DOKUMEN KUALIFIKASI

Pengadaan Jasa Konsultansi

Pekerjaan:
PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN
KABUPATEN BINTAN

KELOMPOK KERJA UNIT LAYANAN PENGADAAN : POKJA I TAHUN

2018 (PUPR) KEMENTERIAN/ LEMBAGA/ SKPD/INTITUSI LAINNYA :
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KAB. BINTAN

TAHUN ANGGARAN 2018

PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH

Jl. Magetan No. 9, Antapani Bandung 40291
Telp/Fax: 022-7207529
e-mail: Info@ptcbk.co.id
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deyna Handiyana, S.Si

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.0406.190978.0005
Bertindak untuk dan atas nama : PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH

Dalam rangka Pengadaan Jasa Konsultansi Pekerjaan Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup
Kawasan Pusat Pemerintahan Kabupaten Bintan, Kelompok kerja unit layanan pengadaan
POKJA I tahun 2018 (PUPR) Kementerian/ Lembaga. SKPD. Institusi lainnya, DInas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kab. Bintan, Tahun Anggaran 2018 :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi adminsitratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitan,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung, 09 Juli 2018

PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH

Deyna Handiyana, S.Si

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN PENGAWASAN PENGADILAN

Nama : Deyna Handiyana, S.Si

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.0406.190978.0005
Bertindak untuk dan atas nama : PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH
Alamat : Jl. Magetan No. 9, Antapani, Bandung 40291
Telepon/Fax : 022-7207529
E-Mail : info@ptcbk.co.id

1. Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan dan
managemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak
sedang diberhentikan kegiatan usahanya.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha ini tidak masuk dalam Daftar
hitam;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 09 Juli 2018

PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH

Deyna Handiyana, S.Si

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM / TIDAK SEDANG PAILIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deyna Handiyana, S.Si

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.0406.190978.0005
Bertindak untuk dan atas nama : PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH
Alamat : Jl. Magetan No. 9, Antapani, Bandung 40291
Telepon/Fax : 022-7207529
E-Mail : info@ptcbk.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan saya belum pernah masuk dalam
daftar hitam di suatu instansi :
1. Atas tindakan yang berkaitan dengan kondite perusahaan. Baik Pemerintah
maupun Swasta, maa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam.
2. Perusahaan kami tersebut di atas berkinerja baik dan tidak sedang pailit.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bandung, 09 Juli 2018
PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH

Deyna Handiyana, S.Si

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deyna Handiyana, S.Si

Jabatan : Direktur Utama
No. Identitas : 32.0406.190978.0005
Bertindak untuk dan atas nama : PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH
Alamat : Jl. Magetan No. 9, Antapani, Bandung 40291
Telepon/Fax : 022-7207529
E-Mail : info@ptcbk.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akta Pendirian No. 144 tanggal 25 Februari 2011, Notaris Nuryasin Abdul
Djalal, SH;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH
2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Magetan No. 9, Bandung 40291
No. Telpon : 022 – 7207529
No. Fax : 022 – 7207529
E-mail : info@ptcbk.co.id

B. IJIN USAHA
1. No. TDP : 101117016745
Masa Berlaku : 12 Juli 2021
Instansi Pemberi Ijin : BPPT Kota Bandung
2. No. SITU : 503/IG/AJ84/BPPT
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin : BPPT Kota Bandung
3. No. IUJK : 1-3274-097271-1-0009
Masa Berlaku : 15 Januari 2018
Instansi Pemberi Ijin : PTSP Kota Bandung
4. SBU
No. SBU Perencanaan Rekayasa : 1-3273-02-008-1-10-097271
Sub Klasifikasi : RE101, RE103, RE104
Masa Berlaku : 18 Oktober 2020
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Nasional/Daerah Jawa Barat
No. SBU Konsultansi Spesialis : 3-3273-05-008-1-10-097271
Sub Klasifikasi : SP301, SP305
Masa Berlaku : 18 Oktober 2020
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Nasional/Daerah Jawa Barat
No. SBU Konsultansi Lainnya : 4-3273-04-008-1-10-097271
Sub Klasifikasi : KL401, KL403
Masa Berlaku : 14 Maret 2020
Instansi Pemberi Ijin : LPJK Nasional/Daerah Jawa Barat
5. No. Registrasi Kompetensi : 0119/LPJ/AMDAL-1/LRK/KLH
Masa Berlaku : 01 April 2017
Instansi Pemberi Ijin : Kementrian Lingkungan Hidup
C. LANDASAN PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 144
b. Tanggal : 25 Februari 2011
c. Nama Notaris : Nuryasin Abdul Djalal, SH
2. Akte Perubahan
a. Nomor Akte : 05
b. Tanggal : 28 Juli 2015
c. Nama Notaris : Suwendi, SH . SpN

D. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP Alamat domisili
Perusahaan

1. Teni Rachmawati, S.Si 32.0406.110178.0004 KOMP. GIRI Komisaris

MEKAR, JL. GIRI
MEKAR ASRI VII
NO.A90

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1. Teni Rachmawati, S.Si 32.0406.110178.0004 Komisaris

2. Deyna Handiyana, S.Si 32.0406.190978.0005 Direktur Utama

3. Ridwan Noviana, S.Si 327320.161177.0002 Direktur

4. Egi Sugiarti 32.0411430371.0006 Direktur

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

1. Teni Rachmawati, S.Si 32.0406.110178.0004 KOMP. GIRI MEKAR, 20
JL. GIRI MEKAR ASRI
VII NO.A90
2. Deyna Handiyana, S.Si 32.0406.190978.0005 KOMP. GIRI MEKAR, 40
JL. GIRI MEKAR ASRI
VII NO.A90
3. Ridwan Noviana, S.Si 327320.161177.0002 PERUMAHAN BUMI 20
ADIPURA, Jl. PALEM 2
NO. 21
4 Egi Sugiarti 32.0411430371.0006 BUMI SUKAGALIH 20
PERMAI D, NO. 59-60,
RTRW 003/009

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 31.340.904.7-429.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 110474064411813250417
Terakhir.
Nomor/Tanggal : 25 April 2018
3. Laporan Bulanan PPh/PPn :
Tiga Bulan Terakhir.
Nomor/Tanggal

 Desember 2017
S-05001502/PPH2114/WPJ.09/KP.0303/2018
PPh 21 :
Tanggal: 11 Januari 2018
140471064981813306311
PPn :
Tanggal: 30 Januari 2018

 Januari 2018
430472064161813203309
PPh 21 :
Tanggal: 20 Februari 2018
140472064481813286415
PPh 25 :
Tanggal: 28 Februari 2018

 Februari 2018
400473064721813091516
PPh 21 :
Tanggal: 09 Maret 2018
520473064121813287116
PPn :
Tanggal: 28 Maret 2018
 F. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI TETAP PERUSAHAAN)

Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Kemampuan Manajerial

No Nama Tingkat Pendidikan Pengalaman Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Spesialisasi
1 Drs. Sulaeman, MT 03/06/1965 S1 Biologi UNPAD Ahli Lingkungan 22 Ketua Tim Penyusun S1: PT06.27094/D.3276
(1993) Dokumen AMDAL S2:
S2 Teknik 253015/K01/PP.3.6.2/10/I/2
Lingkungan ITB 002
(2002)  Sertifikat Kompetensi
Ketua Tim Penyusun
AMDAL: 001597/SKPA-
P2/LSK-
INTAKINDO/XII/2015
2 Drs. Yaya Rusyana 19/05/1965 S1 Biologi IKIP Ahli Ekologi Darat 24 Ketua Tim Penyusun S1: 1142/PT25/D/4/
Bandung (1990) & Perairan Dokumen AMDAL 1990
 Sertifikat Kompetensi
Ketua Tim Penyusun
AMDAL: 001086/SKPA/LSK-
INTAKINDO/II/2014
3 Nurtari Kasmalini, ST, 21/10/1984 S1 Teknik Lingkungan Ahli Kimia Fisik 11 Ketua Tim Penyusun S1 : ITENAS 005902
MT ITENAS (2006) AMDAL, Ahli Kimia Fisik/ S2 :
S2 Teknik Lingkungan Teknik Lingkungan 253001/K01/PP/VII/IJZ/2/2010
ITB (2010) Sertifikat KTPA : LHK 564 00312
2016
4 Dr. Dadan Sumiarsa, 04/07/1962 S1 Kimia UNPAD Ahli Pemodelan 27 Ketua Tim/Ahli Limbah B3 S1: 17408/D.2186
M.Si (1987) Lingkungan, Ahli & Non B3, Udara S2:
S2 Kimia ITB (1995) Kimia Lingkungan Ambient, Udara Emisi  Sertifikat Penyusunan
Dokumen AMDAL (1992)
 Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Kemampuan Manajerial
No Nama Tingkat Pendidikan Pengalaman Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Spesialisasi
5 Rukmana, ST 07/02/1972 D3 Teknik Lingkungan Ahli Pemodelan 19 Anggota Tim Penyusun S1: B.0113412209
UNWIM (1995) Lingkungan, Ahli AMDAL, Ahli Teknik  Sertikat Ahli Teknik
S1 Teknik Lingkungan Kimia-Fisik Lingkungan Lingkungan:
UNWIM (2010) 1.5.501.3.046.09.1053094
 Sertikat Ahli Konstruksi
Lingkungan:
10890/SKA-P/IATPI/2012
6 Eddy Mulyana, ST 22/07/1976 S1 Teknik Lingkungan Ahli IPAL, Limbah 11 Anggota Tim Penyusun S1: BKL-0144/ITENAS-
ITENAS (2003) B3 dan Non B3 AMDAL, Ahli Teknik 08181/10/2003
Lingkungan  Sertifikat Ahli Teknik
Lingkungan :
1.5.501.3.088.10.1038699
 Sertifikat Dasar-dasar
AMDAL (2004)
7 Meita Cesiriawati 11/02/1983 S1 Teknik Lingkungan Ahli Lingkungan 6 Anggota Tim Penyusun S1 Teknik Lingkungan ITENAS
Febrian, ST ITENAS (2009) AMDAL, Ahli Sipil/ Teknik (2009)
Lingkungan Kursus AMDAL A di PPSDAL
UNPAD, April 2013
Kursus AMDAL B di PPSDAL
UNPAD, April 2013
8 Obila Pribadi Saputra, 23/12/1989 S1 Teknik Lingkungan Ahli Lingkungan 4 Anggota Tim Penyusun S1: B.0025412213
ST UNWIM (2013) AMDAL, Ahli Teknik Sertifikat ATPA : LHK 564 00335
Lingkungan 2016
Kursus AMDAL A di PPSDAL
UNPAD, April 2014
Kursus AMDAL B di PPSDAL
UNPAD, April 2014
 Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Kemampuan Manajerial
No Nama Tingkat Pendidikan Pengalaman Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Spesialisasi
9 Aditya Himana, ST 23/05/1977 S1 Teknik Planologi Ahli Tata Ruang 9 Anggota Tim Penyusun S1 : 05/03/1336
UNPAS (2005) dan Transportasi AMDAL, Ahli Tata Ruang/ SKA Ahli Perencana Wilayah
Planologi/ Sipil dan Kota – Madya : 0290347
10 Helmi Ardiansah, ST 29/01/1969 S1 Teknik Planologi Ahli Tata Ruang Anggota Tim Penyusun S1 : 07/03/2070
UNPAS (2007) dan Transportasi AMDAL, Ahli Tata Ruang/ SKA Ahli Perencanaan Wilayah
Planologi/ Sipil dan Kota – Madya : 0110863
11 Hardika Syafril, ST 02/23/1980 S1 Teknik Sipil dan Ahli Teknik Sipil 11 Anggota Tim Penyusun S1: 003606
Perencanaan ITENAS dan Perencanaan AMDAL, Ahli Teknik Sipil  SKA Ahli Bendungan besar –
(2003) Madya : 0647495
 SKA Ahli Teknik Bangunan
Gedung – Madya : 0647493
 SKA Teknik Jalan – Madya :
0647494
12 Ridwan Noviana, S.Si 16 November S1 Biologi UNPAD Ahli Biologi 12 Anggota Tim Penyusun S1 Biologi UNPAD (2002)
1977 (2002) AMDAL, Ahli Biologi
13 Sarif Hidayatulloh, S.Si 01/08/1987 S1 Biologi UNPAD Ahli Ekologi Darat 5 Anggota Tim Penyusun S1: H6.77120/D.10643
(2011) & Perairan AMDAL, Ahli Biologi  KOMPETENSI ANGGOTA
TIM PENYUSUN AMDAL:
00920/SKPA/LSK-
INTAKINDO/VI/2013
 Sertifikat Dasar-Dasar
AMDAL (2013)
 Sertifikat Penyusunan
Dokumen AMDAL (2013)
14 Yana Supriyatna, S.Si 13/06/1987 S1 Biologi UNPAD Ahli Biologi 4 Anggota Tim Penyusun S1: UN6.0082542/D10.0111
(2012) AMDAL, Ahli Biologi
15 Drs. Mochshin 31/08/1966 S1 Ilmu SOsial dan Ahli Sosial Ekonomi 19 Anggota Tim Penyusun S1 : PT06.25844/G.3377
Bimahendra Ilmu Politik UNPAD dan Budaya AMDAL, Ahli Sosial
(1992) Ekonomi dan Budaya
 Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Kemampuan Manajerial
No Nama Tingkat Pendidikan Pengalaman Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Spesialisasi
Sertifikat ATPA :
001500/SKPA-P2/LSK-
INTAKINDO/X/2015
16 Raden Ayu Mutiara 112/11/1985 S1 Ilmu Sosial dan Ahli Sosial Ekonomi 7 Anggota Tim Penyusun S1: N6.66936/L.8363
Artha Lestari Politik UNPAD (2008) dan Budaya AMDAL, Ahli Sosial S2: UN6.0021546/L20.000613
S2 Ilmu Lingkungan Ekonomi dan Budaya Sertifikat ATPA : LHK 564
UNPAD (2014) 00321 2016
Kursus AMDAL A di PPSDAL
UNPAD, April 2015
Kursus AMDAL B di PPSDAL
UNPAD, April 2016
17 Tri Yudianto, SKM 16/05/1975 S1 Kesehatan Ahli Kesehatan 10 Anggota Tim Penyusun S1
Masyarakat UNDIP Masyarakat AMDAL, Ahli Kesehatan
(2006) Masyarakat
18 Ir. Edi Suharna 24/04/1956 S1 Teknik Sipil UNLA Ahli Teknik sipil/ 20 Anggota Rim Penyusun S1: 97420029
(1997) Ahli Hidrologi ADAL, Ahli Sipil, Ahli SKA Ahli Teknik Sungai dan
Hidrologi Drainase – MADYA : 0070837
19 Yusep Cahya 21/07/1979 S1 Teknik Sipil UNLA Ahli Teknik Sipil/ 9 Anggota Tim Penyusun S1: 150750201433
Purnama, ST (2007) Ahli Geologi/ Ahli AMDAL, Ahli Sipil, Ahli SKA Geoteknik – madya :
Geoteknik Geologi, Ahli Geoteknik 0110003
20 Rezki Fitra Zaki, S.T 27/08/1990 S1 Teknik Geologi Ahli Geologi, 3 Surveyor, Pengolah Data, S1:
UNPAD (2014) Hidrogeologi, Ahli Geologi UB6.0095871/R10.000734
Mekanika Tanah,
Sumber Daya
Mineral
21 Hamzah, A.Md 22/06/1992 D3 Teknik Asisten Ahli 3 Surveyor, Pengolah Data, D3: C31-401-129/045-036-
Pertambangan Geologi, Asisten Ahli Geologi 252/12/2014
Mineral Politeknik Hidrogeologi,
Geologi dan Mekanika Tanah,
 Tgl/Bln/Thn Keahlian/ Kemampuan Manajerial
No Nama Tingkat Pendidikan Pengalaman Tahun Sertifikat/Ijazah
Lahir Spesialisasi
Pertambangan Sumber Daya
”AGP” Bandung Mineral
(2014)
22 Refly Ramdhan, Amd 26/04/1989 D3 Penyehatan Asisten Ahli 5 Surveyor, Pengolah Data, D3: 004/2011
Lingkungan Politeknik Penyehatan Ahli Penyehatan  Sertifikat Dasar-Dasar
Kesehatan Bandung lingkungan lingkungan AMDAL (2013)
(2011)  Sertifikat Penyusunan
Dokumen AMDAL (2013)
23 Putri Budiastuti, SKM 24/01/1995 S1 Kesehatan Asisten Ahli 1 Surveyor, Pengolah Data, S1: 5843/FKM/2016
Lingkungan. UNDIP Kesehatan Asisten Ahli Kesehatan
(2016) Masyarakat Masyarakat
24 Citra Annisa, S.Pd 07/11/1988 S1 Pendidikan Kimia Ahli Kima-Fisik 4 Surveyor, Pengolah Data, S1: 06061935
UPI (2012) Ahli Kimia-Fisik
25 Rayadhi Oktaviana, SP 04/10/1983 S1 Pertanian UNPAD Divisi Mutu 10 Divisi Mutu S1: J06.58546/C5592
(2006 Sertifikat Lead Auditor ISO
9001:2015
26 Maya Septariyana, 01/09/1986 S1 Akuntansi UNPAS Keuangan 5 Pengelola keuangan
S.Pd (2009) kantor dan proyek
27 Devi Maulana, Amd 11/12/1983 D3 Administrasi Administrasi 9 Pengelola administrasi
Niaga POLBAN (2004) kantor dan proyek
28 Nadia Lafersa Nutova 22/02/1995 D4 Akutansi Administrasi 1 Pengelola administrasi
Komputerisasi kantor dan proyek
Politeknik Piksi
Ganesha (2016)
29 Mochamad Firman SMK Teknik Drafter 4 Pengelola Gambar dan
Komputer (2011) Operator Komputer
 G. DATA PERALATAN/PERLENGKAPAN
Jenis/Macam/ Luas Tahun Perkiraan
No Merk/tipe Kondisi Kepemilikan
Alat /Jumlah Pembuatan Harga
1 Ruang Kantor 120 m2 2000 Baik sewa
- Ruang Direktur Baik sewa
- Ruang Tamu Baik sewa
- Ruang Personalia Baik sewa
- Ruang Meeting Baik sewa
- Gudang Baik sewa
2 Peralatan kantor
- Meja Kerja 12 Olympic 2012 Baik 3.000.000 Milik sendiri
- Meja Rapat 2 Olympic 2012
- Lemari 4 Olympic 2012 Baik 3.500.000 Milik sendiri
- Kursi 12 Chitose 2012 Baik 1.000.000 Milik sendiri
- Komputer 5 Pentium Core i5 2013 Baik 15.000.000 Milik sendiri
- Printer 8 Canon, Xerox, Epson, 2014 Baik 4.000.000 Milik sendiri
Brother
- Telepon/fax 1 Panasonic 2013 Baik 700.000 Milik sendiri
- Scanner 1 CanoScan LIDE 100, 2013 Baik 1.000.000 Milik sendiri
Brother
- Note Book 5 Vaio, Toshiba, Acer, HP, 2014 Baik 45.000.000 Milik sendiri
Dell
3 Kendaraan
- Mobil 1 Daihatsu Luxio 2013 Baik 150.000.000 Milik sendiri
- Motor 1 Yamaha Jupiter 2006 Baik 7.000.000 Milik sendiri
4 Peralatan Survey
- Kamera Digital 1 Nikon 2012 Baik 1.500.000 Milik sendiri
2 Canon 2012 Baik 3.000.000 Milik sendiri
- Binocular 2 Nikon 2009 Baik 3.000.000 Milik sendiri
- Roll Meter 2 Globe (50 m) 2009 Baik 50.000 Milik Sendiri
- GPS 2 Garmin 2012 Baik 6.000.000 Milik Sendiri
 H. PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 5 TAHUN TERAKHIR

Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TAHUN 2017
Penyusunan UKL- Kementrian Kont
UPL Peningkatan Perhubungan Utama
Jl. Merdeka KU.003/SPMK/1/1/SDPRAS/
Pelabuhan Ajibata Tata Direktorat 7 Maret 2 Sept
1. Danau Toba Barat No. 8 III/2017 909.452.500
dan Ambarita pada Lingkungan Jenderal 2017 2017
Jakarta 10110 Tgl : 7 Maret 2017
Kawasan Strategis Perhubungan
Pariwisata Nasional Darat
Penyusunan UKL- Kont
Kementrian
UPL Peningkatan Utama
Perhubungan
Pelabuhan Jl. Merdeka KU.003/SPMK/1/2/SDPRAS/
Tata Direktorat 7 Maret 2 Sept
2. Simanindo dan Danau Toba Barat No. 8 III/2017 909.452.500
Lingkungan Jenderal 2017 2017
Tigaras pada Jakarta 10110 Tgl : 7 Maret 2017
Perhubungan
Kawasan Strategis
Darat
Pariwisata Nasional
Kementrian Kont
Studi Ketersediaan
Perhubungan Utama
Fasilitas Jl. Palmas No. 1
Direktorat
Penanggulangan Tata Pelabuhan PL.106/2/15/OP.TPK-17 14 Agst 22 Nov
3. Jakarta Jenderal 596.326.000
Pencemaran di Lingkungan Tanjung Priok Tgl : 14 Agustus 2017 2017 2017
Perhubungan
Pelabuhan Tanjung Jakarta 14310
Laut Kantor
Priok
Otoritas
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pelabuhan
Utama
Tanjung Priok
Pemantauan RKL- Kont
RPL PLTGU Lombok Utama
Peaker, UKL-UPL Jalan Yos 0063.PJ/DAN.02.06/UIP
Tata PT. PLN 01 Juli 05 Jan
4. PLTMG Bima Nusa Tenggara Barat Sudarso No 2A NUSRA/2017 679.800.000
Lingkungan (PERSERO) 2017 2018
Peaker, UKL-UPL Mataram Tgl : 29 Agustus 2017
PLTMG Sumbawa
Peaker
Kementrian Kont
Perhubungan Utama
Direktorat
Jenderal
Studi UKL-UPL Jl. Merdeka 05/PFKP/KONTRAK/DOK.LINGK/
Tata Perhubungan 24 Mei 26 Sept
5. Pelabuhan Laut di Kab. Halmahera Barat No. 8 GANDEDALAM/V/2017 530.530.000
Lingkungan Laut Satker 2017 2017
Lokasi Gane dalam Jakarta 10110 Tgl : 24 Mei 2017
Peningkatan
Fungsi
Kepelabuhan
Pusat
Kementrian Kont
Studi UKL-UPL Perhubungan Jl. Merdeka 01/PFKP/KONTRAK/DOK.LINGK/ Utama
Tata 24 Mei 26 Sept
6. Pelabuhan Laut di Kab. Manggarai Direktorat Barat No. 8 P.MULES/V/2017 535.502.000
Lingkungan 2017 2017
Lokasi Pulau Mules Jenderal Jakarta 10110 Tgl : 24 Mei 2017
Perhubungan
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laut Satker
Peningkatan
Fungsi
Kepelabuhan
Pusat
Penyusunan AMDAL KSO
Pembangunan Dinas 903/50.114/SP/02/PPK/AMDAL-
Tata Jl. Sukabumi 18 Juli 14 Nov
7. Dermaga Kapal Kab. Sukabumi Perhubungan TLK-PLPNG/2017 592.757.000
Lingkungan No.1 Bandung 2017 2017
Wisata (Teluk Provinsi Jabar Tgl : 18 Juli 2017
Palangpang)
Dinas Jl. Raya KSO
Pekerjaan Padalarang –
Penyusunan AMDAL Umum dan Cisarua Km. 2 030/SP/LU-
Tata 10 Agst 21 Des
8. SPAM Wilayah Titik Kab. Bandung Barat Penataan Ds. Mekarsari, KONS/AB/SAM/DPUPR/2017 389.312.000
Lingkungan 2017 2017
Tengah Ruang Kab. Kec. Ngampra, Tgl : 10 gustus 2017
Bandung Kab. Bandung
Barat Barat
TAHUN 2016
Penyusunan AMDAL Dinas Jl. Prof/ M 7 Komt
Tata S-387/DISHUB-2/III/2016 7 Sep
1. Jalur Kereta Api Jambi Perhubungan Yamin, SH No. 795.575.000 September Utama
Lingkungan Tgl. 11 Maret 2016 2016
Jambi – Batas Riau Provinsi Jambi 76 Jambi 2016
Studi AMDAL Kementrian Kont
Tata Jalan Jend. A. AH.06/01.1/KS.01.7/18/2016 27 Januari 25 Juni
2. Revitalisasi dan Banjarmasin Agama 515.950.000 Utama
Lingkungan Yani Km 28 Tgl. 19 Januari 2016 2016 2016
Pengembangan Provinsi
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Asrama Haji Kalimantan Landasan Ulin –
Embarkasi Selatan Banjarmasin
Banjarmasin
Kementrian Kont
Pekerjaan Utama
Studi AMDAL
Umum dan Jalan Frans 26 23
Bendungan Tata HK.02.03./SATKER/BWS-
3. Kabupaten Sikka Perumahan Seda, Bundaran 1.146.365.000 Februari Agustus
Napunggete Kab. Lingkungan NTII/KGT-PP/02/II/2016
Rakyat Dirjen PU – Kupang 2016 2016
Sikka
Sumber daya
Air
Penyusunan Kont
Dokumen Kerangka Utama
Dinas Jl. Sukabumi 08
acuan (KA) ANDAL Tata 903/14/SP/KA-ANDAL/VII/2016 11 Juli
4. Kabupaten Pangandaran Perhubungan No. 1 Bandung 584.773.000 Desember
Bandar Udara Lingkungan Tgl. 11 Juli 2016 2016
Privinsi Jabar 40271 2016
Nusawiru Kabupaten
Pangandaran
Jl. Raya Ir. Kont
PT. Indonesia Sutami Desa Utama
ADDENDUM
Tata Power UJP Lontar, Kec. 065.PJ/061/UJPBLT/2016 16 Mei 14 Juli
5 AMDAL PLTU UJP Kab. Tangerang, Banten 415.500.000
Lingkungan Banten 3 Kemiri, Kab. Tgl. 18 Agustus 2016 2016 2016
Banten 3 Lontar
Lontar Tangerang
Banten
Penyusunan AMDAL Jl. Kont
Tata Arif Budiman 07/AMDAL/CBK/III16 11 Maret 09 Sept
6 Kegiatan Kota Batam Pembangunan 525.000.000 Utama
Lingkungan Djamonang Tgl. 11 Maret 2016 2016 2016
Pembangunan Komp. City
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Apartemen Formosa Plaza Formosa
Residence Hotel Blok 6
No. 1-2 Nagoya
Batam
Wisma Budi 8th- Kont
9th Floor, Jl. HR. Utama
Studi AMDAL PT. Kharisma
Tata Rasuna Said 08/AMDAL/CBK/III16 11 Maret 12 Sept
7 Kegiatan Kota Batam Usaha 350.000.000
Lingkungan Kav. C-6, Tgl. 11 Maret 2016 2016 2016
Pembangunan Hotel Mandiri
Jakarta Selatan
12940
Studi AMDAL Kont
Jl. KH. Muslih
Kegiatan Utama
No. 28A RT 003
Pembangunan
PT. Inovindo RW 001 22
Industri Non Limbah Tata 04/AMDAL/CBK/II/16 25 Agust
8. Karawang Kreasi Telukjambe, 330.000.000 Februari
B3, Pergudangan, Lingkungan Tgl. 22 Februari 2016 2016
Bersama Telukjambe 2016
Hotel Serta Fasilitas
Timur,
Pendukungnya
Karawang
±285.350
Jl. Kebon Jeruk Kont
Studi AMDAL X No. 49 RT. Utama
PT. Karawang 22
Kegiatan Tata 011 RW. 004 02/AMDAL/CBK/II/16 25 Agust
9. Karawang Sukses 330.000.000 Februari
Pembangunan Lingkungan Kel. Maphar, Tgl. 22 Februari 2016 2016
Makmur 2016
Kawasan Industri Kec Taman Sari,
Jakarta Barat
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Prof. Dr. Kont
Latumeteri No. Utama
ADDENDUM ANDAL
50 Rukan 22
RKL RPL Kegiatan Tata PT. Proppindo 05/AMDAL/CBK/II/2016 19 Agust
10. Depok Sentra 345.500.000 Februari
Pengembangan Lingkungan Sedayu 22 Februari 2016 2016
Latumeten Blok 2016
Depok Mall
A10-11 Jakarta
Barat
Jl. Kerinci Blok Kont
J. No. 240 Utana
Komplek
Studi UKL UPL 29
Tata PT. Pusri Agro Megapolitan 004/SP-PusriAgro/2016 30 Juni
11. Pembangunan Kabupaten Karawang 45.000.000 Februari
Lingkungan Lestari Cinere Tgl. 29 Februari 2016 2016
Industri Pupuk 2016
RT004/RW014
kel Limo, Kec.
Limo Depok
Komplek Jodoh Kont
Studi AMDAL
Square II Blok Utama
Kegiatan
PT. Cipta CC No. 03, Kel.
Pembangunan Tata 06/AMDAL/CBK/III/16 1 Maret 1 Agust
12. Kepulauan Riau Rezeki Sungai Jodoh, 450.000.000
Perumahan dan Lingkungan Tgl. 1 Maret 2016 2016 2016
Bersama Kec. Batu
Permukiman Seluas
Ampar, Kota
50 Ha
Batam
Studi UKL-UPL Serta PT. Indonesia Gedung Antam Kont
Tata 03/UKL-UPL/CBK/V/16 4 Mei 3 Juni
13. Studi Kelayakan Kabupaten banjar Coal Lt. 4 Jl. TB. 250.000.000 Utama
Lingkungan Tgl. 4 Mei 2016 2016 2016
Kegiatan Resources Simatupang
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengelolaan Batu No. 1 Tanjung
Bara Barat, Jakarta
Selatan
Jl. Laks RE Kont
Studi AMDAL
Martadinata Utama
Kegiatan
001/004,
Pembangunan Tata PT. Citra Asia 11/AMDAL/CBK/V16 25 Mei 26 Des
14. Kabupaten Purwakarta Tanjung Uban 640.800.000
Industri Pengelolaan Lingkungan Raya Tgl. 25 Mei 2016 2016 2016
Kota, Bintan
dan Pemanfaatan
Utara, Prov
Limbah B3
Kepulauan Riau
Jl. Prof. Dr. Kont
Studi UKL-UPL Latumeteri No. Utama
Kegiatan 50 Rukan 22
Tata PT. Depok 07/UKL-UPL/CBK/II.16 23 Juni
15. Pembangunan Kota Depok Sentra 160.250.000 Februari
Lingkungan Cipta Sejati Tgl. 22 Februari 2016 2016
Apartemen Latumeten Blok 2016
Alamanda A10-11 Jakarta
Barat
Kementrian Kont
Pekerjaan Utama
Penyusunan UKL- Jalan Cipaku V
Umum dan
UPL Kawasan No. 1
Tata Perumahan HK.02.03/PKPS-N/433/vi/2016 14 Juni
16. Kampung Nelayan/ Kota Banjarmasin Kebayoran 478.874.000
Lingkungan Rakyat Tgl : 14 Juni 2016 2016
Tepi Air Kuin, Kota Baru, Jakarta
Direktorat
Banjarmasin Selatan
Jenderal Cipta
Karya
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kementrian Kont
Pekerjaan Utama
Penyusunan UKL- Jalan Cipaku V
Umum dan
UPL Kawasan No. 1
Tata Perumahan HK.02.03/PKPS-N/434/VI/2016 14 Juni
17. Kampung nelayan/ Kota Jayapura Kebayoran 478.357.000
Lingkungan Rakyat Tgl : 14 Juni 2016 2016
Tepi Air Hamdi, Kota Baru, Jakarta
Direktorat
Jayapura Selatan
Jenderal Cipta
Karya
Penyusunan UKL- Dinas Kont
Jalan Raya
UPL Pembangunan Tata Olahraga dan 050.7/221.20/2016 28 Sept 27 Des Utama
18. Prov. Papua Abepura – 488.200.000
Kantor Dinas Olah Lingkungan Pemuda Prov. Tgl : 28 September 2016 2016 2016
Kotaraja
Raga dan Pemuda Papua
Penyusunan UKL- Dinas Kont
Jalan Raya
UPL Pembangunan Tata Olahraga dan 050.7/221.8/2016 07 Sept 06 Des Utama
19. Prov. Papua Abepura – 389.400.000
Fasilitas Dayung dan Lingkungan Pemuda Prov. Tgl : 07 September 2016 2016 2016
Kotaraja
Sky Air Papua
Penyusunan Kont
Dinas
Dokumen Tata Jl. Kh. Wasyid 12 Sept 25 Des Utama
20. Kota Cilegon Pekerjaan 620/221/SP/PPK-BM 359.500.000
Lingkungan Jalan Lingkungan No. 119 2016 2016
Umum
Lingkar Utara
TAHUN 2015
1 Penyusunan Tata Provinsi Sulawesi Tenggara Kementrian Jl. Mekar No. KU.08.08/P2JN-DPLH/736 1.881.536.000 27 Juli 23 Des KSO
Dokumen Lingkungan Pekerjaan 12 Kendari 2015 2015
Lingkungan Hidup Umum dan
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Provinsi Sulawesi Perumahan
Tenggara Rakyat
Direktorat
Jendral Bina
Marga
2 Studi AMDAL T/L Tata Aceh PT. PLN Jl . Dr. Cipto 047.PJ.PLN2015/DAN.02.06/UIP 985.270.000 30 Juni 24 Kont
150 Kv Takengon – Lingkungan (Persero) Unit No. 12 Medan II/2015 2015 Februari Utama
Blangkejeren Induk 2016
Pembangunan
II
3 Dokumen Tata Tanjung Jabung TImur Dinas Jl. Komplek 640/16/SPK/PRC/CK/DPU- 244.750.000 22 Juni 20 Agus Kont
Lingkungan Air Lingkungan Pekerjaan Perkantoran TJT/2015 2015 2015 Utama
Minum Umum Pemda – Bukit
Tanjung Menderang
Jabung Timur Muara Sabak
4. Studi AMDAL Tata Karawang Perumnas Jl. Surapati No. Reg.IV/3219/11/2015 445.280.000 9 5 Februari Kont
Pembangunan Lingkungan Regional IV 120 Bandung November 2016 Utama
Rusunami Perumnas 2015
Cabang Karawang

