dosis que se bianos en las sinusitis en la edad nes, siendo la más aceptada
recomiendan en la tabla 4, pediátrica también se suelen “crup”, término que hace
durante 10-14 días, salvo con administrar inhalaciones de feni- referencia a los síntomas predo-
azitromicina que sólo precisa ser lefrina 0,25%-0,50% y analgési- minantes en proceso patológico:
administrada durante 3 días, si cos, y no hay que olvidar que el tos perruna y ronca, estridor ins- 29
piratorio y dificultad respirato- mucosa nasal a la bronquial, y se de vías altas durante unos días, y
ria. El "crup" es muy frecuente comprueba una mucosa hiperé- que el crup espasmódico se pre-
en la edad pediátrica, y aunque mica y edematosa con aumento senta de forma más brusca. En
en la mayoría de los casos es un considerable de las secreciones. ambos casos los síntomas empeo-
proceso banal y autolimitado, en Y por último, en la traqueítis ran por la noche.
ocasiones puede evolucionar de bacteriana se produce una inva- Por último, la traqueítis bacte-
forma severa dando lugar a una sión directa de la mucosa traqueo- riana presenta un curso clínico
obstrucción de la vía aérea de bronquial con abundantes secre- similar pero se asocia posterior-
consecuencias fatales. ciones purulentas. mente a fiebre elevada en agujas,
aspecto séptico y abundantes
secreciones traqueales purulen-
Etiopatogenia Epidemiología tas.

En el 95% de los casos el ger- Las laringitis afectan funda-


men responsable de las supra- mentalmente a niños entre 9 Diagnóstico
glotitis va a ser el H. influenzae, meses y 4 años, con un pico de
pero los estreptococos y los virus máxima incidencia entre los 2 y El diagnóstico precoz de
también pueden ser gérmenes 3 años (un poco posterior al de la supraglotitis se ve dificultado
causales. meningitis por Hib). por sus síntomas iniciales ines-
Por el contrario, en la laringo- Si bien las formas leves pue- pecíficos y por su baja inciden-
traqueítis o crup, los virus den no ser diagnosticadas al ser cia. Si se sospecha este cuadro
parainfluenzae, virus ARN gran- autolimitadas y responder a tera- no debe examinarse la garganta
des y con envoltura constituyen pia antibiótica empírica, en la del paciente ni siquiera realizar
la principal causa. Se han identi- mayoría de los casos se precisa de forma sistemática una Rx
ficado 4 tipos antigénicamente ingreso hospitalario. puesto que la manipulación del
distintos: 1,2, 3 y 4 (4A y 4B), Puede ocurrir en cualquier niño y su cuello puede ser poten-
de los que el tipo 1 y en menor estación del año aunque es más cialmente peligrosa. Más aún, si
medida el 2 suelen producir bro- frecuente en invierno, y su inci- la sospecha es fundada y el niño
tes epidémicos en otoño, afec- dencia presenta una enorme presenta mal estado general y
tando primordialmente a niños variabilidad no sólo entre dife- aspecto tóxico se deberá trasla-
de entre 2 y 6 años; mientras que rentes países, sino dentro de un dar a una UCI o quirófano para
el tipo 3 causa infecciones respi- mismo país. proceder a su confirmación
ratorias durante la primavera y el mediante laringoscopia directa e
verano en zonas de clima tem- intubación y administrar antibio-
plado, afectando más a menores Manifestaciones clínicas terapia tras la obtención de
de 2 años. hemocultivo.
El crup espasmódico afecta a En la supraglotitis los sínto- Por lo que respecta a la larin-
una población semejante al viral mas iniciales suelen ser dolor de gotraqueítis aguda, su diagnósti-
si bien su origen se supone alér- garganta y fiebre, y con posterio- co se puede establecer en base a
gico, asociándose por tanto con ridad el niño presenta una gran la clínica, pero realizando el
mayor frecuencia a antecedentes dificultad para tragar que puede diagnóstico diferencial con otros
familiares de crup o asma. manifestarse por babeo continuo, cuadros patológicos como absce-
La traqueítis bacteriana puede rechazo a hablar y por adoptar so retrofaríngeo, hipertrofia ade-
ser primaria o más frecuente- una postura semisentado con mal noidea y amigdalar, cuerpo
mente una complicación de una aspecto general y excesiva tran- extraño, difteria, epiglotitis, ede-
laringotraqueítis viral, siendo el quilidad. Los síntomas de obs- ma agudo angioneurótico, edema
agente causal más frecuente el trucción de la vía pueden progre- postintubación, laringoespasmo,
Staphilococcus aureus. sar muy rápidamente, no tumor mediastínico...
