Anda di halaman 1dari 1

DATA RIWAYAT IMUNISASI ANAK

NAMA : GANENDRA KELAS :B


USIA : 6 TAHUN 6 BULAN
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PRAYA
NAMA ORANG TUA/ WALI :
ALAMAT :

Isi tabel di bawah ini Dengan Riwayat Imunisasi Yang Pernah Diperoleh Anak
Jenis Imunisasi Tanggal Imunisasi Tempat Imunisasi Pencatatan Imunisasi
1 2 3 4
CAMPAK

DPT / HB 1
DPT / HB /
HiB1

DPT / HB 2
DPT / HB /
HiB2

DPT / HB 3
DPT / HB /
HiB3

Mataram, 07 Juli 2018


Orang Tua/ Wali Anak

Yuli Asmanto

Anda mungkin juga menyukai