A.

PENGKAJIAN

Ruang Rawat : Flamboyan

Tgl di Rawat : 17 September 2019

I. Identitas Klien
Insial : Tn B

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 28 tahun

Informan : Status, klien, keluarga

Tanggal pengkajian : 3 Oktober 2019

No. RM : 45738

II. Alasan Masuk

Tn. B masuk melalui instalasi gawat darurat diantar oleh keluarganya dengan
keluhan karena mengamuk di Gramedia dan berkelahi dengan tukang parkir disana dan
sejak 4 hari sebelum masuk klien suka tiap sebentar gonta ganti baju tanpa alasan yang jelas,
keluar masuk rumah, emosi labil, mengikuti kemauan sendiri, tidur malam tidak nyenyak,
sering mandi tengah malam, marah-marah pada orang lain jika kemauannya tidak dipenuhi.
Berkelahi dengan orang lain, memecahkan perabotan rumah tangga, berbicara dan senyum-
senyum sendiri, terkadang menangis tanpa sebab, keluarga kemudian mengurung klien
dikamar karena klien mengamuk sampai memukul anggota keluarga / orang lain yang ada
didekatnya, karena tidak ada perubahan ± 1 hari maka keluarga membawa klien ke RS Jiwa
HB. Sa’anin Padang.

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu

Masuk RS Jiwa kali ini bukanlah untuk yang pertama kalinya. Klien
mengatakan ini adalah yang kelima kalinya masuk RS Jiwa. Keluhan penyakit
seperti ini atau gangguan jiwa pada klien dirasakan lebih kurang 10 tahun yang
lalu. Klien mengatakan terakhir dirawat satu setengah tahun yang lalu pulang
dengan tenang (pengertian ada, kontak sosial baik ) dengan anjuran untuk kontrol
teratur di poliklinik atau puskesmas terdekat dan minum obat secara teratur. Klien
mengatakan sejak 1 minggu yang lalu tidak minum obat, ia yang memegang dan
mengatur obatnya serta ia sering kelupaan minumnya.
 Klien telah lima kali masuk RS jiwa yaitu :

1. Rawat I pada tahun 2015

2. Rawat II pada tahun 2016

3. Rawat III pada tahun 2001

4. Rawat IV pada tahun 2004

5. Rawat V pada tahun 2005

Setiap kali masuk rumah sakit jiwa HB. Sa'anin Padang keluarga mengatakan klien datang
dengan emosi labil, suka mengamuk dan marah-marah dirumah, keluarga didekatnya
dipukuli sampai keluarga takut

2. Pengobatan sebelumnya

Klien mengatakan pergi lambat ke dokter jiwa, kedokter spesialis ataupun

ketempat praktek dan rumah sakit jiwa Prof. Dr. Hb Sa’anin Padang sampai klien
menceritakan kalau dirinya kenal dengan dokter Najmir, dr. Diana dan banyak lagi
yang disebutnya. Klien mengatakan biasanya mengambil obat ke poliklinik setiap
2 minggu sekali. Klien mengatakan juga pernah dibawa kedukun ataupun di beri
pengajian (rukiyat) dan hasilnya tidak begitu berarti.

3. Riwayat Aniaya/kekerasan

Klien mengatakan waktu kecil tidak pernah dianiaya atau mengalami kekerasan
oleh orang lain atau keluarga. Tetapi klien mengatakan setiap kemauannya tidak
terpenuhi klien suka marah-marah, melempar perabotan pada orang lain sampai
memukul keluarganya (menendang adiknya), klien juga mengatakan jika
kemauannya tidak dipenuhi maka emosinya akan meningkat dan ia tidak bisa
mengontrol emosinya tersebut. Selama dirawat klien pernah mengancam teman
sekamarnya jika tidak mau mengikuti perintahnya, ekspresi klien terlihat marah
saat mengancam, wajah tampak tegang.

MK : - Resiko tinggi mencederai orang lain/lingkungan

- Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif

4. Riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

 Klien mengatakan adik laki-laki ibunya pernah mengalami hal yang hampir sama,
tetapi hanya sekali mengalami kelainan jiwa kemudian dia bisa sembuh setelah
dibawa pada orang pintar

MK : Koping keluarga tidak efektif

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan ibunya sudah meninggal sejak tahun 2002. Klien mengatakan
ibunya adalah orang yang terdekat dengan dirinya dan belum sempat
membahagiakan ibunya, namun tuhan telah mengambilnya. Klien mengatakan hal
lain yang membuat dia bersedih dan menyesal sampai saat ini adalah keinginan
untuk berbuat baik dan memperhatikan adik perempuannya. Klien mengatakan
merasa bersalah telah menendang adiknya karena disaat itu emosinya labil dan
tidak tekontrol. Klien mengatakan sering putus cinta dan ditinggal pacarnya yang
kawin dengan orang lain. Hasil observasi saat pengkajian, klien tampak bersedih
saat menceritakan pengalaman masa lalunya, klien tampak sedih saat sehari
sebelum puasa karena ingat ibunya yang telah meninggal, klien menulis surat yang
isinya penyesalan terhadap pacarnya.