En cuanto a la patogenia, la existiendo apenas ni tos ni estri- Si los síntomas de crup son
supraglotitis se produce asociada dor, y apareciendo tiraje inter- recurrentes, el clínico estaría
a bacteriemia, por lo que hasta costal, supraesternal y subcostal, obligado a descartar malforma-
en un 80-90% de los casos se si bien la frecuencia respiratoria ciones congénitas como anillos
obtienen en el momento del no suele estar muy elevada. vasculares o trastornos adquiri-
diagnóstico hemocultivos positi- En la laringotraqueítis viral y dos como el hemangioma sub-
vos frente a Hib. La infección el crup espasmódico los sínto- glótico.
puede aparecer secundariamente mas son similares y consisten en
a infecciones tanto virales como tos perruna, afonía, estridor ins-
bacterianas que afecten a la gar- piratorio y grado variable de Tratamiento
ganta. dificultad respiratoria, siendo las
En la laringotraqueobronquitis únicas diferencias que en el caso Antes de iniciar un tratamien-
puede verse afectado todo el de etiología viral el cuadro se to es muy importante haber esta-
30 tracto respiratorio, desde la precede de síntomas catarrales blecido la gravedad del cuadro.
OCTUBRE-2001

No obstante, para valorar de


TABLA 5 forma objetiva la severidad del
Escala de Westley proceso laríngeo, disponemos de
diferentes escalas de valoración
Indicaciones de gravedad Puntuación del Crup
clínica como la de Westley
Estridor inspiratorio (Tabla 5) o la de Taussing
Ausente 0 (Tabla 6), sin olvidar nunca que
En reposo sin estetoscopio 1 los signos de obstrucción muy
En reposo sin estetoscopio 2 severa de la vía aérea son:
empleo marcado de la muscula-
Retracciones
Ausente 0 tura accesoria, pulso filiforme,
Discretas 1 cianosis, marcada hipoventila-
Moderadas 2 ción y sopor.
Intensas 3 Por lo que respecta al trata-
miento del crup, es un punto
Entrada de aire controvertido puesto que muchas
Normal 0 de las medidas terapéuticas se
Disminuida 1 vienen utilizando desde hace
Intensamente disminuida 2 años pero su eficacia no está
Cianosis avalada por estudios rigurosos.
Ausente 0 Un hecho que nadie discute es
Con agitación 4 que en caso de obstrucción leve
En reposo 5 de la vía aérea el niño puede ser
tratado en el domicilio dando a
Retracciones los padres las recomendaciones
Normal 0 específicas de cuándo acudir al
Estado mental alterado 5 hospital. Por el contrario, en
todos los casos de crup modera-
do o severo el tratamiento inicial
debe realizarse en el hospital y
En caso de supraglotitis, no En cuanto a la laringotraqueí- tener como objetivo el evitar los
existen dudas acerca de su gra- tis, la valoración de su gravedad problemas secundarios a la obs-
vedad, por lo que ante la sospe- no siempre es sencilla, si bien trucción de la vía aérea.
cha se debe administrar oxígeno tiene gran importancia para esta-
sin interferir con la posición del blecer el tratamiento más ade-
enfermo, y disponer todo para cuado, máxime cuando es por Otitis media
poder realizar una intubación todos conocida la posibilidad de
segura y rápida puesto que la que en el crup se produzca una Se entiende por otitis media la
mayoría de los pacientes preci- progresión rápida de la obstruc- presencia de exudado o derrame
san de intubación y vigilancia ción de la vía aérea. (seroso, mucoso, purulento o
intensiva. Por lo que respecta al Se puede considerar una obs- mixto) en la cavidad del oído
tratamiento antibiótico, se admi- trucción leve de la vía aérea medio. La duración del exudado,
nistrará una cefalosporina de 3ª cuando a pesar de existir una junto con la presencia o no de
generación por vía i.v. durante al ligera retracción intercostal o síntomas agudos va a permitir
menos 4 días, completándose el leve taquicardia, el niño se clasificar la otitis media en dife-
tratamiento por vía oral hasta muestra contento y dispuesto a rentes formas clínicas, siendo la
cumplir 7-10 días con un anti- comer, jugar o beber. Cuando las más frecuente de todas ellas la
biótico seleccionado mediante retracciones intercostales son otitis media aguda (OMA).
