Anda di halaman 1dari 8

No Kuesioner :

KUESIONER KEPERAWATAN KOMUNITAS

MAGISTER KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJAJARAN 2019

Berikut ini adalah adalah kuesioner pengidentifikasian masalah-masalah kesehatan yang


mungkin ada di …………………….. yang dilakukan oleh mahasiswa Mahasiswa magister keperawatan
Universitas Padjajaran. Oleh karena itu disela-sela kesibukan Bapak/ibu/saudara/saudari, kami
memohon dengan hormat kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari untuk dapat mengisi kuesioner berikut
ini. Semua informasi yang terkumpul akan disajikan secara umum (tidak secara individu) sebagai
ringkasan dari hasil analisis yang akan dilaporkan atau dipublikasikan dan akan dijamin kerahasiaannya
sesuai dengan kode etik penelitian.
Atas kesediaan dan partisipasi Bapak/Ibu,Saudara/Saudari untuk mengisi kuesioner yang ada,
saya ucapkan banyak terima kasih..

PERTUNJUKAN PENGISIAN
Pada setiap pertanyaan terdapat beberapa pilihan jawaban yang dapat anda berikan. Pilihlah
salah satu dari beberapa alternatif jawaban yang ada dengan memberikan tanda silang (x) atau lingkatan
(O) pada pilihan jawaban yang menurut anda paling tepat dan sesuai dengan kenyataan yang anda
rasakan. Dan juga ada jawaban yang perlu dijelaskan secara singkat.

I. DATA DEMOGRAFI
A. Struktur Keluarga
Nama KK :…………………………………………..
Umur :…………………………………………..
Agama :…………………………………………..
Pendidikan :…………………………………………..
Pekerjaan :…………………………………………..
Suku/ Bangsa :………………………………………….

B. Daftar Anggota Keluarga


Jenis
Keadaan Fisik
No Nama/ Umur Kelamin Hub Klg Agama Pend Pekj Ket
L P Sehat Sakit
C. Data Sosial dan Ekonomi
1. Penghasilan rata-rata perbulan sesuai Upah Minimum Karyawan (Rp. 2.700.000):
a. <Rp 2.700.000 b. Rp 2.700.000-3.000.000 c. >Rp 3.000.000
2. Apakah keluarga menabung :
a. Ya b. Tidak
3. Pusat pemenuhan kebutuhan masyarahat (sandang dan pangan)
a. Warung b. Swalayan b. Pasar d. Lain-lain, Sebutkan:……
4. Kegiatan rutin warga yang sering dilakukan
a. Pengajian, (…..x/Mnggu/Bulan)
b. Arisan, (…..x/Mnggu/Bulan)
c. Kerja Bakti (…..x/Mnggu/Bulan)
d. Pertemuan warga (…..x/Mnggu/Bulan)
e. Senam (…..x/Mnggu/Bulan)
f. Lain-lain, sebutkan…………….

II. LINGKUNGAN FISIK


A. Perumahan
1. Status Kepemilikan :
a. Sewa/Kontrak b. Tinggal Bersama orang tua/saudara/kerabat c. Milik sendiri
2. Tipe Rumah
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Lantai
a. Tanah b. Papan c. Tegel/keramik d. Semen
4. Apakah ada jendela di rumah
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada jendela di setiap kamar
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada ventilasi di rumah
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ada ventilasi di kamar
a. Ya b. Tidak
8. Jika Ya, apakah dibuka setiap hari
a. Ya b. Tidak
9. Pencahayaan dalam rumah di siang hari
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
10. Asal pencahayaan siang
a. Cahaya matahari b. Lampu PLN c. Lampu Minyak
11. Asal pencahayaan malam
a. Lampu PLN b. Lampu minyak c. Lain-lain…………….
12. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah
13. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak
14. Jika ada, lokasinya
a. Di depan b. Disamping c. Di belakang
15. Pemanfaatan pekarangan
a. Kebun b. Kolam c. Kandang
16. Berapa luas rumah………m2
17. Sistem keamanan yang digunakan dalam lingkungan…
a. Poskamling b. Pos polisi c. Satpam d. lain-lain, sebutkan…….
B. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
2. Jika di PAM dan sumur, apakah dimasak dahulu?
a. Ya b. Tidak
3. Sumber air mandi/ mencuci
a. PAM b. Sumur c. Sungai
d. Lain-lain, sebutkan………..
4. Jarak sumber air dengan septic tank
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Gentong c. Ember
d. Lain- lain, sebutkan…………….
6. Kondisi tempat penampungan air
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/ berwarna
8. Ada jentik dalam penampungan air
a. Ya b. Tidak
C. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar
d. Sembarang tempat e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Penampungan sampah sementara
a. Ada b. Tidak ada/ berserakan
3. Bila ada, keadaannya
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah
a. Dekat (< 10 m) b. Jauh (> 10 m)
5. Apakah ada sistem pengolahan sampah lain di tempat ini?
a. Bank Sampah b. Tidak ada
b. Lain-lain :…………………………
D. Pembuangan Limbah
1. Kebiasaan keluarga BAB & BAK
a. Jamban/ WC b. Sungai c. Sembarang
2. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher angsa (Jongkok)
d. WC Duduk
3. Pembuangan air limbah
a. Resapan b. Got c. Semabarangan
4. Kondisi saluran pembuangan
a. Lancar b. Tersumbat/ tergenang
E. Kandang Ternak
1. Kepemilikan kandang tenak
a. Tidak b. Ya, jenisnya………….
2. Bila Ya, letak kandang
a. Dalam rumah b. Di luar rumah
3. Kondisi
a. Terawat b. Tidak terawatt

