Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

KECAMATAN LANDASAN ULIN


KELURAHAN SYAMSUDIN NOOR
Alamat Kantor : Jln. Angkasa Komplek Citra raya Angkasa, Landasan Ulin, Banjarbaru,70724

KEPUTUSAN LURAH SYAMSUDIN NOOR


NOMOR : TAHUN 2014

TENTANG

PEMBENTUKAN SATUAN TUGAS GERAKAN SAYANG IBU ( GSI )


KELURAHAN SYAMSUDIN NOOR

LURAH SYAMSUDIN NOOR

Menimbang : a. Bahwa agar penyelenggaraan kesehatan dapat berjalan lancar yang mengarah pada
terwujudnya kesejahteraan masyarakat khususnya mengurangi angka kematian ibu dan anak
pada saat melahirkan dan sesudahnya, sehingga dipandang perlu untuk membentuk satuan
tugas gerakan sayang ibu;

b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas, pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Lurah
Syamsudin Noor ;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;


2. Undang – undang Nomor 09 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kota Madya Daerah tingkat
II Banjarbaru;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintahan dan
Propinsi sebagai Daerah Otonom ;
4. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 1996 tentang Petunjuk Teknis ;
5. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor 09 Tahun 1998 tentang Pembinaan mutu Pelayanan
Pos Terpadu:

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Pondok Gerakan Sayang Ibu (GSI) Kelurahan Syamsudin Noor Tahun 2014
KEDUA : Dalam melaksanakan kegiatan Gerakan Sayang Ibu di harapkan selalu mengacu kepada hasil
Rakormas dan Gerakan Sayang Ibu (GSI).
KETIGA : Segala biaya dan pelaksanaan Gerakan Sayang Ibu dilakukan secara Swadaya masyarakat
Kelurahan Syamsudin Noor.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ternyata dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Syamsudin Noor


Pada tanggal : 05 Pebruari 2014

LURAH SYAMSUDIN NOOR

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP
Penata
NIP.19831229 200212 1 001

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:


1. Walikota Banjarbaru
2. Ketua TP PKK Kecamatan Landasan Ulin
3. Camat Landasan Ulin
4. Ketua TP PPK Kecamatan Landasan Ulin
5. Semua Anggota Satgas GSI

Lampiran : Keputusan Lurah Syamsudin Noor


Nomor : Tahun 2014
Tentang : Pembentukan Satuan Tugas Gerakan
Sayang Ibu Kelurahan Syamsudin Noor

PENASEHAT : Drs. H NADJMI ADHANI,MSI (Camat Landasan Ulin)

KETUA : TAUFIK PURWANTO,S.STP.M.AP ( Lurah Syamsudin Noor )

SEKRETARIS : RIKA REDIANI, SH

BENDAHARA : SITI HANDAYATI ( Sekretaris Kel. Syamsudin Noor )

ANGGOTA : 1. Ketua LPM Kel. Syamsudin Noor

2. Penyuluh KB diwilayah Kel. Syamsudin Noor

3. Kader Dasa Wisma diwilayah Kel. Syamsudin Noor

4. Ketua RW diwilayah Kel. Syamsudin Noor

5. Ketua RT diwilayah Kel. Syamsudin Noor

6. Bidan diwilayah Kel. Syamsudin Noor


1. Siti Alfantiyah
NIP. 19791102 200604 2 010
2. Deboratow Aditi Siwi
NIP. 19791102 200604 2 010

LURAH SYAMSUDIN NOOR

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP
Penata
NIP.19831229 200212 1 001

PEMERINTAH KOTA BANJARBARU


KECAMATAN LANDASAN ULIN
KELURAHAN SYAMSUDIN NOOR
Alamat Kantor : Jln. Angkasa Komplek Citra raya Angkasa, Landasan Ulin, Banjarbaru,70724
KEPUTUSAN LURAH SYAMSUDIN NOOR
NOMOR : TAHUN 2014

TENTANG

PEMANFAATAN DAN PETUGAS AMBULAN DESA


GERAKAN SAYANG IBU (GSI) KELURAHAN SYAMSUDIN NOOR

LURAH SYAMSUDIN NOOR

Menimbang : a. Bahwa untuk kelancaran tugas – tugas Tim Penggerak PKK, Posyandu dan Petugas yang
tergabung dalam satuan Tugas Gerakan Sayang Ibu (GSI) yang berdasarkan kegoyong
royongan dan kekeluargaan dalam mendukung kelancaran program Pemerintahan dibidang
pembangunan dan kemasyarakatan;
b. Bahwa untuk maksud tersebut diatas, pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Lurah
Syamsudin Noor ;

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ;


2. Undang – undang Nomor 09 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kota Madya Daerah
tingkat II Banjarbaru;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 1999 tentang Penataan Lembaga Ketahanan
Masyarakat Desa atau sebutan Lain;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 1996 tentang Petunjuk Teknis