antibiograma pero que general- más marcadas, se emplea la La OMA se define como la
mente va a ser amoxicilina-cla- musculatura accesoria para res- presencia de exudado en oído
vulánico. En general, y salvo en pirar y la taquicardia va en medio (generalmente purulento)
situaciones de extrema gravedad, aumento, se tratará de una obs- acompañado de al menos uno de
no va a ser necesaria la ventila- trucción moderada de la vía los siguientes síntomas: otalgia
ción con presión positiva inter- aérea, en la que el niño se mues- (que se manifesatará como irrita-
mitente, pero sí se establecerán tra cansado y con sueño intran- bilidad en el lactante), otorrea
las pautas habituales de quimio- quilo. Finalmente, en la obstruc- aguda, fiebre, vómito o hipoacu-
profilaxis frente a las infecciones ción severa de la vía aérea, el sia brusca.
por Hib entre los familiares niño aparece exhausto y presenta Después de los catarros de
cuando exista convivencia con taquicardia muy marcada, agita- vías altas, la otitis media aguda
niños menores de 6 años, ción, irritabilidad, disminución (OMA) es la enfermedad más
supuesto que es el germen más del nivel de conciencia e hipoto- frecuente en la infancia, de for-
comúnmente implicado. nía. ma que según datos de algunos 31
TABLA 6
Escala de Taussing

1 2 3 4
Estridor No Leve Moderado Grave con hipoventilación
Tiraje No Leve Moderado Grave
Entrada de aire N Poco disminuida Moderada disminución Marcada disminución
Color N N Subcianosis Cianosis
Nivel de conciencia N Irritable al explorar Ansioso Depresión del sensorio

estudios, al año de vida, el 60% virus respiratorio sincitial es el número de casos está causada
de los niños habrían padecido al más encontrado, seguido de los por el cuadro catarral acompa-
menos 1 episodio de OMA, y a rinovirus, virus de la gripe y ade- ñante más que por la propia
los 3 años más del 40% de niños novirus; y se responsabiliza a OMA.
habrían tenido 3 o más episo- estos virus del fallo del trata- Otros síntomas de OMA que
dios. miento en algunos casos de merece la pena resaltar son la
La mayor incidencia de OMA OMA. diarrea y fundamentalmente los
se produce entre los 6 y 13 Por lo que respecta a las bac- vómitos.
meses de edad y va disminuyen- terias, pueden aislarse en las
do con la edad de forma que en secreciones del oído medio en el
los niños mayores de 6 años son 50-70% de los episodios de Diagnóstico
poco frecuentes. Esa menor fre- OMA, siendo los gérmenes más
cuencia de OMA en niños más frecuentes: Streptococcus pneu- El diagnóstico de la otitis
mayores obedecería fundamen- moniae, Haemophilus influenzae media se realiza en base a la clí-
talmente a 2 razones: la madura- y Moraxella catarrhalis, y nica y a la exploración otoscópi-
ción del sistema inmunológico y mucho menos frecuentes los ca, siendo siempre imprescindi-
los cambios en la anatomía de estreptococos del grupo A, el ble para dicho diagnóstico la
las trompas de eustaquio que Staphylococcus aureus y los existencia de exudado en la cavi-
dificulta su obstrucción y que Gram negativos. dad media. El líquido del oído
consiste en un aumento del medio levanta todo el tímpano,
ángulo (pasa de 10 grados en la borrando los relieves, hasta el
lactancia a 45 grados en el adul- Clínica punto de que el pliegue desapa-
to) y en un aumento de la longi- rece y el maléolo se borra. En
tud de 18 mm pasan a 35 mm, El síntoma más importante de ocasiones la elevación de la
pero sin olvidar –tampoco– la la OMA es la otalgia que apare- membrana es parcelar, formán-
menor frecuencia de infecciones ce –en general– de forma brusca dose grandes burbujas, y es fre-
víricas. y frecuentemente por la noche. cuente que el triángulo luminoso
En general, en el lactante la en la OMA esté borrado o deses-
otalgia se manifiesta por un llan- tructurado. El color del tímpano,
Etiopatogenia y factores to intenso y difícil de calmar, de más que rojo, suele ser cremoso,
de riesgo tal forma que es capaz de des- cuando no claramente amarillen-
pertar al niño bruscamente to y la movilidad de la membra-
El riesgo de padecer OMA es durante la noche, aunque otras na timpánica esta disminuida.
menor en los niños alimentados veces el único signo es el recha-
con lactancia materna, aumenta zo del alimento.
