




treatement PILIHAN
Pengelolaan CSF rhinorrhea kontroversial tapi Marshall dan rekan-
rekannya pada tahun 1999 telah dibagi menjadi filosofi medis dan bedah.
Mereka menyatakan bahwa pengobatan yang paling tepat pilihan
tergantung pada beberapa faktor termasuk tingkat keparahan, sejauh mana
cedera, etiologi, dan situs anatomi kebocoran CSF. (Marshall et al .; 1999)
Algoritma manajemen

(Marshall et al., 1999)





A- Medis (Konservatif) pengobatan:

1. istirahat di tempat tidur

2. Elevasi dari ujung kepala tempat tidur

3. pelunak feses

4. kursus singkat acetazolamide

5. Kontinyu / intermiten harian lumbar tulang belakang drainase

membantu mengurangi fistula

6. profilaksis antibiotik untuk mencegah meningitis.

Pengobatan konservatif telah dianjurkan dalam kasus-kasus

immediate- onset cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea berikut trauma
kecelakaan, mengingat kemungkinan tinggi resolusi spontan kebocoran.
manajemen konservatif terdiri dari 7-10 hari percobaan dari istirahat dengan
kepala tempat tidur ditinggikan sekitar 15-30 °. Sudut ini inklinasi cukup
untuk mengurangi tekanan CSF di waduk basal. Batuk, bersin, meniup
hidung, dan angkat berat harus dihindari sebisa mungkin. pelunak feses
harus digunakan untuk mengurangi ketegangan dan meningkatkan ICP
terkait dengan gerakan usus. (Albu S, et al; 2016)

Sebuah lumbal menguras subarachnoid dapat ditempatkan untuk

mengalirkan sekitar 5-10 ml CSF per jam. drainase terus menerus
dianjurkan lebih drainase intermiten untuk menghindari lonjakan tekanan
CSF. Kegunaan menguras lumbal terbatas dalam kasus cacat dasar
tengkorak besar atau kebocoran CSF iatrogenik. Konsekuensi jangka
panjang cacat persisten di anterior tengkorak fossa ini menghalangi banyak
dokter menggunakan metode pengobatan ini. (Albu S, et al; 2016)




Sebuah studi oleh Albu et al menunjukkan bahwa pada pasien dengan

rhinorrhea CSF disebabkan oleh trauma kepala tertutup, waktu kebocoran
dapat secara signifikan dipersingkat oleh penempatan awal menguras
lumbal. Dalam studi tersebut, pasien yang diobati dengan penempatan
menguras lumbal awal memiliki waktu CSF kebocoran 4,83 hari,
dibandingkan dengan 7,03 hari bagi mereka dirawat secara konservatif
dengan istirahat dan elevasi kepala (Albu S, et al; 2016)

Antibiotik
Adalah logis untuk mengasumsikan bahwa komunikasi antara
lingkungan yang steril (intrakranial lemari besi) dan lingkungan steril
(rongga sinonasal) pada akhirnya akan menghasilkan infeksi kompartemen
steril. Hal ini telah menyebabkan penggunaan antibiotik profilaksis pada
pasien dengan CSF rhinorrhea. Namun, tidak ada bukti konklusif
menunjukkan praktik ini mengurangi risiko naik meningitis. (Ratilal BO, et
al; 2015)

penelitian sebelumnya menilai manfaat dari penggunaan antibiotik

profilaksis pada kasus CSF rhinorrhea telah menghasilkan hasil yang
beragam. Dua analisis meta besar pasien dengan kebocoran CSF
nonsurgical mengungkapkan tidak ada perbedaan dalam tingkat naik
meningitis pada pasien yang diobati dengan antibiotik profilaksis
dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan tindakan konservatif saja.
(Ratilal BO, et al; 2015)