MK : Berduka disfungsional

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vital

TD : 130 /100 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 370C

RR : 20 x/mnt

2. Ukur

TB : 165 cm

BB : 55 kg

3. Keluhan fisik

Klien mengatakan matanya sakit karena terjatuh didepan kamar, saat observasi
mata klien masih bengkak dan ada tanda lebam agak kehitaman
 MK : Gangguan rasa nyaman : nyeri

V. Psikososial

1. Genogram

= Perempuan

Keterangan :

= Laki-laki

= Orang yang tinggal 1 rumah

= Cerai/putus hubungan
 = Perempuan meninggal dunia

X = Laki-laki meninggal dunia

Klien adalah anak laki-laki dari 5 bersaudara, ia berasal dari keluarga

yang cukup berada, klien mengatakan ia tinggal bersama saudara dan pamannya.
Semenjak kecil ia diasuh oleh kedua orang tuanya dengan penuh kasih sayang.
Apapun kenginannya, keluarga selalu memenuhi, jika tidak terpenuhi klien
selalu merajuk atau marah.
Klien mengatakan bahwa keputusan dirumah diambil oleh ayahnya
termasuk keputusan untuk dirawat di RSJ, klien mengatakan pamannya juga
mengalami hal yang sama dengannya, klien mengatakan didalam keluarga tidak
terdapat diskusi untuk menyelesaikan suatu masalah, komunikasi antara
keluarga tertutup, dimana anggota keluarga tidak ada bercerita sama lain jika
ada masalah. Pengambilan keputusan dalam keluarga oleh ayahnya tanpa
didisusunkan dulu dengan anggoran keluarga lain.Keluarga baru satu kali
mengunjungi klien selama dirawat di RSJ.
MK: koping keluarga tak efektif

2. Konsep Diri

a. Citra diri

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi yang paling klen
sukai adalah tangan kananya, karena lebih kuat

b. Indentitas diri

Klien mengatakan anak yang ke 3 dari 5 bersaudara. Sebelumnya bekerja di

penjahit sinar sebagai tukang membuat pola atau memakaikan kancing tetapi
yang paling cepat klien mengobras. Ia puas sebagai laki-laki

c. Peran

Klien mengatakan didalam keluarganya ia berperan sebagai anak yang sangat

menyayangi ibunya, dimasyarakat ia berperan sebagai masyarakat biasa yang
 mengikuti aturan yang dimasyarakat. Sebelum dirawat ia bekerja dipenjahit
sinar yang saa hasilnya digunakan untuk diri sendiri

d. Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh dan dapat bekerja kembali seperti semula,
setelah keluar ia berkeingian berziarah ke makan ibunya dan meminta maaf
pada adik perempuannya yang pernah ditendangnya.

e. Harga diri

Klien mengatakan ia merasa tak berharga, selalu menyusahkan orang lain dan
tidak mandiri dalam hal pekerjaan, klien mengatakan ia merasa tidak dihargai
oleh lingkungannya karena tidak ada yang mau mendengar apa yang ia
ceritakan. Klien tampak menunduk sambil mengurut dadanya ketika
menceritakan tentang harga dirinya.

MK: Gangguan konsep diri : harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

Klien mengatakan orang yang paling berarti bagi dirinya adalah ibunya tapi
sekarang ibunya tak ada lagi, sehingga tidak ada seorang yang berarti bagi dirinya,
sewaktu ibunya masih hidup ia selalu menceritakan kepada ibunya dan sekarang
tak ada tempat ia bercerita lagi, klien mengatakan dulu ia sering ikut kegiatan di
masyarakatnya, temannya banyak, selama dirawat di RSJ hubungan klien dengan
teman-temannya baik dan ikut serta membantu temannya bila ada kegiatan gotong
royong.