en relación inversa a la edad del En algunas ocasiones los sín- Tratamiento
paciente y es más frecuente en tomas son muy leves o inexis-
niños que en niñas, en estatus tentes, a pesar de que exista exu- Al igual que la sinusitis agu-
socioeconómicos bajos, en hijos dado en la cavidad del oído da, la OMA presenta un elevado
de padres fumadores y en niños medio, y se habla entonces de porcentaje de curaciones espon-
que van a guarderías. otitis media con exudado (OME) táneas, entre el 20 al 80% según
Por lo que a gérmenes causa- u otitis media serosa que en oca- la edad y la gravedad, por lo que
les se refiere, los virus juegan un siones se acompaña de una hipo- en niños mayores de 2 años si el
papel crucial en la etiopatogenia acusia de larga duración. estado general es bueno se puede
de la OMA y su frecuencia La fiebre es un síntoma ines- instaurar únicamente tratamiento
aumenta durante las epidemias pecífico que no siempre aparece, sintomático y ver qué sucede en
de virus respiratorios sincitiales, pero si lo hace no suele ser ele- las siguientes 48-72 horas, siem-
influenzae A o rinovirus. En las vada, y la mayoría de los autores pre que sea factible el segui-
32 secreciones de oído medio el sostiene que la fiebre en un gran miento del paciente.
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En niños menores de 2 años, vías aéreas más propia del lactan- ción por sexos, se ha comprobado
en enfermos en los que el segui- te y cuya incidencia decrece nota- una ligera mayor frecuencia en el
miento es difícil o en aquellos blemente con la edad, de forma sexo masculino, en proporción de
pacientes con sintomatología flo- que diagnosticamos como bron- 1:1,5 (60% de varones).
rida y/o estado general deteriora- quiolitis todo primer episodio de En cuanto al mecanismo de
do estaría indicado el tratamiento dificultad respiratoria y sibilan- transmisión del VRS, éste se
con diferentes antimicrobianos, cias en un niño menor de 2 años. basa en el contacto con partícu-
cuyas pautas de administración las espiradas por el enfermo y
(al igual que para la sinusitis) se con superficies contaminadas. El
reseñan en la tabla 4. Etiopatogenia virus es relativamente inestable
No obstante, y como normas en el ambiente y se inactiva por
generales, a la hora de elegir un El agente causal más frecuen- detergentes y otros desinfectan-
tratamiento antibiótico para la te es el virus respiratorio sincitial tes, pudiendo persistir en super-
OMA se deben tener en cuenta (VRS), responsable de hasta el ficies a temperatura ambiente
diferentes aspectos: prevalencia 50-75% de los casos de bron- durante 6 horas y algo menos de
de H. Influenzae y M. Catarrha- quiolitis. media hora en las manos. No
lis productoras de beta-lactamasa Se han podido identificar dos existen portadores sanos, por lo
en la comunidad; eficacia del tipos de virus A y B, de los que que su presencia en secreciones
fármaco frente a los patógenos el A es el más agresivo y provo- procedentes del árbol respirato-
habituales en la zona geográfica; ca brotes anuales, mientras que rio es indicativo de infección y
grado de cumplimentación del el B puede provocarlos anual o debe considerarse diagnóstica.
tratamiento y precio del anti- bianualmente. Las reinfecciones pueden pro-
biótico. Si el tratamiento es ade- Además del VRS, otros posi- ducirse durante toda la vida
cuado, la respuesta clínica debe bles agentes infecciosos responsa- puesto que la infección no pro-
aparecer dentro de las primeras bles –con relativa frecuencia– de porciona inmunidad duradera.
48 horas, y la duración habitual bronquiolitis serían: virus parain-
será 10 días para la mayoría de fluenza 1, 2, y 3; adenovirus;
los antibióticos, y de tres días en virus influenza A y B; Mycoplas- Clínica y exámenes
caso de utilizar azitromicina; si ma pneumoniae y enterovirus. complementarios
bien hay estudios que demues- En cuanto a la patogenia, el
tran resultados igualmente satis- hecho de que la bronquiolitis sea El período de incubación de la
factorios con pautas cortas de tan más frecuente por debajo de los bronquiolitis es de 4 a 6 días,
solo 5 días en lugar de 10, por lo dos años se debe a factores ana- iniciándose el cuadro como un
que el tratamiento deberá indivi- tómicos e inmunitarios como la catarro de vías altas con coriza,
dualizarse en cada caso. menor consistencia del cartílago febrícula, y a veces, otitis.
bronquial, el mayor número de La enfermedad progresa a lo
glándulas mucosas, el desarrollo largo de 3 a 7 días apareciendo
INFECCIONES DEL incompleto del músculo liso dificultad respiratoria que aumen-
bronquial, y la menor elasticidad ta hasta intensidades variables:
TRACTO RESPIRATORIO de los pulmones del lactante. taquipnea creciente, retracciones
INFERIOR inter y subcostales, hipoxemia,
hipercapnia, y en algunos pacien-
En la edad pediátrica las infec- Epidemiología tes, cianosis.