Demikian pula, tinjauan pustaka oleh Ratilal et al tidak menemukan

bukti untuk kegunaan profilaksis antibiotik pada pasien dengan patah tulang
tengkorak basilar, dengan atau tanpa indikasi kebocoran CSF. Evaluasi lima
acak, percobaan terkontrol yang melibatkan pasien dengan kebocoran CSF



menemukan bahwa ketika mereka yang diobati dengan antibiotik
profilaksis dibandingkan dengan kontrol, tidak ada perbedaan yang
signifikan ada berkenaan dengan frekuensi meningitis, semua penyebab
kematian, meningitis terkait kematian, dan kebutuhan




untuk koreksi bedah. Namun, para peneliti menemukan studi yang akan
cacat oleh bias, menentukan bahwa tidak ada kesimpulan yang bisa dicapai
pada efektivitas antibiotik profilaksis pada kasus patah tulang tengkorak
basilar. (Ratilal BO, et al; 2015)
Penggunaan antibiotik profilaksis pada pasien menimbulkan luka
dasar tengkorak selama operasi sinus endoskopik belum diteliti secara
terkontrol secara acak. Pemberian antibiotik dalam pengaturan ini adalah
wajar karena pasien yang menjalani operasi sinus telah mendasari patologi
inflamasi atau infeksi. Invasi kompartemen intrakranial steril dengan
menghasilkan meningitis adalah komplikasi yang ditakuti, yang mengarah
ke penggunaan biasa antibiotik dalam situasi seperti ini. (Ratilal BO, et al;
2015)
Risiko meningitis tergantung pada berbagai faktor, termasuk durasi
kebocoran CSF, tertunda onset kebocoran CSF, lokasi fistula, dan infeksi
bersamaan. durasi berkepanjangan kebocoran CSF telah terbukti
berhubungan dengan meningitis dalam banyak studi. Brodie telah
menemukan bahwa pasien dengan kebocoran traumatis pasca berlangsung
lebih lama dari 7-10 hari telah 8-10 kali lipat peningkatan risiko meningitis
(Brodie, 1997).

diuretik
Acetazolamide bisa menjadi tambahan yang berguna dalam
pengobatan pasien dengan spontan CSF rhinorrhea terkait dengan tekanan
intrakranial meningkat. Acetazolamide adalah sulfonamide non-bakterisida
yang digunakan terutama sebagai diuretik, mengingat kemampuannya
untuk menghambat karbonat anhidrase. Ini menghambat konversi
reversibel air dan CO2 untuk bikarbonat dan hidrogen ion. (Gosal JS, et al;
2015)




Kekurangan relatif dari ion hidrogen dalam sel epitel menghasilkan

penurunan aktivitas Na / K ATPase, yang mengarah pada penurunan
penghabisan air ke CSF. Pada akhirnya, ini mengurangi volume CSF.
(Gosal JS, et al; 2015)

Sebuah acak, studi prospektif oleh Gosal et al, bagaimanapun,

menyarankan bahwa acetazolamide tidak dapat membantu dalam
menyelesaikan CSF rhinorrhea dan mungkin gangguan metabolisme dan
elektrolit berbahaya bukan penyebab. Penelitian ini melibatkan 44 pasien
dengan kepala yang berhubungan dengan trauma CSF rhinorrhea, 21 di
antaranya menerima acetazolamide dan 23 di antaranya tidak. kebocoran
CSF memiliki durasi rata-rata 5 hari sebelum menyelesaikan pada
kelompok acetazolamide, dibandingkan dengan 4 hari pada pasien lain,
dengan pasien acetazolamide berdemonstrasi penurunan kadar pH serum,
bikarbonat, dan kalium. (Gosal JS, et al; 2015)

Efek samping dari acetazolamide termasuk penurunan berat badan,

diare, mual, asidosis metabolik, poliuria, dan paresthesia, apapun yang
dapat mengakibatkan penghentian terapi. profil metabolik harus dipantau
secara teratur untuk memastikan efek pada elektrolit serum. (Gosal JS, et
al; 2015)

Ini melibatkan pertama tidur beristirahat di 'kepala-up' posisi. Kedua,

pasien disarankan untuk menghindari batuk, bersin, bertiup hidung dan
berusaha berhubungan dengan aktivitas fisik. Pencahar dapat diberikan dan
cairan dibatasi. Manitol banyak digunakan pasca-operasi sebagai infus
intravena konsentrasi 50%, 100 mm setiap 12 jam untuk mengurangi
produksi CSF (Lindstrom et al .; 2004).