III. KONDISI KESEHATAN UMUM


A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana kesehatan terdekat
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. dr/ Perawat/ Bidan
d. Balai pengobatan e. Lain-lain, sebutkan……….
2. Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan f. Lain-lain, sebutkan…….
3. Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
a. Beli obat bebas b. Jamu c. Memanfaatkan Tanaman Obat
d. Tidak di rawat e. Lain-lain :…………………………….
4. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
a. BPJS Mandiri b. BPJS Non Mandiri ( ASKES, JAMKESDA, JAMKESMAS)
c. Asuransi Kesehatan Lainnya d. Dana mandiri/pribadi
5. Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot d. Ojek
d. Kendaraan pribadi
6. Jarak rumah dengan sarana kesehatan
a. < 1 Km b. 1- 2 Km c. 2- 5 Km
d. > 5 Km
B. Masalah Kesehatan Khusus
1. Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Penyakit Tidak Menular (PTM)
1) Hipertensi (Darah Tinggi) 2). Diabetes (Kencing Manis) 3) Asam Urat
4). Rematik 5). Katarak 6) Myalgia (Pegal-pegal)
7). Asma 8).Lain-lain, Sebutkan…………………
b. Penyakit Menular (PM)
1) Demam berdarah 2). ISPA (Batuk pilek) 4) TBC 5).Tipus
5). Infeksi menular seksual (Penyakit kelamin)
6) Infeksi Kulit (gatal-gatal./panu dll) 7).Lain-lain, sebutkan………

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI


A. Pasangan Usia Subur
Pasangan usia subur menurut WHO adalah : Pasangan yang sudah menikah, pasangan
suami istri dimana kedua-duanya masih hidup dengan batas umur 15-49 tahun.
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB (Peserta Keluarga Berencana)
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
a. IUD (Spiral) b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubektomi (Steril wanita) g. Vasektomi (Steril Pria)
4. Bila tidak, alasannya
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan……….
B. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, umur kehamilan trimester
a. I (0- 3 bulan) b. II (4- 6 bulan) c. III (7- 9 bulan)