ciones más frecuentes del tracto A la exploración, la percusión
respiratorio inferior son, en fun- Los brotes de bronquiolitis torácica muestra aumento de la
ción de la edad, las bronquiolitis suelen agruparse en el primer tri- resonancia, y a la auscultación es
y las neumonías, si bien es mestre del año, con escasos cam- característico el alargamiento de
importante señalar que, al igual bios unos años a otros, si bien la la fase espiratoria de la respira-
que en adultos, en los últimos gravedad sí puede sufrir varia- ción, y la presencia de sibilantes
años estamos asistiendo a un ciones importantes. espiratorios en todos los campos;
incremento en la incidencia de Se calcula que 1 de cada 114 e incluso en algunos casos, dis-
tuberculosis, cuyas pautas de tra- niños menores de 1 año sufre minución acusada del murmullo
tamiento son bien conocidas por bronquiolitis, y de ellos el 10% vesicular y aparición de esterto-
todos los facultativos y están glo- precisa ingreso hospitalario. res húmedos finos.
balmente reconocidas, por lo que Como ya se ha señalado, la Por lo que respecta a exámenes
no se tratarán en esta revisión. bronquiolitis afecta fundamen- complementarios, la investiga-
talmente al lactante de pocos ción del VRS en el exudado naso-
meses (el 80% de los casos se da faríngeo es fundamental, puesto
Bronquiolitis en el primer año de vida) y se que de hallarse en él es indicativo
hace tanto menos frecuente y más de enfermedad por VRS.
La bronquiolitis es la obstruc- grave cuanto mayor es el niño. Y La radiografía de tórax mues-
ción inflamatoria de las pequeñas por lo que respecta a la distribu- tra hiperinsuflación y, a veces, 33
infiltrados intersticiales, atelecta- Por lo que al tratamiento se son la única fuente de infección,
sias laminares o segmentarias y, refiere, los resultados de los estu- otras medidas para evitar la difu-
excepcionalmente, neumome- dios realizados con broncodilata- sión de la enfermedad consistirán
diastino; pero no debe realizarse dores son un tanto dudosos en en limitar el contacto con los lac-
de forma sistemática, sino sólo cuanto a eficacia, pero dado que tantes o niños enfermos, así como
en niños en los que se sospeche existe la posibilidad de un leve con familiares, personal sanitario,
complicaciones. beneficio en algunos pacientes, u otras personas con infecciones
El hemograma aporta datos estaría justificado su uso. Como de vías respiratorias por VRS.
totalmente inespecíficos, y la no se puede predecir –a priori– En cuanto a la vacunación, se
gasometría puede mostrar hipo- qué niños van a responder favora- han ensayado diferentes tipos de
xemia y con menor frecuencia blemente, se puede utilizar una vacunas pero hasta el momento
hipercapnia. primera dosis de salbutamol (0,1- no se dispone de una vacuna
0,15 mg/kg en 2 cc de suero fisio- segura y eficiente. Y por lo que a
lógico) en aerosol con fuente de prevención pasiva se refiere, la
Tratamiento oxígeno, y si no se observa mejo- IGIV con alta titulación frente a
ría se puede probar con bromuro VRS se ha mostrado eficaz en la
Constituye uno de los puntos de ipratropio a dosis de 250 mg profilaxis de infecciones de las
clave en la bronquiolitis puesto solo o asociado al salbutamol. vías respiratorias bajas causadas
que se trata de un proceso fre- La unanimidad en los resulta- por dicho agente, y se aconseja
cuentemente benigno pero de dos es mucho mayor con la administrar durante el período
evolución progresiva en pocos adrenalina en aerosol a dosis de epidémico anual una dosis men-
días que puede llegar a colocar 0,1 cc/kg de la solución al 1 por sual de 750 mg/kg de IVIG-VRS
al niño en situación de riesgo y mil, pero el número de ensayos es a todos los niños con cardiopa-
hacer necesaria la respiración todavía reducido. Por lo que res- tía, displasia broncopulmonar y
mecánica. pecta a los corticoides, no existe prematuridad (< 35 semanas).