Banyak efektif dalam menurunkan tekanan CSF intrakranial adalah




penghapusan berulang cairan CSF melalui keran lumbar diulang atau
berdiamnya




lumbar menguras subarachnoid. modalitas ini memungkinkan air mata

dural untuk mendekati satu sama penyembuhan menginduksi lain dengan
tujuan utama dari fistula CSF. Penentang pendekatan ini menunjukkan
bahwa menguras lumbal berdiamnya dapat meningkatkan risiko meningitis
dan banyak yang tidak akan menggunakannya tanpa menutupi pasien
dengan antibiotik (Zapalac et al .; 2002).

B- Pembedahan:
Beberapa pilihan bedah untuk perbaikan kebocoran CSF yang timbul
dari dasar tengkorak yang ada anterior. Telah ada pergeseran paradigma
selama 30 tahun terakhir saat memilih pendekatan yang terbaik mengingat
kemajuan yang dibuat dalam teknik endoskopi. (Lindstrom DR, et al; 2004)

Jika pengobatan non-operasi telah gagal setelah 10-14 hari, atau jika
berulang kebocoran atau kronis, masalah lokalisasi dan perawatan bedah
harus ditangani sebagai pilihan pengobatan lain. Selain perbaikan bedah
dari fistula CSF, banyak pasien, terutama mereka dengan kebocoran
traumatis, mungkin memiliki fraktur wajah tambahan yang membutuhkan
fiksasi operatif. perbaikan awal yang dianjurkan dan adanya air mata dural
bukan merupakan kontraindikasi untuk pengurangan fraktur midface.
Pengurangan fraktur wajah di fistula traumatik memberikan dukungan
tulang yang kuat untuk perbaikan dan perkiraan tepi dural robek.
pengurangan tertunda lebih sulit dan mungkin kembali membuka fistula
tertutup (Jones dan Becker, 2000).

I. Pendekatan transkranial:
perbaikan intrakranial sering digunakan (dan masih digunakan di
pilih kasus) untuk perbaikan rutin anterior kebocoran fossa CSF kranial.
kebocoran tersebut biasanya didekati melalui kraniotomi frontal. Dalam



situasi langka, fossa tengah atau posterior fossa kraniotomi diperlukan.
teknik perbaikan yang berbeda telah digunakan, termasuk penggunaan
gratis atau gagang bunga periosteal atau




flaps dural, colokan otot, memobilisasi bagian-bagian dari falx cerebri,

cangkok fasia, dan flaps dalam hubungannya dengan lem fibrin. Kebocoran
yang timbul dari sinus sphenoid yang sulit dijangkau dengan cara
pendekatan intrakranial. (Mathias T, et al; 2016)

Setelah dehiscence subarachnoid telah diidentifikasi, perbaikan

intradural dengan jahitan memungkinkan segel kedap air. Hal ini
digambarkan memiliki keuntungan dari visualisasi langsung dari air mata
dural, pemeriksaan dan pengobatan korteks yang berdekatan, dan
kesempatan yang lebih baik di tamponading kebocoran dalam menghadapi
peningkatan ICP. Namun pendekatan ini memiliki banyak kelemahan
termasuk morbiditas yang lebih besar, retraksi otak dan hilangnya sering
penciuman (dalam operasi anterior tengkorak fossa), diperpanjang waktu
operasi, rawat inap berkepanjangan, miskin pandangan berkomunikasi
fistula dari sinus sphenoid, dan peningkatan risiko anosmia. (Aarabi dan
Leibrock 1992).

