SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : …
TEMPAT, TGL LAHIR : …
ALAMAT : … (sesuai KTP)
PENDIDIKAN : S-1 / D-III ………

MENYATAKAN BAHWA SAYA TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA

BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN
HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2
(DUA) TAHUN ATAU LEBIH.

PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SESUNGGUHNYA

UNTUK MENDAFTAR SEBAGAI PESERTA SELEKSI CPNS KABUPATEN MANGGARAI
BARAT FORMASI TAHUN 2019.

APABILA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA DITEMUKAN BAHWA PERNYATAAN SAYA INI

TIDAK BENAR/PALSU, MAKA SAYA SIAP MENERIMA SANKSI YANG DITETAPKAN
PANITIA SELEKSI ATAS KEPESERTAAN SAYA DALAM PROSES SELEKSI ATAUPUN
SAAT SAYA TELAH MENJADI CPNS/PNS.

LABUAN BAJO, ……. 2019

Meterai 6.000

(…NAMA LENGKAP…)