Existen una serie de medidas ninguna evidencia que haga reco-
de soporte indiscutibles en el tra- mendable su utilización.
tamiento de la bronquiolitis: Finalmente, la ribavirina toda- Pronóstico
administración de oxígeno suple- vía es de dudosa eficacia en la
mentario, régimen adecuado de VRS, y el Comité de Enfermeda- La bronquiolitis es un enfer-
fluidos y la fisioterapia; y otras des Infecciosas de la Academia medad de una elevada morbilidad
menos importantes como el frac- Americana de Pediatría reserva y de escasa mortalidad, inferior al
cionamiento de las tomas ali- su uso en aerosol a dilución de 1% en los países industrializados.
mentarias para evitar la fatiga. El 20 mg/mL, 12-20 horas diarias Más aún, las muertes suelen ocu-
aporte de oxígeno húmedo durante 3-7 días, para lactantes rrir en niños con patología subya-
suplementario es el tratamiento con cardiopatía congénita, pre- cente cardíaca o pulmonar o en
fundamental de la bronquiolitis, maturidad, enfermedad pulmonar medios carentes de asistencia
y la indicación de la oxigenote- crónica severa, inmunodeficien- ventilatoria adecuada.
rapia se establece cuando la cia, lactantes menores de 6 sema- La complicación bacteriana
SaO2 se encuentra por debajo nas y bronquiolitis muy grave. más frecuente es la otitis media
del 92%. En cuanto al aporte de El uso de antibióticos sólo aguda, y la neumonía bacteriana
líquidos, hace unos años se estará justificado cuando se pre- secundaria es infrecuente.
aconsejaba una sobrehidratación senten empeoramientos bruscos En cuanto a las complicacio-
para facilitar la fluidificación del en el curso de la enfermedad, nes a largo plazo se ha relaciona-
moco bronquial, pero en la pues en general, la sobreinfec- do a la bronquiolitis con una
actualidad se tiende tan sólo a ción bacteriana sólo se produce mayor incidencia de muerte
aportes discretos de líquidos de en un 1,2% de las bronquiolitis. súbita del lactante, con una
80-90 cc/kg, puesto que el apor- Por último, otros productos mayor incidencia de enfermedad
te excesivo de líquidos podría que se han ensayado en el trata- pulmonar obstructiva en el adul-
condicionar un mayor edema de miento de la bronquiolitis por to, y con una mayor incidencia
la pared bronquial. VRS sin resultados concluyentes de asma en los años que siguen a
La fisioterapia consistirá úni- han sido el interferon alfa y las la infección, pero no existen
camente en colocar al niño en preparaciones de inmunoglobuli- datos concluyentes al respecto.
posición semiincorporada, no nas con alta titulación de anti-
sentado y en cambios frecuentes cuerpos anti-VRS.
de postura. Las vaporizaciones Neumonías
con agua están desaconsejadas
puesto que al no alcanzar las Profilaxis Es un proceso inflamatorio
vías respiratorias inferiores el del parénquima pulmonar gene-
aerosol podría actuar como fac- La medida profiláctica más útil ralmente de origen infeccioso,
tor irritante bronquial y originar es, sin duda, el lavado de las que se va a caracterizar por exu-
34 broncoconstricción. manos, y dado que los humanos dación e infiltración celular de
OCTUBRE-2001

pneumoniae que se adquieren nor-


TABLA 7 malmente del tracto genital de la
Patógenos causantes de neumonía infecciosa madre en el momento del parto.
Entre el primer mes y los 4
Bacterias Virus Otros
años la mayoría de las neumonías
Neumococo VRS son víricas, alrededor del 50% se
Haemophylus Influenza deben al virus sincitial respirato-
Estafilococos Parainfluenza Micoplasma rio, el 25% al virus parainfluen-
Estreptococos Adenovirus Clamidias zae tipo 1 y 3, y el resto a virus
Klebsiella Rinovirus Coxiella Burnetii influenza A y B, a adenovirus y a
Psedomonas CMV
Anaerobios Enterovirus rinovirus. Los virus favorecen la
Mycobacterias sobreinfección bacteriana, y en
estas edades destaca el H. influen-
zae si bien su incidencia ha dismi-
nuido notablemente desde la apli-
cación sistemática de la vacuna a
alvéolos y del intersticio, partici- superiores invadan el tracto res- todos los niños.
pando también en ocasiones los piratorio inferior han de verse A partir de los 4 años, las bac-
bronquiolos y/o los bronquios. alteradas, inhibidas o destruidas terias van a ser los gérmenes res-
una o varias de las barreras de ponsables más frecuentes, siendo
protección. Existen además cier- el más común de todos ellos el S.