Selain itu, keuntungan dari pendekatan intrakranial meliputi

kemampuan untuk memeriksa korteks otak yang berdekatan, langsung
memvisualisasikan cacat dural dan segel kebocoran di hadapan meningkat
ICP dengan cangkok yang lebih besar. Ketika upaya lokalisasi pra operasi
gagal untuk mengungkapkan lokasi kebocoran, pendekatan intrakranial
dengan perbaikan buta telah berhasil. Dalam situasi ini, berkisi dan daerah
sphenoid, jika perlu, ditutupi dengan bahan perbaikan. (Mathias T, et al;
2016)

Selain itu, kelemahan dari pendekatan intrakranial meliputi trauma

berhubungan dengan retraksi otak, termasuk hematoma, disfungsi kognitif,
kejang, edema, dan perdarahan. Selain itu, pasca operasi di rumah sakit
lebih lama, menambah biaya keseluruhan prosedur. tingkat kegagalan untuk



pendekatan ini adalah 40% untuk upaya pertama dan 10% secara
keseluruhan. (Mathias T, et al; 2016)




Kejadian kebocoran persisten. Seri melaporkan dari 20% ke tingkat

kegagalan 40%. 10% memiliki kebocoran persisten meskipun beberapa
upaya perbaikan. pemikiran saat ini adalah bahwa kecuali ada indikasi
hidup bersama untuk eksplorasi intrakranial, pendekatan awal yang paling
tepat adalah ekstrakranial, dengan kraniotomi diperuntukkan bagi mereka
yang gagal atau bertahan meskipun upaya perbaikan ekstrakranial dan
kasus-kasus dengan kebocoran CSF non-diidentifikasi, yaitu kebocoran
yang tidak bisa lokal pra-operatif (Aarabi dan Leibrock 1992).

II. Pendekatan ekstrakranial:

pendekatan eksternal ke dasar tengkorak juga dapat diperoleh melalui
berbagai sayatan atau melalui pendekatan hidung untuk akses ke sinus
ethmoid dan sinus sphenoid. Ini termasuk ethmoidectomy eksternal,
sphenoidotomy transethmoidal, sphenoidotomy transseptal, dan pendekatan
transantral ke dasar tengkorak. Prosedur ini jarang dipilih dalam praktek
saat ini, mengingat tingkat keberhasilan tinggi dan morbiditas rendah yang
terkait dengan pendekatan endoskopi. Namun, mereka harus menjadi
bagian dari armamentarium setiap tengkorak basis dokter bedah. (Schlosser
RJ, et al; 2004)
 Kebocoran CSF melalui sinus frontalis:
Cacat pada tabel posterior sinus frontalis dapat didekati secara
eksternal melalui sayatan koronal dan flap osteoplastic. Flap osteoplastic
menyediakan ahli bedah dengan pemandangan seluruh tabel posterior sinus
frontalis dan sangat berguna untuk cacat lebih dari 2 cm di atas lantai dan
lateral papyracea lamina. Pada beberapa kasus, cacat ini juga dapat didekati
dengan sayatan alis sederhana dan Trephination diperpanjang dari sinus
frontal dalam kombinasi dengan sinusotomy frontal endoskopi
diperpanjang. Perawatan harus diambil untuk menghindari yang tidak perlu




trauma pada mukosa sekitarnya dan reses frontal seluruhnya.

(Woodworth BA, et al; 2005)

 ethmoidectomy eksternal
Sebuah ethmoidectomy eksternal dimulai dengan tarsorrhaphy pada
mata ipsilateral untuk mencegah cedera kornea. Sayatan dibuat di tengah
antara kantus medial dan garis tengah hidung ke tulang. elevasi lateral
periosteum ekspose ridge lakrimal anterior dan fossa lacrimalis. The
lakrimal kantung diangkat dan ditarik keluar dari fosa. ( Elmorsy SM,
Khafagy YW; 2014)