MK : -

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinannya

Menurut klien semua yang ada dibumi, dilangit adalah musik, sang pencipta.
Demikian juga dengan dirinya. Setiap yang terjadi adalah kehendak Tuhan
termasuk yang didalamnya sekarang

b. Kegiatan ibadah
 Klien tahu dengan kewajibannya yaitu sholat tetapi ada dikerjakan dan
terkadang ditinggalkannya. Dilihat dari ceritanya, klien sepertinya seorang
yang tahu dengan ajaran agama menurut cerita klien dia dulu sering mendapat
juara sholat jenazah, lomba azan dll. Klien bisa menulis ayat kursi dan sering
membaca ayat-ayat pendek

MK : -

VI. Status Mental

1. Penampilan

Klien penampilan rapi, dengan baju yang selalu dimasukkan kedalam celana,
memakai ikat pinggang, rambut rapi selalu disisir, baju selalu diganti. Klien
mengatakan selalu mandi pagi, kemarin baru potong kuku kecuali jempol karena
menurut klien tukang jahit harus panjang jempolnya biar mudah menjahit

Mk : -

2. Pembicaraan

Klien mengatakan kalau dirinya terlalu banyak bicara dan terlalu cepat, ia susah
mengatur percakapannya. Saat berbicara klien cepat, cadel, pembicaraan sering
terputus, bila berbicara topiknya selalu berubah-ubah dari satu topik ke topik yang
lain.

MK : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktifitas Motorik

Klien dapat beraktivitas dengan baik, seperti membersihkan ruangan setiap pagi
klien adalah salah satu pasien yang bisa diharapkan untuk bekerja.

MK : -

4. Alam Perasaan

Pada saat ditanyakan klien kenapa murung pada hari Selasa tanggal 4 Oktober
2005 klien mengatakan dia sedih mengingat ibunya yang sudah meninggal dan
 besok adalah puasa pertama, dia tak bisa berkumpul dengan keluarga. Klien juga
menunjukkan sebuah surat yang isinya berupa penyesalan terhadap pacarnya

MK : Berduka disfungsional

5. Afek

Saat diwawancarai dan menceritakan masalahnya baik pengalaman yang

menyenangkan maupun yang menyedihkan respon yang diperhatikan klien sesuai
dengan stimulus ketika ditanya klien dapat menjawab dengan serius.

MK : -

6. Interaksi selama wawancara

Selama interaksi kontak mata klien bagus, klien cukup kooperatif. Walaupun
terkadang klien memunculkan sifat defensifnya ia mengatakan dirinya seorang
yang pintar dan hebat, dia yang membuat bom molotof.

MK : Gangguan komunikasi verbal

7. Persepsi

Klien mengatakan bahwa ia tidak mendengar suara-suara atau melihat bayangan.

MK : -

8. Proses Pikir

Klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik, terkadang dalam pembicaraan

klien suka berbelit-belit tapi sampai pada tujuan (sirkum stansial), tetapi ini hanya
kadang-kadang tidak sering dilakukan.

MK : -

9. Isi Pikir

Pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa dia hebat dan pintar, klien
mengatakan dia bisa memerintahkan orang ditempat kerjanya, klien mengatakan
 dia yang merakit bom molotof, klien juga mengatakan dia kuliah di AIM, klien juga
mengatakan dia lulusan universitas di New York, klien mengatakan bisa membuat
lampu dengan sekali tepuk. Klien tampak membanggakan diri sambil
membusungkan dadanya ketika bercerita bahwa dia yang membuat bom molotof,
semua yang dikatakan klien diulang berkali-kali ( 2 –3 kali perhari ), klien
mengatakan hal yang berbeda dengan kenyataan secara berulang-ulang, klien sulit
diorientasi ke realita, kalau bercerita klien sering menguji orang lain kemudian
mengatakan orang lain bodoh dengan rawut wajah meremehkan orang lain.

MK : Gangguan isi pikir : waham kebesaran

10. Tingkat Kesadaran

Klien mengatakan bahwa ia sekarang berada di RS Jiwa Gadut diantar oleh

keluarganya karena suka mengamuk dan muntah-muntah dirumah, suka
memecahkan perabotan. Klien dapat menyebutkan tanggal, hari dan bulan serta
tahun pada saat dilakukan pengkajian.

MK : -

11. Memori

- Klien dapat mengingat kejadian sewaktu 6 bulan yang lalu ketika merantau
keperawang dan berdagang disana (kedai kelontong), klien dapat mengingat
kejadian-kejadian sebelum dibawa kerumah sakit jiwa dan ketika dibawa
kerumah sakit jiwa (diikat dan disuntik).

- Klien dapat mengingat nama perawat, klien dapat menceritakan kehidupan

klien sebelum masuk RS Jiwa klien merantau ke Batam, perawang dan Jakarta

MK : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berkonsentrasi dengan apa yang sedang ia lakukan, kemampuan

berhitung sederhana seperti 3 x 3, 5 + 4, dan lain-lain.

MK : -

13. Kemampuan penilaian

 Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana seperti saat ia muntah dikamar
dia tahu harus membersihkan ruangan tersebut walaupun perlu diarahkan

MK : -

14. Daya Tilik Diri

Klien mengatakan dirinya tidak sakit, hanya dia tidak bsa mengontrol dirinya
kalau sedang emosi labil.

MK : -