Epidemiología tas condiciones que predisponen pneumoniae (20-30% de los
a los niños a la infección pulmo- casos) y que según la OMS sería
Existen una serie de datos epi- nar como son: las anomalías con- responsable de 1.500.000 muertes
demiológicos como la enferme- génitas: los defectos primarios o infantiles cada año, pero sin olvi-
dad respiratoria de contactos adquiridos de la inmunidad celu- dar el M. pneumoniae que suele
familiares o escolares, las cir- lar, humoral o de ambas; la aspi- afectar a los niños más mayores
cunstancias de la vida del ración de secreciones en pacien- apareciendo de forma epidémica
paciente, la exposición a anima- tes comatosos, sometidos a cada pocos años, la Chlamydia
les o la curva epidemiológica de anestesia, después de convulsio- spp y el S. aureus (raro en pacien-
los brotes en la comunidad que nes; y las alteraciones cualitati- tes previamente sanos).
van a ser de utilidad a la hora de vas de las secreciones mucosas Por lo que respecta a la neu-
orientar la etiología. en determinadas patologías como monía afebril característica de
El lugar geográfico y la esta- la fibrosis quística. los niños menores de 3 meses, la
ción del año son dos factores La llegada de los patógenos al C. trachomatis, los citomegalo-
predictivos de forma que en los pulmón se puede realizar a tra- virus, el P. Carinii y el Urea-
meses fríos de fin de otoño e vés de tres vías:vía aérea, la más plasma urealyticum son los
invierno cuando aumenta la inci- frecuente, ya sea por aspiración agentes causales más comunes;
dencia de la gripe y de otras de la flora que coloniza la farin- mientras que la neumonía necro-
infecciones virales respiratorias ge, ya sea por inhalación de par- sante es de tipo nosocomial, sue-
se produce un incremento de las tículas areosólicas infectadas; le aparecer en individuos con
neumonías bacterianas secunda- vía hematógena desde un foco patología de base o inmunode-
rias. En las comunidades con séptico extrapulmonar como la primidos y estaría en relación
alta infección de VIH y de tuber- endocarditis bacteriana o los con P. aeruginosa, K. pneumo-
culosis, el Pneumocystis carinii abscesos retrofaríngeos; y vía niae o P. mirabilis.
tiene una relevante importancia transplacentaria, en el neonato, Por último, la neumonía por
como agente causal. por aspiración de microrganis- aspiración estará relacionada con
La adquisición puede ser en el mos en el canal del parto o por todas aquellas situaciones que
ámbito extrahospitalario (neu- contacto con personas, material disminuyan el nivel de concien-
monía comunitaria) o en el hos- o equipos contaminados en las cia y se relaciona con microorga-
pital (neumonía nosocomial), unidades neonatales. nismos anaerobios como Peptos-
siendo la más común en la infan- La etiología de la neumonía terptococcus, Peptococcus, Bac-
cia la neumonía comunitaria. en la infancia es más amplia que teroides y Fusobacterium, y con
en el adulto (Tabla 7), y varía en aerobios como S. aureus, S. pyo-
función de la edad aunque los genes y Streptococcus spp.
Etiopatogenia virus son la causa más frecuente Como factores de riesgo para
(70-90% de los casos), seguidos el desarrollo de una neumonía se
En general, el pulmón está de las bacterias (10-20%). han identificado el que los
protegido frente a las infecciones En los neonatos los microorga- padres o los cuidadores sean
por diferentes mecanismos de nismos causales suelen ser los fumadores, la aparición de un
defensa y para que los microor- estreptococos del grupo B y ente- episodio de bronquitis aguda en
ganismos de las vías respiratorias robacterias como E. coli y K. el primer año de vida, el nivel 35
sumario

socioeconómico bajo, y el residir puede realizar dicha investiga- En el caso del neumococo se
en zonas urbanas o industriales. ción, lo que obliga a iniciar un debe tener también en cuenta las
tratamiento empírico. posibles resistencias a cefalospo-
rinas de 3ª generación (10-15%),
Manifestaciones clínicas macrólidos (15-20%), cloranfe-
Tratamiento nicol (25%), tetraciclinas (50%)
Varían en función de la edad y y cotrimoxazol (75%).
del germen causal. En menores La conveniencia del trata- Otro microorganismo que pre-
de 4 años predominan las neumo- miento antibiótico es un hecho senta problemas con la resistencia
nías víricas que se van a caracte- aceptado por todos los facultati- por producción de betalactamasas
rizar por fiebre poco elevada, vos puesto que ha demostrado plasmídicas es el H. influenzae,
taquipnea, disnea, quejido respi- una reducción de la mortalidad y que además puede presentar otros
ratorio, tos seca, cefalea, rinorrea de la duración de la sintomatolo- mecanismos de resistencia como
y dolor de garganta, apareciendo gía. Su comienzo debe ser pre- disminución de la permeabilidad
en la auscultación pulmonar cre- coz, preferentemente en las tres de su membrana y de la afinidad
pitantes diseminados bilaterales. horas siguientes al inicio de los de las PBP. En los casos de resis-
En los niños más mayores, las síntomas, y desde luego antes de tencia, los inhibidores de las beta-
neumonías suelen ser bacteria- las 8 horas. lactamasas y las cefalosporinas
nas, sobre todo por S. pneumo- La elección del antibiótico se de 2ª y 3ª generación son un tra-
niae y cursan con un comienzo ha de basar en la edad del niño, en tamiento adecuado.