Sebagai periosteum terangkat posterior sepanjang papyracea lamina,

arteri etmoidalis anterior akan ditemui 2-2,5 cm posterior puncak lakrimal.
arteri ini perlu diligasi untuk meningkatkan eksposur. Tanda garis jahitan
frontoethmoid tingkat fovea ethmoidalis, sehingga diseksi tidak boleh
unggul baris ini. Arteri etmoidalis posterior ditemukan sekitar 1,2 cm
posterior arteri etmoidalis anterior di garis jahitan frontoethmoid. Optik
kebohongan saraf 5 mm posterior arteri etmoidalis posterior. ( Elmorsy SM,
Khafagy YW; 2014)

Sel-sel ethmoidal kemudian masuk di daerah fossa lakrimal, dan dua

pertiga anterior lamina dihapus. Sebuah diseksi lengkap labirin etmoid
dilakukan. Dasar tengkorak kemudian diidentifikasi di ethmoid posterior,
dan dinding anterior dari sphenoid terkena. (Elmorsy SM, Khafagy YW;
2014)

 sphenoidotomy Transethmoidal
Untuk melakukan sphenoidotomy transethmoidal, sebuah
ethmoidectomy eksternal dilakukan pertama seperti dijelaskan di atas.
Sphenoid sinus




ostium diidentifikasi dan dibuka pertama dengan kuret kecil atau probe
manik-manik. Sebuah Kerrison pukulan kemudian dapat digunakan untuk
memperbesar pembukaan. Dinding anterior sphenoid akan dihapus secara
teliti untuk mendapatkan akses ke wilayah sellar. (Tolley dan Brookes;
1992).

 sphenoidotomy Transseptal
The transseptal pendekatan sphenoid dapat dilakukan dengan
menggunakan sayatan sublabial atau transnasal. Sayatan operasi hidung
eksternal lebih disukai oleh penulis. (Lai et al., 2005).

Pendekatan sublabial memerlukan penggunaan sulkus sayatan

gingivobuccal untuk mengekspos aperture piriformis dan membebaskan
tulang belakang hidung. The ekor septum kartilago kemudian diidentifikasi,
dan kiri (atau kanan) septal mucoperichondrial penutup yaitu ditinggikan.
Flap mucoperichondrial ini meningkat lateral dan inferior sepanjang lantai
hidung pada bidang subperiosteal. Septum tulang rawan yang terkilir dari
puncak rahang atas, dan kontralateral lantai hidung penutup mucoperiosteal
ditinggikan. Kontralateral hidung septum adalah, oleh karena itu, tidak
meningkat dari tulang rawan. Setelah persimpangan rawan bony- tercapai,
itu disarticulated dan flap posterior kontralateral ditinggikan. The tulang
septum dihapus untuk mengekspos mimbar sphenoid, yang secara luas
dihapus melalui osteotomi atau bor untuk mengekspos seluruh sinus
sphenoid. (Elmorsy SM, Khafagy YW; 2014)

 pendekatan Transantral
Pendekatan transantral untuk menawarkan dasar tengkorak akses
yang lebih luas ke sphenoid anterior, ethmoid, pterygopalatine fossa, dan
rahang. Sebuah anterior antrostomy sinus maksilaris terbuka dikenal



sebagai prosedur Caldwell-Luc. Sebuah sulkus sayatan gingivobuccal
dibuat, dan dinding anterior rahang atas terkena. periosteum ditinggikan
superior sejauh



saraf infraorbital, berolahraga sangat hati-hati untuk
menghindari melukai saraf saat keluar melalui foramen
infraorbital. Sebuah osteotomy anjing fossa dilakukan untuk
memasuki sinus maksilaris. Kerrison rongeurs kemudian
digunakan untuk memperluas pembukaan ke dalam sinus
maksilaris. Tulang ethmoidal kemudian dapat mendekati
medial dan superior melalui sudut maxilloethmoidal. Sebuah
rute yang lebih posterior diambil untuk mengekspos sinus
sphenoid. Jika diperlukan, paparan dari fossa pterygopalatine
dicapai dengan menciptakan pembuka ke dinding posterior
sinus maksilaris. (Elmorsy SM, Khafagy YW; 2014)