5. Penyusunan UKL- Tata Pulau Masalembo Satuan Kerja Jl. Tanjung PL.106/08/12/OP.TPr~15 316.761.500 09 22 Kont
UPL Pelabuhan Lingkungan Otoritas Perak Timur Oktober Desember Utama
Keramaian Pelabuhan No. 396 2016 2015
Utama Surabaya
Tanjung Perak
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. STUDI DELH/DPLH Tata Manokwari, Arar Sorong, Kemenhub Jl. Medan 06/KONT/PPK3/SDP/V/2015 2 2 Nov Kont
4 Pelabuhan Lingkungan Mokmer, dan Daruba Direktorat Merdeka Barat Tgl: 07 Mei 2015 1.593.262.385 November 2015 Utama
Penyeberangan - Jend. No. 8, Jakarta 2015
Paket 3 Perhubungan 10110
Laut
7. STUDI DELH/DPLH Tata Tual, Larat, Sofifi, dan Tobelo Kemenhub Jl. Medan 06/KONT/PPK3/SDP/V/2015 1.457.449.400 7 7 Nov Kont
4 Pelabuhan Lingkungan Direktorat Merdeka Barat Tgl: 07 Mei 2015 November 2015 Utama
Penyeberangan - Jend. No. 8, Jakarta 2015
Paket 7 Perhubungan 10110
Laut
8. STUDI AMDAL Tata Kota Kendari Dinas Jl.Sultan 552.3/205.iv/Phb-2015 545.300.000 23 23 Sep Sub
Pelabuhan Laut Lingkungan Perhubungan Hasanuddin Tgl: 26 Juni 2015 September 2015 Kont
Kendari Komunikasi No.63 KENDARI 2015
dan 93121
Informatika
9. Studi AMDAL Tata Kabupaten Belu Kementrian Jl.Frans Seda. HK.02.03./SATKER/BWS-NT 943.900.000 29 - Kont
Bendungan Rotiklot Lingkungan Pekerjaan Bundaran PU. II/KGT-PP/26/V/2015 November Utama
Kabupaten Belu Umum dan Kupang Tgl: 04 mei 2015 2015
Perumahan
Rakyat Dirjen
Sumber daya
Air
10. Studi AMDAL Tata Jl.Cigadung Raya, Kel PT. Dago Jl.Rangga No/AMDAL/CBK/VI/15 440.000.000 17 17 Sep Kont
Lingkungan Cigadung, Kec Cibeunying Alam Malela No.29 Tgl: 17 Juni 2015 September 2015 Utama
Kaler, Kota Bandung Sejahtera Bandung 2015
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pembangunan
Apartemen seluas
18.359 m2
11. Studi AMDAL Tata Kota Bogor PT. Gapura Bellezza Office 009/SPK-TEK/GPP/VIII/2015 302.500.000 31 Januari - Kont
Gapura Pakuan LIngkungan Pakuan Walk, 2nd Floor Tgl: 31 Agustus 2015 2016 Utama
Property Property JL.Letjen
Soepeno No.34
Jakarta Selatan
12210
12. Studi ANDALALIN Tata Kota Bogor PT. Gapura Bellezza Office 010/SPK-TEK/GPP/VIII/2015 93.500.000 1 oktober 1 oktober Kont
LIngkungan Pakuan Walk, 2nd Floor Tgl: 31 Agustus 2015 2015 2015 Utama
Property JL.Letjen
Soepeno No.34
Jakarta Selatan
12210
13. Studi AMDAL Tata Kabupaten Karawang, Jawa PT. Pindo Deli Desa 001/SPK/XI/2015 225.500.000 15 Maret - Kont
Pengembangan LIngkungan Barat Pulp & Paper Kutamekar BTB Tgl: 04 November 2015 2016 Utama
Industri Kertas Plant Mills 6-9, Kec. Teluk
3 Ciampel, Kab
Karawang,
Jawa Barat
13. Studi AMDAL Tata Kabupaten Karawang, Jawa PT. Pindo Deli Desa 002/SPK/XI/2015 410.000.000 29 Juli - Kont
Pengembangan Lingkungan Barat Pulp & Paper Kutamekar BTB Tgl: 04 November 2015 2016 Utama
Industri Kertas Plant Mills 6-9, Kec. Teluk
2 Ciampel, Kab
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Karawang,
Jawa Barat
14. Studi AMDAL Tata Kel. PT. Medika Jl.Kintamani I 014/AMDAL/CBK/VIII/15 350.000.000 10 - Kont
Lingkungan LIngkungan Palumbonsari,Kab.Karawang. Husada no.20-22 Tgl: 10 Agustus 2015 Februari Utama
Pembangunan Karawang Kelapa Gading 2016
Rumah Sakit “Lira – Jakarta Utara
Medika Karawang”

15. Studi AMDAL Tata Kec.Cimanggis, Kota Depok, PT. Depok Jl. Prof 06/AMDAL/CBK/III/15 350.000.000 23 Juli - Sub
Pembangunan LIngkungan Propinsi Jawa Barat Cipta Sejati Dr.Latumeten Tgl: 23 Maret 2015 2015 Kont
Superblock No 50 Rukan
(Apartemen dan Sentra
Pusat Perbelanjaan) Latumeten Blok
A10-11 Jakarta
Barat
16. Penyusunan Tata PT. Pelabuhan Jl.Soekarno 05/LP.001/23/p1.IV-2015 877.834.000 04 Febuari - Kont
Dokumen AMDAL LIngkungan Kota Kendari Indonesia IV no.1 Makasar Tgl: 04 agustus 2015 2016 Utama
Pengembangan (Persero) 90173
Pelabuhan
Bungkutoko
(Kendari New Port)
17. Penyusunan Tata Kab. Manokwari PT. Pelabuhan Jl.Soekarno 06/Lp.001/23/P1.IV-2015 667.321.000 04 Febuari - Kont
Adendum ANDAL, LIngkungan Indonesia IV no.1 Makasar Tgl: 04 agustus 2015 2016 Utama
RKL-RPL (Persero) 90173
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tambahan
Pengembangan
Pelabuhan
Manokwari
18. Penyusunan Tata Desa Cibeusi, Kecamatan PT. Kurnia Rukan Crown 05/SPK-KOA/X/2015 687.500.000 13 April - Kont
Dokumen LIngkungan Jatinangor, Kabupaten Oryza Abadi Palace Blok a-1 13 Oktober 2015 2016 Utama
AMDAL,ANDALALIN, Sumedang, Jawabarat Jalan Prof.Dr
Geologi Lingkungan Soepomo, No
Apartemen Janaty 231 Tebet
Park Jakarta Selatan
19. Studi AMDAL Tata Kel. Nagasari, Kec. Karawang PT.Benson Jl.Bogor no.9 017/AMDAL/CBK/VIII/15 325.000.000 3 Febuari - Kont
Kegiatan LIngkungan Barat Kab.Karawang Hotels Resorts Kel 3 Agustus 2015 2016 Utama
pembangunan hotel Indonesia Karangpawitan
7 Lantai Kec.Karawang
Barat.
Karawang
20. Penyusunan Tata PT. Pelabuhan Jl.Soekarno 04/LP.001/23/P1.IV-2015 667.321.000 04 Febuari - Kont
Adendum ANDAL, LIngkungan Jayapura Indonesia IV no.1 Makasar Tgl: 04 agustus 2015 2016 Utama
RKL-RPL (Persero) 90173
Pengembangan
Pelabuhan Jayapura
21. Studi UKL & UPL Tata Jl.Sersan Bajuri desa PT. Arga Centurion 01/UKL-UPL/CBK/I/15 60.000.000 29 April 29 April Kont
Pembangunan LIngkungan Cihideung Kec. Parongpong Kencana Executive Tgl 29 Januari 2015 2015 2015 Utama
Condotel 5 Lantai Properti Center, Gedung
Sona Topas
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tower lt.5A Jl.
Jend Sudirman
Kav.26 Jakarta
selatan
Penyusunan Kajian Tata Jl.Sersan Bajuri desa PT. Arga Centurion 02/Kajian/CBK/I/15 65.000.000 29 April 29 April Kont
Geologi Lingkungan LIngkungan Cihideung Kec. Parongpong Kencana Executive Tgl 29 Januari 2015 2015 2015 Utama
Pembangunan Properti Center, Gedung
Condotel 5 Lantai Sona Topas
Tower lt.5A Jl.
Jend Sudirman
Kav.26 Jakarta
selatan
22. Penyusunan Studi Tata Jl.Raya Citeko-Tagalwaru, PT. Guna Jl.Raya Citeko- 03/UKL-UPL/CBK/VII/15 30.000.000 28 28 Kont
UKL & UPL LIngkungan Blok Kampung Citeko 13/02 Purnama Tagalwaru, Blok Tgl: 28 Juli 2015 Oktober Oktober Utama
Kab.Purwakarta Kampung 2015 2015
Citeko 13/02
Kab.Purwakarta
23. Studi AMDAL Tata Kec. Tarogong Kaler, PT. Raffles Menara 07/AMDAL/CBK/IV/15 270.000.000 22 Agustus 22 Kont
Pembangunan dan LIngkungan Kab.Garut Pasific Imperium Lt.17 Tgl: 22 April 2015 2015 Agustus Utama
Pengembangan Harvest Jl.HR.Rusuna 2015
Peternakan sapi Said Kav.1
perah Jakarta
24. Studi Addendum Tata Desa Sindanglaya, PT. Galena Jl. Vila Melati 04/AMDAL/CBK/II/15 110.000.000 27 Maret 27 Maret Kont
ANDAL, RKL & RPL LIngkungan Kecamatan Sukatani, Maju Karya Mas Block C3/3 Tgl: 16 Febuari 2015 2015 2015 Utama
Kabupaten Purwakarta Mandiri Tanggerang
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pertambangan
Logam Zn dan
Mineral pengikutnya
seluas -+ 50 Ha
25. Studi AMDAL Kel.Cibunigeulis PT. Bukit Permata Roay 01/AMDAL/CBK/II/15 370.000.000 6 Agustus 6 Agustus Kont
Pembangunan Kec.Bungursari & Mangin Regency Tgl:6 Febuari 2015 2015 2015 Utama
Kawasan MangkubumiKel.Linggajaya Lestari Tasikmalaya
Pergudangan dan & Cipawitra Tasikmalaya
Fasilitas
Penunjangnya
26. Penyusunan AMDAL Tata Jambi Dinas Jl. H. Agus 050/002-DPU.4/03.03/II/2015 640.200.000 23 20 Okt Kont
RSUD Prov. Jambi Lingkungan Pekerjaan Salim No. 02 Februari 2015 Utama
Umum Kota Baru 2015
Provinsi Jambi Jambi 36414

27. Penyusunan DELH Tata Kab. Bandung Barat Politeknik Jl. Gegerkalong 2830/PL1.R18/SP/2015 182.118.000 14 Sept 16 Des Kont
Pengembangan Lingkungan Negeri Hilir Desa Tgl: 14 September 2015 2015 2015 Utama
Politeknik Negeri Bandung Ciwaruga, Kab.
Bandung (POLBAN) Bandung Barat
TAHUN 2014
PENYUSUNAN Kont
Kec. Pomalaa,
ADENDUM ANDAL, Tata PT. Antam 13 Okt 13 Okt Utama
1. Kab. Kolaka Kab. Kolaka, NOMOR : 185/92/MOP/2014 677.539.500
RKL-RPL Pembangkit Lingkungan (Persero) Tbk 2015 2015
Prov. Sultra
Listrik Tenaga Uap
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(PLTU) Kapasitas
Maksimal 2 X 75
MW dan Fasilitas
Penunjangnya.
STUDI AMDAL Jl. Raya Kont
Pembangunan Leles/Kp. Utama
Industri Sepatu Tata PT. Chanshin Karang Mekar, 09/AMDAL/CRJ/X/2014 01 Feb 1 Feb
1 Kab. Garut 350.000.000
Olahraga, Aksesoris LIngkungan Reksa Jaya Ds. Ciburial, Tgl: 01 Okt 2014 2015 2015
dan Kec. Leles, Kab.
Perlengkapannya Garut
STUDI AMDAL Kont
Pembangunan Ds. Giri Asih, Utama
PT.
Industri Sepatu Tata Kec. Batujajar, 07/NP/AMDAL/IX/2014 1 Feb
2 Kab. Bandung Barat Namashindo 400.000.000 1 Feb 2015
Olahraga, Aksesoris Lingkungan Kab. Bandung Tgl: 24 Sept 2014 2015
Plas
dan Barat
Perlengkapannya
Jl Raya Bogor Kont
STUDI UKL-UPL PT. BASF
Tata Km 31,2, 4911013082 23 Sep 25 Sep Utama
3 Kegiatan Industri Kota Depok Chemical 27.000.000
Lingkungan CImanggis, Tgl: 23 Agst 2014 2014 2014
Kimia Indonesia
Kota Depok
STUDI AMDAL Kont
Jl. Raya 003/HRGA/PTI/
Kegiatan Tata PT. Papertech 1 Feb Utama
4 Kab. Subang Cipendeuy Km VII/2014 290.000.000 1 Feb 2015
Pengembangan Lingkungan Indonesia 2015
1 Kab. Subang Tgl: 21 Jul 2014
Industri Kertas
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Raya Kont
Caringin, No. Utama
STUDI UKL-UPL
Tata Kec. Cikalong, Kab. Bandung PT. Samudera 395, 241/Um-SPK/VI/2014 18 Okt 20 Okt
5 Kegiatan Industri 40.000.000
Lingkungan Barat Industri Padalarang, Tgl: 18 Jun 2014 2014 2014
Tekstil Nonwoven
Kab. Bandung
Barat
STUDI UPDATING Kont
PT. Enzym Jl. Raya Jakarta- 01.UKL-UPL/EBI/
UKL-UPL Tata 18 Okt 21 Okt Utama
6 Kota Depok Bioteknologi Bogor Km 36,5, 06/14 40.000.000
Kegiatan Industri Lingkungan 2014 2014
Interbusa Kota Depok Tgl: 18 Jun 2014
Pasta Gigi
STUDI AMDAL Kont
Kegiatan Utama
Pembangunan PT. Sumber Jl. Tamblong
Tata 06/Amdal/IV/2014 22 Okt 24 Okt
7 Kawasan Industri Kab. Purwakarta Karya No. 29 Kota 450.000.000
Lingkungan Tgl: 22 Apr 2014 2014 2014
seluas 60 Ha Internasional Bandung

STUDI AMDAL Jl. Perintis Kont

05/AMDAL/IV/
Kegiatan Tata PT. Hatsuka Kemerdekaan, 11 Okt 14 Okt Utama
8 Kab. Garut 2014 225.000.000
Pembangunan Super Lingkungan Sarana Karya Tarogong Kidul, 2014 2014
Tgl: 11 Apr 2014
Blok seluas 3,4 Ha Kab. Garut
STUDI AMDAL Komp. Natam Kont
Pembangunan Tata PT. Kerabat Nusa Permai 01/Amdal/III/2014 25 Juli 25 Jul Utama
9 Kota Batam 280.000.000
Kawasan Pariwisata Lingkungan Budi Mulia Blok C No. 88, Tgl: 25 Maret 2014 2014 2014
Seluas 7 Ha Kota Batam
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TAHUN 2013
Menara Kont
Bidakara Lt. 10, Utama
STUDI AMDAL
PT. Duta Jl. Jend. Gatot
Pembangungan Tata 023/DIRUT/PT DSM/XII/2013 14 Juni 14 Jun
1 Kota Bogor Senawijaya Subroto Kav. 293.000.000
Apartement, Hotel Lingkungan Tgl: 13 Desember 2013 2014 2014
Mandiri 71-73
dan Mall (Gardenia)
Pancoran,
Jakarta Selatan
Pelaksanaan PT. PLN Jl. Ketintang Kont
Monitoring UKL-UPL Tata (Persero) UPK Baru I No. 1-3, 044.PJ/613/UPK JJB 8/2013 05 Jul 25 Jun Utama
1 Sedati – Buduran, Surabaya 279.906.000
SKTT 150 kV Sedati – Lingkungan Jaringan Jawa Surabaya Tgl: 10 Juli 2013 2014 2014
Buduran Bali 8 60231
STUDI UKL-UPL Kemenhub Kont
Jl. Medan 02/KONTRAK/PR/
Pembangunan Direktorat Utama
Tata Kabupaten Teluk Wondama, Merdeka Barat PPK/UKL_UPL/VIII/ 28 Nov 09 Des
2 Fasilitas Laut di Jend. 497.700.000
Lingkungan Prov. Papua Barat No. 8, Jakarta 2013 2013 2013
Pulau Roswar, Papua Perhubungan
10110 Tgl: 01 Agst 2013
Barat Laut
STUDI AMDAL Kont
Pembangunan & Komp. Kanaan Utama
Operasional PT. Tata Indah Blok A,
Tata 0015/SPK/TML/III/2013 30 Mei 31 Mei
3 Kawasan Bisnis Batam Center, Kota Batam Murdaya No.14, Batu 570.000.000
Lingkungan Tgl: 13 Mar 2013 2013 2013
Terpadu (Hotel, Laksana Batam, Kota
Apartemen, Batam
Condotel, Ruko &
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rukan di Batam
Center
IMPLEMENTASI & Sub
PELAPORAN HASIL Kont
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN di 05/CBK-GWS/ PGNSBUTSJ/III/
Tata Sumatera Selatan – PT. GWS Jl. Cijagra No. 26 Des 27 Des
4 Seluruh Wilayah 2013 1.560.700.000
Lingkungan Jawa Barat Engineering 51 A, Bandung 2013 2013
Operasi SBU TSJ Tgl: 26 Mar 2013
Tahun 2013 di PT.
PGN (Persero) Tbk –
SBU TSJ
Wisma Adiron Kont
STUDI AMDAL
Suite 033. Jl. Utama
Pembangunan & Tata 061/ADM/JM/II/
Kec. Bungursari, Kabupaten PT. Jakatijaya Gatot Subroto 06 Mei 09 Mei
5 Operasional Pasar Lingkungan 2013 425.000.000
Purwakarta Megah Kav.72, 2013 2013
Induk Modern Tgl: 01 Feb 2013
Pancoran,
Terpadu Cikopo
Jakarta Selatan
STUDI AMDAL Kont
Jl. Raya
Kawasan Puseur Utama
Purwakarta-
Tatar Niaga Pelangi Tata 0371/DIR-PT.APN/
Kec. Bungursari, Kabupaten PT. Asri Nusa Cikampek, Kec. 18 Mei 18 Mei
6 Bungursari & Lingkungan II/2013 500.000.000
Purwakarta Pelangi Bungursari, 2013 2013
Kawasan Industri Tgl: 18 Feb 2013
Kab.
Terpadu (Eco
Purwakarta
Industrial Park)
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
STUDI UPDATING Kont
PT. Goodrich
UK-UPL Jl. Gatot Utama
Pindad
Kegiatan Industri PT. Tata Jl. Gatot Subroto No.517, Subroto P.13.0132 22 Mar 22 Mar
7 Aeronautical 46.293.500
Goodrich Pindad Lingkungan Bandung No.517, Tgl: 22 Jan 2013 2012 2012
Systems
Aeronautical Bandung
Indonesia
Systems Indonesia
STUDI UKL-UPL Kont
Komp. Intan
Kegiatan Koperasi 18/KIHG/21/01/ Utama
Tata Kec. Tarogong Kidul, Kab. Regency Blok 21 Mar 21 Mar
8 Pembangunan Insan Husada 2013 30.000.000
Lingkungan Garut A3, Tarogong, 2013 2013
Rumah Sakit Intan Garut Tgl: 21 Jan 2013
Garut
Husada
STUDI AMDAL Kont
Kegiatan Shipyard Utama
Ruko Taman
PT. Venture PT. Venture 099/SPK-VTI/I/
Tata Kota Mas Blok 14 Apr 06 Mei
9 Technology Kec. Kabil, Kota Batam Technology 2013 450.000.000
Lingkungan A1 No.19 Baloi, 2013 2013
Indonesia Seluas 12 Indonesia Tgl: 10 Jan 2013
Batam
Ha