brusco, fiebre elevada, escalo- la sospecha etiológica aportada Por lo que respecta en concre-
fríos, tos productiva y dolor torá- por el cuadro clínico-radiológico to a las neumonías adquiridas en
cico de características pleuríti- y los datos epidemiológicos, y en la comunidad, no debemos olvi-
cas, presentando en la ausculta- los patrones de sensibilidad del dar que algunos de los patógenos
ción un descenso del murmullo área geográfica, sin olvidar –por van a carecer de pared celular o
vesicular y crepitantes. supuesto– la actividad del anti- presentan otras características
En todos los casos, si la hipo- biótico in vitro sobre los posibles que hacen necesaria la utilización
xia es severa, es posible encon- gérmenes causales, su eficacia y de antimicrobianos con perfil far-
trar cianosis, alteraciones de la tolerabilidad in vivo, sus caracte- macocinético y farmacodinámico
consciencia y del comportamien- rísticas farmacocinéticas y farma- específico, pudiendo ser utiliza-
to, y agitación. codinámicas, el precio, y a ser dos en la infancia únicamente los
posible, que tenga un buen sabor. macrólidos (eritromicina, clari-
En los últimos años han surgi- tromicina y azitromicina).
Diagnóstico do resistencias microbianas que Si bien la duración del trata-
condicionan el tratamiento anti- miento antibiótico no está perfec-
La presencia de síntomas biótico de la neumonía, que pre- tamente establecida, se asume
sugestivos de infección del trac- senta como dificultad añadidad el que debe durar entre 10-14 días, y
to respiratorio inferior y de ano- no conocer en la mayoría de los debe incluir una serie de medidas
malías en la auscultación pulmo- casos el germen responsable. Una coadyuvantes como la fisioterapia
nar nos permiten establecer el de las resistencias más comunes respiratoria, la oxigenoterapia, la
diagnóstico clínico de neumonía es la pérdida de sensibilidad de S. aspiración de secreciones, los
que se verá confirmado con la pneumoniae frente a penicilina, mucolíticos, los broncodilatado-
existencia de anomalías en la que supera el 30% en nuestro res, y la hidratación, cuya utiliza-
radiografía simple de tórax. país, en cuyo caso se utilizará ción se basa muchas veces más
En la neumonía viral la radio- amoxicilina a dosis elevadas, en el empirismo que en principios
grafía suele presentar un infiltrado amoxicilina-clavulánico o cefa- científicos, aunque tienen indica-
de distribución difusa o perihiliar; losporinas orales de 2ª y 3ª gene- ciones específicas en determina-
mientras que si la neumonía es ración (cefprozil, cefuroxima ace- das situaciones.
bacteriana suele aparecer una afec- tilo, cefpodoxima proxetilo o Cuando el paciente no mejore a
tación alveolar de extensión lobar, cefixima) como tratamiento de pesar del tratamiento, se debe pen-
segmentaria o subsegmentaria, e elección. Cuando la CMI es igual sar en aparición de complicacio-
incluso puede observarse derrame o mayor a 4 mg/L, se hace nece- nes, un empiema o en una neumo-
pleural, neumatoceles o abscesos. sario el tratamiento por vía paren- nía de etiología viral y es
En el hemograma suele apare- teral con cefalosporinas de 3ª importante señalar –como normas
cer leucocitosis con desviación generación o con glucopéptidos. generales– que a pesar de un
izquierda y un aumento de la Un importante inconveniente correcto tratamiento, las alteracio-
velocidad de sedimentación glo- en el tratamiento de las neumo- nes radiográficas tardarán en desa-
bular y de la proteína C reactiva. nías en el niño es el no poder uti- parecer incluso hasta 4-6 semanas,
De cara al diagnóstico etioló- lizar las nuevas fluorquinolonas y la tos puede persistir durante lar-
gico, la investigación microbiana de gran actividad frente a neu- go tiempo sin que ello indique la
es el método ideal, pero en la mococo por su presunta toxicidad necesidad de mantener el trata-
36 mayoría de las ocasiones no se sobre el cartílago de crecimiento. miento antibiótico.