3. Bila Ya, kehamilan yang ke


a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
4. Berapa usia bumil saat ini
a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun
5. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya,
6. Bila Ya, dimana dan kepada siapa anda memeriksakan kehamilannya
a. Bidan b. Dokter c. Puskesmas
7. Bila Ya
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
8. Bila Tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan…………
9. Apakah mendapatkan Imunisasi tetanus toksoid (TT)
a. Tidak, Alasannya……………….
10. Bila Ya
a. Lengkap (2 kali), Pada usia kehamilan :…………………..
b. Tidak lengkap (1 kali), pada usia kehamilan :…………………….
11. Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a. Lemah, letih, lesu b. Pusing
b. Mual & muntah c. Bengkak di kaki atau tempat lain
d. Nyeri Pinggang e. Lain-lain, sebutkan……...
C. Ibu Menyusui
1. Apakah ada buteki (Ibu meneteki atau ibu menyusui)
a. Tidak b. Ya
2. Bila Ya, apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
3. Bila Ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 – 4 bulan c. 5 – 12 bulan d. > 12 bulan
4. Bila Tidak, alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
d. Lain-lain, sebutkan………
D. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita (Bawah 5 tahun)
a. Tidak b. Ya
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
a. Tidak b. Ya
3. Bila Tidak, alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. Lain-lain, sebutkan….
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
a. Tidak b. Ya
5. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
a. Hepatitis 0, 1, 2, dan 3 d. DPT 1, 2, 3
b. BCG e. HIB (Hemofilli Influenza) 1, 2, 3
c. Polio 1, 2, 3, 4 f. Campak
g. Imunisasi Ulang usia 18 Bulan Hepatitis 4, DPT 4 dan HIB 4
h. Imunisasi ulang usia 36 Bulan: Campak
6. Bila tidak diimunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan
7. Apakah anak memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)
a. Tidak b. Ya
8. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau b. Diatas garis hijau sampai kuning
c. Di bawah garis titik-titik d. Di bawah garis merah
E. Anak dan Remaja
1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
a. Tidak b. Ya
2. Jika Ya, usia anak saat ini
a. 6 – 10 tahun b. 11 – 15 tahun c. 16 – 21 tahun
3. Pendidikan anak berada pada tingkat
a. SD b. SMP c. SMA d. Perguruan Tinggi
4. Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegamaan, sebutkan….. b. Karang Taruna
c. Olahraga, sebutkan……… d. Lain-lain, sebutkan…..
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
a. Tidak b. Ya, sebutkan :
6. Jika Ya, sudahkah berobat
a. Sudah b. Belum, alasannya
7. Jika sudah, berobat kemana
a. Medis
1) Dokter (Klinik swasta), 2) Puskesmas, 3) Bidan Praktek Swasta (BPS)
4) Lain-lain, Sebutkan……………………..
b. Non medis
1) Herbal, 2) Alternatif, Sebutkan………………..
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
a. Musik/ TV b. Olahraga c. Rekreasi
d. Keagamaan
9. Kebiasaan anak
a. Apakah anak memiliki kebiasaan merokok?
1) Ya 2) Tidak
b. Apakah anak memiliki kebiasaan minum miras (minuman keras)/alkohol?
1) Ya 2) Tidak
c. Apakah anak memiliki kebiasaan menggunakan obat-obat terlarang?
1) Ya 2) Tidak
Lain-lain, sebutkan……..
F. Usia Lanjut
1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 55 tahun)
a. Tidak ada b. Ada, usianya……..
2. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a. Tidak b. Ya
3. Jika Ya, jenis penyakitnya
a. Asma b. TBC c. Hipertensi
d. Kencing manis e. Rheumatik/arthritis f. Katarak
g. Osteoporosis h. Penyakit kulit i. Jantung
j. Liver (hati) k. Lain-lain, sebutkan…….
4. Upaya yang telah dilakukan
a. Berobat ke sarana kesehatan b. Berobat ke non medis
c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan……..
5. Penggunaan waktu senggang pada lansia
a. Berkebun/pekerjaan rumah b. Jalan-jalan
c. Senam d. Lain-lain, sebutkan………
6. Apakah ada posbindu lansia di daerah tempat tinggal saudara
a. Tidak ada b. ada
7. ika ada, apakah lansia ikut posbindu lansia tersebut
a. Tidak b. Ya…….kali/bulan
8. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu b. Tidak mau
G. Jiwa
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita sakit jiwa?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah pengobatannya teratur dan selalu ke tenaga kesehatan?
a. Ya b. Tidak, alasannya :………………………
3. Apakah ada anggota keluarga Sering berbicara, tertawa sendirian?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga sering marah-marah tanpa sebab ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga sering memukul-mukul barang atau orang lain tanpa
sebab yang jelas?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah ada anggota keluarga sering cemas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ada anggota keluarga sering takut ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga selalu murung ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga Sering memuji-muji diri atau mengatakan sesuatu hal
yang tidak sesuai kenyataan dan berulang-ulang?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada anggota keluarga Sering mengatakan merasa tidak mampu dan tidak layak
untuk sesuatu.?
a. Ya b. Tidak

V. MEDIA DAN INFORMASI


1. Media yang digunakan untuk mendapatkan informasi dalam keluarga……
a. TV b. Radio c. Koran d. HP e. Internet f. Lain-lain, sebutkan…….
2. Media yang digunakan untuk mendapatkan informasi di lingkungan RW 11……
a. Papan informasi warga b. Toa (Speaker) c. Surat edaran d. Rapat warga
e. Lain-lain, sebutkan