TAHUN 2012
STUDI UKL-UPL Sub
Pembangunan Kont
Tata PT. GWS Jl. Cijagra No. 03/CBK-GWS/PGN/XII/2012 07 Feb 16 Jun
1 Performance Test Bojonegoro, Serang, Banten 430.000.000
Lingkungan Engineering 51 A, Bandung Tgl: 07 Des 2012 2013 2013
Facility PT. PGN
(Persero) Tbk
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
STUDI UPDATING Jl. Raya Bogor Kont
Tata
UKL-UPL PT. Tranka Km.29,6 Kec. 11 Des 11 Des Utama
2 Lingkungan Kec. Cimanggis, Kota Depok 11 Okt 2012 28.000.000
Kegiatan Industri Kabel Cimanggis, 2012 2012
Kabel Kota Depok
Jl. A. Yani Kont
Dinas )Komp. Utama
STUDI UKL-UPL
Tata Kab. Seruyan, Prov. Pekerjaan Bundaran 630.1/281/X/PJDJ-BM/2012 10 Des 10 Des
3 Pembangunan 298.000.000
Lingkungan Kalimantan Tengah Umum, Kab. Besar) No. 06, Tgl: 10 Okt 2012 2012 2012
Jembatan Seruyan
Seruyan Kab. Seruyan,
Prov. Kaliteng
ADENDUM ANDAL, Kont
RKL-RPL Utama
Kegiatan Jl. Duyung,
Pendalaman dan Komp.Citra
Tata Kec. Batam Center, Kota PT. Snepac 050/SP/SS/IX/2012 05 Des 05 Des
4 Pelebaran Alur Permai Blok B, 120.000.000
Lingkungan Batam Shipping Tgl: 05 Sept 2012 2012 2012
Pelayaran No. 9, Sei
Pelabuhan Ferry Jodoh, Batam
International Batam
Center
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
STUDI ANDAL, Sub
RKL-RPL : Kont
1. Kegiatan
Pengambilan
Quarry Pasir Tj.
Gundap Untuk
Pembangunan PT. Wijaya TP.02.01/B.DBA.
Tata Kec. Batu Ampar, Kota Jl. D.I. Panjaitan 18 Sep 21 Sep
5 Dermaga Utara Karya 001/7/2012 620.000.000
Lingkungan Batam Kav. 9, Jakarta 2012 2012
Pelabuhan Laut (Persero) Tbk Tgl: 18 Juli 2012
Batu Ampar
2. Pembangunan
Dermaga Utara,
Pelabuhan Laut
Batu Ampar
STUDI UKL-UPL Sub
PT. Rekayasa
Helipad Derajat Tata 009/SPK-GEN/RE/VI/2012 30 Juni 05 Apr Kont
6 Kab. Garut Engineering Bandung 60.000.000
Proyek Chevron Lingkungan Tgl: 01 Juni 2012 2012 2012
(PTRE)
Geothermal Energy
STUDI UPDATING Jl. Raya Bogor Kont
UKL-UPL Tata Km.34-35, 01/TM/PGA-EXT/V/2012 28 Sep 28 Sep Utama
7 Kec. Cimanggis, Kota Depok PT. Tang Mas 25.000.000
Kegiatan Industri Lingkungan Cimanggis Kota Tgl: 28 Mei 2012 2012 2012
Minuman Ringan Depok
STUDI REVISI UKL- Jl. Maribaya Kont
PT. Diagram
UPL Tata No. 1, Puri 005/DHI/IV/12 18 Mei 18 Mei Utama
8 Puri Cinere, Kota Depok Healthcare 27.000.000
Kegiatan RS. Khusus Lingkungan Cinere, Kota Tgl: 17 April 2012 2012 2012
Indonesia
Jantung Cinere Depok
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
STUDI UKL-UPL Kont
Kegiatan Jl. Saturnus Utama
Tata 032/SPK-UKL&UPL/
Pembangunan Jl. Kramat II, Kel. Kwitang, Yudi Timur No. 16, 16 Juni 16 Juni
9 Lingkungan WT/IV/2012 40.000.000
Gedung Kantor Kec. Senen, Jakarta Pusat Kuswandi, ST Margahayu, 2012 2012
& Sipil Tgl: 16 April 2012
Perwakilan Pemprov Bandung
Kaltim
STUDI UKL-UPL Kont
Pembangunan Utama
PT. Endah Jl. Guru
Jembatan Pedestrian Tata
Kec. Pelayangan & Kec. Pasar Bangun Muchtar No. 04.01/KONT.EBNC-JBI/IV/2012 04 Juli 04 Juli
10 dan Menara Jam Lingkungan 50.000.000
Jambi, Kota Jambi Nagara 47, Jelutung, Tgl: 04 April 2012 2012 2012
Kota Jambi
Consultant Kota Jambi
(Pemrakarsa: Dinas
PU Prov. Jambi)
PENYUSUNAN Kont
MASTERPLAN Utama
Rencana Induk
Kegiatan PT. Pelangi
Pembangunan Bunga Lestari Jl. Siliwangi No.
SIPIL & 02/masterplan/
Kawasan Industri & Kecamatan Sukatani, & 17, Situ Buleud, 14 Juni 14 Juni
11 ARSITEK cbk/12 550.000.000
Fasilitas Kabupaten Purwakarta PT. Karya Kab. 2012 2012
Tgl: 14 Mar 2012
Pendukungnya Bunga Purwakarta
seluas 736 Ha untuk Kencana
PT. PBL dan 5.000
Ha untuk PT. KBK
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
STUDI UKL-UPL Sub
Akuisisi Seismik Kont
Tata PT. GWS Jl. Cijagra No. 01/CBK-GWS/EEE/III/2012 12 Jul 16 Agst
12 Darat 2D di Blok Sulawesi Selatan 560.500.000
Lingkungan Engineering 51 A, Bandung Tgl: 09 Mar 2012 2012 2012
Sengkang, Sulawesi
Selatan
ADENDUM STUDI Kont
AMDAL Utama
Kegiatan Ruko Pluto Blok
Pengerukan Alur III No.1,
Perairan Pantai Tanjung 001/SPK/DPM/
Pelayaran, Tata PT. Duta Tanjung 14 Juni 14 Juni
13 Uncang, Kota Batam. Prop. II/12 150.000.000
Reklamasi Lingkungan Perkasa Mas Uncang, Kota 2012 2012
Kepulauan Riau Tgl: 14 Feb 2012
Peruntukan Shipyard Batam, Prop.
dan Operasional Kepulauan Riau
Shipyard seluas ± 4
Ha
Jl. Industri Kont
STUDI DPPL Cimareme 1 Utama
01/CBK/UKL-UPL/
Kegiatan Industri Tata Kec. Padalarang, Kab. PT. Laju Karya No.7, 25 Mei 25 Mei
14 I/12 22.500.000
Tekstil PT. Laju Karya Lingkungan Bandung Barat Mandiri Padalarang, 2012 2012
Tgl: 25 Jan 2012
Mandiri Kab. Bandung
Barat
TAHUN 2011
STUDI AMDAL 012/SPK-AMDAL/ Kont
Tata Kec. Serang Baru, Kab. Ir. Salim Jl. Dr. Muwardi 28 Juni 28 Juni
1 Pengumpulan, SN/XII/2011 100.000.000 Utama
Lingkungan Bekasi Nugroho II/9, Grogol 2012 2012
Pengolahan, Tgl: 28 Des 2011
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemanfaatan Petamburan,
Limbah B3 & Non B3 Jakarta Barat
STUDI AMDAL Kont
Kegiatan Utama
Ruko Pluto Blok
Pengerukan Alur
III No.1,
Pelayaran, Perairan Pantai Tanjung 002/SPK/DPM/
Tata PT. Duta Tanjung 03 Mar 05 Mar
2 Reklamasi Uncang, Kota Batam. Prop. XI/11 450.000.000
Lingkungan Perkasa Mas Uncang, Kota 2012 2012
Peruntukan Shipyard Kepulauan Riau Tgl: 3 Nov 2011
Batam, Prop.
dan Operasional
Kepulauan Riau
Shipyard seluas
217.541 m²
Jl. Kont
STUDI UKL-UPL Dharmawangsa Utama
Kec Laonti, Kab. Konawe PT. Gerbang 042/GMS/TK/VI/
Pembagunan Jetty Tata VII No.7, 05 Agst 01 Sep
3 Selatan, Prov. Sulawesi Multi 2011 320.000.000
Kegiatan Lingkungan Kebayoran 2011 2011
Tenggara Sejahtera Tgl: 5 Juni 2011
Penambangan Nikel Baru, Jakarta
Selatan
Jl. Kont
Dharmawangsa Utama
STUDI AMDAL Kec Laonti, Kab. Konawe PT. Gerbang 031/GMS/TK/V/
Tata VII No.7, 12 Agst 01 Sep
4 Kegiatan Selatan, Prov. Sulawesi Multi 2011 550.000.000
Lingkungan Kebayoran 2011 2011
Penambangan Nikel Tenggara Sejahtera Tgl: 12 Mei 2011
Baru, Jakarta
Selatan
Tata Kel. Legok, PT. Endah Jl. Guru 08.01/KONT.EBNC-JBI/VIII/2011 08 Des 08 Des Kont
5 STUDI AMDAL 150.000.000
Lingkungan Kec. Telanai Pura Bangun Muchtar No. Tgl: 08 Ags 2011 2011 2011 Utama
 Status
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Badan
Menurut
Usaha
Nama Paket Bidang/
No Lokasi (Kont
Pekerjaan Sub Bidang
BA Serah Utama/
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
Terima Sub
Kont)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kegiatan Kota Jambi Nagara 47, Jelutung,
Pembangunan Consultant Kota Jambi
Pasar Angso Duo
Kota Jambi
 I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas/ Pengguna Jasa Kontrak*) Progres Kerja
Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi Prestasi
Pekerjaan Nama Alamat/telepon No./ Tanggal Nilai Tanggal
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pecantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bandung, 09 Juli 2018

PT. CIPTA BUANA KUNSHULIYYAH

Deyna Handiyana, S.Si

Direktur Utama
LAMPIRAN
SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR
NPWP
 KTP KOMISARIS & DIREKSI

Komisaris Direktur Utama

Direktur Direktur
KETERANGAN DALAM PROSES PERPANJANGAN LPJP
Sertifikat Registrasi Kompetensi AMDAL
SBU PERENCANAAN REKAYASA – DEPAN
SBU PERENCANAAN REKAYASA – BELAKANG
SBU KONSULTANSI SPESIALIS – DEPAN
SBU KONSULTANSI SPESIALIS – BELAKANG
SBU KONSULTANSI LAINNYA – DEPAN
SBU KONSULTANSI LAINNYA – BELAKANG
AKTE PERUBAHAN
PENGESAHAN BADAN HUKUM PERSEROAN (AKTE PERUSHAAN)
TDP
SIUP
SIUK-DEPAN
SIUK-BELAKANG
SPT 2017
PAJAK DESEMBER 2017
PAJAK JANUARI 2018
PAJAK FEBRUARI 2018