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Pemanfaatan dan petugas mobil angkutan dari anggota masyarakat Kelurahan
Syamsudin Noor yang bertugas untuk :
1. Membantu masyarakat yang memerlukan angkutan pelayanan kesehatan terutama bagi
Ibu dan Anak.
2. Melayani dan membantu Pengurus dan anggota TP. PKK dan Kelompok PKK RT/RW
yang memerlukan bantuan.
KEDUA : Biaya Pemanfaatan Mobil Angkutan tersebut, didasarkan atas kesepakatan antara pengguna
dengan pengurus PKK serta pemilik mobil dan sepeda motor.
KETIGA : Masa berlaku Surat Keputusan ini terhitung sejak tanggal ditetapkan dan sesudahnya dapat
ditunjukan kembali setelah adanya musyawarah.
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Syamsudin Noor


Pada tanggal : 05 Pebruari 2014

LURAH SYAMSUDIN NOOR

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP
Penata
NIP.19831229 200212 1 001

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:


1. Walikota Banjarbaru
2. Ketua TP PKK Kecamatan Landasan Ulin
3. Camat Landasan Ulin
4. Ketua TP PPK Kecamatan Landasan Ulin
5. Semua Anggota Satgas GSI
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN “ AMBULAN KELURAHAN”

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KUSWARA

Umur : 59 Tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Jl. Gotng Royong RT.018 RW.004 Kel Syamsudin Noor

Telepon : 081348059116

Menyatakan bersedia bahwa kendaraan bermotor roda empat milik saya yaitu:

Nomor : DA 7749 AK

Merk : KIJANG

Jenis / Model : L 3000

Dipergunakan untuk Ambulan Desa, yaitu alat transportasi untuk mengangkut Ibu Hamil / ibu bersalin

diwilayah Kelurahan Syamsudin Noor yang perlu dirujuk ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat.

Mengetahui, Syamsudin Noor, Pebruari 2014


LURAH SYAMSUDIN NOOR Yang membuat pernyataan

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP KUSWARA


Penata
NIP.19831229 200212 1 001
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN “ AMBULAN KELURAHAN”

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUMINARTO.BA

Umur : 62 Tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Jl. Kasturi I Gang III No. 2 RT.033 RW. 007 Kel Syamsudin Noor

Telepon : 08125014630

Menyatakan bersedia bahwa kendaraan bermotor roda empat milik saya yaitu:

Nomor : DA 7790 TP

Merk : KIJANG

Jenis / Model : L 3000

Dipergunakan untuk Ambulan Desa, yaitu alat transportasi untuk mengangkut Ibu Hamil / ibu bersalin

diwilayah Kelurahan Syamsudin Noor yang perlu dirujuk ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat.

Mengetahui, Syamsudin Noor, Februari 2014


LURAH SYAMSUDIN NOOR Yang membuat pernyataan

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP TUMINARTO.BA


Penata
NIP.19831229 200212 1 001
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN “ AMBULAN KELURAHAN”

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP

Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : Laki – laki

Alamat : Jl. Manggis RT.019 RW.004

Telepon : 085220060314

Menyatakan bersedia bahwa kendaraan bermotor roda empat milik saya yaitu:

Nomor : DA 788 R

Merk : Xenia

Jenis / Model : - (1000 Cc)

Dipergunakan untuk Ambulan Desa, yaitu alat transportasi untuk mengangkut Ibu Hamil / ibu bersalin

diwilayah Kelurahan Syamsudin Noor yang perlu dirujuk ke Puskesmas atau rumah sakit terdekat.

Mengetahui, Syamsudin Noor, Februari 2014


LURAH SYAMSUDIN NOOR Yang membuat pernyataan

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP


Penata
NIP.19831229 200212 1 001
Lampiran : Keputusan Lurah Syamsudin Noor
Nomor : Tahun 2014
Tentang : Pemanfaatan dan Petugas Ambulan Desa

DATA PETUGAS AMBULAN DESA


MOBIL ANGKUTAN
KELURAHAN SYAMSUDIN NOOR TAHUN 2014

No Nama Pemilik ALAMAT Jenis NO. PLAT / No. Telpn


Kendaraan DA
1. KUSWARA Jl. Gotong Royong Kijang DA 7749 AK 081348059116
RT.18 / RW.004
2. TUMINARTO. BA Jl. Kasturi I Gang III Kijang DA 7790 TP 08125014630
No. 2 RT.033 RW.
007
3. TAUFIK Jl. Manggis RT.019 Xenia DA 788 R 085220060314
PURWANTO,S.STP,M.AP RW.004

Syamssudin Noor, Pebruari 2014

LURAH SYAMSUDIN NOOR

TAUFIK PURWANTO,S.STP,M.AP
Penata
NIP.19831229 200212 1 001