M.2.

Format Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA …………………… KECAMATAN …………………………….
TAHUN ANGGARAN ................

Bidang : ................................
Sub Bidang : …………………………
Kegiatan : ..................................

NO. PENERIMA URAIAN JUMLAH

(Rp.)
1 2 3 4

JUMLAH (Rp.)

Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk

kelengkapan Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

....................., ..................................
Kaur/Kasi……………………………………..

(……………………………………………..)

Cara pengisian:
1. Bidang diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APB Desa.
2. Sub Bidang diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APB Desa.
3. Kegiatan diisi dengan nomenklatur dan kode rekening sesuai APB Desa.
4. Kolom 1 : diisi dengan nomor urut.
5. Kolom 2 : diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja.
6. Kolom 3 : diisi dengan uraian keperluan belanja.
7. kolom 4 : diisi dengan jumlah belanja.
8. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan.