PETUNJUK UMUM

1. Yang perlu diisi adalah sel yang berwarna putih.

2. Sebaiknya anda mengubah background window text ke warna yang lebih gelap, sehin
akan kontras kelihatan. Sel warna putih tidak mengganggu hasil pencetakan.
3. Formulir SPT Masa PPN ini hanya dapat digunakan untuk PKP yang menggunakan
Masukan dengan Pajak Keluaran secara normal (PK dikurangi PM), termasuk PKP ya
DPP
4. Pajak Masukan yang berhubungan dengan penyerahan jasa oleh pengusaha ja
pengusaha jasa biro perjalanan atau jasa biro pariwisata, tidak dapat dikreditkan.
5. Dalam hal mempunyai menerbitkan Faktur Pajak Keluaran atau menerima Faktur Paj
harus menggunakan eSPT Masa PPN
6. Hal-hal lainnya yang belum jelas atau menemui kesulitan, bisa ditanyakan ke saya, al
begawan5060@gmail.com atau HP. 087 838 2

PETUNJUK PENGGUNAAN
(Mohon dibaca baik-baik dan dipahami te

1. Isikan data Pengusaha Kena Pajak (PKP) terlebih dulu, dengan ketentuan :
PKP yang menggunakan Nilai Lain sebagai Dasar Pengenaan Pajak (DPP), dalam ko
down) "PKP jasa pengiriman paket" atau "PKP jasa biro perjalanan atau jasa biro par
2. Pengisian Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak pada form 1111 A2, ha
kode transaksi dalam nomor seri faktur pajak sudah benar. Dengan demikian :
§ Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri
§ Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh pemungut PPN
§ Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut
§ Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN
akan terisi secara otomatis
PETUNJUK UMUM

Yang perlu diisi adalah sel yang berwarna putih.

Sebaiknya anda mengubah background window text ke warna yang lebih gelap, sehingga sel yang berwarna putih
akan kontras kelihatan. Sel warna putih tidak mengganggu hasil pencetakan.
Formulir SPT Masa PPN ini hanya dapat digunakan untuk PKP yang menggunakan mekanisme pengkreditan Pajak
Masukan dengan Pajak Keluaran secara normal (PK dikurangi PM), termasuk PKP yang menggunakan Nilain sebagai
DPP
Pajak Masukan yang berhubungan dengan penyerahan jasa oleh pengusaha jasa pengiriman paket dan oleh
pengusaha jasa biro perjalanan atau jasa biro pariwisata, tidak dapat dikreditkan.
Dalam hal mempunyai menerbitkan Faktur Pajak Keluaran atau menerima Faktur Pajak Masukan melebihi 25 lembar,
harus menggunakan eSPT Masa PPN
Hal-hal lainnya yang belum jelas atau menemui kesulitan, bisa ditanyakan ke saya, alamat e-mail :
begawan5060@gmail.com atau HP. 087 838 225 284

PETUNJUK PENGGUNAAN
(Mohon dibaca baik-baik dan dipahami terlebih dulu)

Isikan data Pengusaha Kena Pajak (PKP) terlebih dulu, dengan ketentuan :
PKP yang menggunakan Nilai Lain sebagai Dasar Pengenaan Pajak (DPP), dalam kolom "Klasifikasi PKP" pilih (drop
down) "PKP jasa pengiriman paket" atau "PKP jasa biro perjalanan atau jasa biro pariwisata"
Pengisian Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak pada form 1111 A2, harus dipastikan bahwa penulisan
kode transaksi dalam nomor seri faktur pajak sudah benar. Dengan demikian :
Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri
Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh pemungut PPN
Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut
Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN
akan terisi secara otomatis
 DATA PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama KKP Pratama

Nama
NPWP
Alamat
Nomor Telepon
Nomor HP
Klasifikasi Lapangan Usaha (KLU)
Masa Pajak
Tahun Pajak
Tempat dibuat SPT
Tanggal dibuat SPT
Nama yang berhak menanda tangani
Bertindak atas nama

Klasifikasi PKP

SPT Pembetulan ke
NGUSAHA KENA PAJAK

Tangerang
PT Kevin
Diisi dengan tanda baca,
02.003.456.4-567.000 20 digit

Jalan Ladam No. 888

2436481

41205
Silahkan pilih
Maret
2012
Tangerang
Format penulisan :
30 April 2012 0-0-00

Silahkan pilih

PKP Normal (PK - PM)

Hanya diisi, apabila membuat
SPT Pembetulan
 AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai

(SPT MASA PPN) ###
FORMULIR 1111
Jumlah Lembar SPT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN. Beri tanda X dalam yang sesua (Termasuk Lampiran)
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Diisi oleh Petugas
NAMA PKP : PT Kevin NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000
ALAMAT : Jalan Ladam No. 888 MASA : 03 s.d 03 - 2012 (mm-mm-yyyy) Thn Buku : 01 s.d 12
TELEPON : 2436481 HP : KLU : 41205 Pembetulan Ke : X Wajib PPnBM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA DPP PPN

A. Terutang PPN :
1. Ekspor A.1 Rp 2,000,000,000
680,000,000 68,000,000
Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2009, apabila SPT Masa yang

2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri 1 Rp Rp

3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh pemungut PPN 2 Rp 40,000,000 Rp 4,000,000
Saudara sampaikan tidak ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT saudara dianggap tidak disampaikan

4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut 3 Rp 0 Rp 0

5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN 4 Rp 0 Rp 0
Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5) Rp 2,720,000,000 Rp 72,000,000
B. Tidak terutang PPN Rp 0
C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A. + I.B) Rp 2,720,000,000
II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR / LEBIH BAYAR
A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) 1 Rp 68,000,000
B. PPN Disetor Di Muka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp
C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan 5 Rp 59,850,000
D. PPN kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) Rp 8,150,000
E. PPN kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp
F. PPN kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) Rp 8,150,000
G. PPN kurang dibayar dilunasi tanggal 31 - 3 - 2012 (dd-mm-yyyy) NTPP:
H. PPN lebih dibayar pada :
1.1 Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) 1.2 Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)
Oleh : 2.1 PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN atau 2.2 Selain PKP Pasal 9 ayat (4b) PPN
diminta untuk : 3.1 Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya atau Dikompensasikan ke Masa Pajak -
mm-yyyy
3.2 Dikembalikan (Restitusi)
Khusus Restitusi untuk PKP :
Pasal 17C KUP dilakukan dengan : Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan
atau Pasal 17D KUP dilakukan dengan : Prosedur biasa atau Pengembalian Pendahuluan

atau Pasal 9 ayat (4c) dilakukan dengan Pengembalian Pendahuluan

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp 30,000,000
B. PPN Terutang : Rp 3,000,000
C. Dilunasi Tanggal : 31 - 3 - 2012 (dd-mm-yyyy) NTPP:

IV. PEMBAYARAN KEMBALI PAJAK MASUKAN BAGI PKP GAGAL BERPRODUKSI

A. PPN yang wajib dibayar kembali : Rp
B. Dilunasi Tanggal : - - (dd-mm-yyyy) NTPP:

V. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri Rp 0
B. PPn BM Disetor Di Muka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp 0
C. PPn BM kurang atau (lebih) bayar (V.A - V.B) Rp 0
D. PPn BM kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp 0
E. PPn BM kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (V.C - V.D) Rp 0
F. PPn BM kurang bayar dilunasi tanggal 31 - 3 - 2012 (dd-mm-yyyy) NTPP:
Perhatian

VI. KELENGKAPAN SPT

Formulir 1111 AB Formulir 1111 A2 Formulir 1111 B2 SSP PPN lembar Surat Kuasa Khusus
Formulir 1111 A1 Formulir 1111 B1 Formulir 1111 B3 SSP PPnBM lembar , lembar

Tangerang, 30 - 04 - 2012 (dd-mm-yyyy)

Pengurus/Kuasa
PERNYATAAN Tandatangan :
DENGAN MENYADARI SEPENUHNYA AKAN SEGALA AKIBATNYA,
SAYA MENYATAKAN BAHWA APA YANG TELAH SAYA Nama Jelas : -
BERITAHUKAN DI ATAS BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRANNYA PKP Jabatan :
ADALAH BENAR, LENGKAP, JELAS DAN TIDAK BERSYARAT.

X Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.04
,
AREA STAPLES
FORMULIR 1111
REKAPITULASI PENYERAHAN DAN PEROLEHAN (Bila tidak ada transaksi tidak perlu d
NAMA PKP : PT Kevin MASA : 03 s.d 03 - 2012
NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000 Pembetulan Ke :
AREA STAPLES

URAIAN DPP (Rupiah) PPN (Rupiah)

I. Rekapitulasi Penyerahan
A. Ekspor BKP Berwujud/BKP Tidak Berwujud/JKP A.1 2,000,000,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

B. Penyerahan Dalam Negeri

1. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Tidak Digunggung A.2 420,000,000 42,000,000
2. Penyerahan Dalam Negeri dengan Faktur Pajak yang Digunggung 300,000,000 30,000,000
C. Rincian Penyerahan Dalam Negeri
1. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya harus dipungut sendiri
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 01, 04, 06, 09 ditambah I.B.2)
1 680,000,000 68,000,000
2. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya dipungut oleh Pemungut PPN
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 02 dan 03)
2 40,000,000 4,000,000
3. Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPnBM-nya tidak dipungut
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 07)
3 0 0
4. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPnBM
(Jumlah I.B.1 dengan Faktur Pajak Kode 08)
4 0 0
II. Rekapitulasi Perolehan
Impor BKP, Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean, dan Pemanfaatan JKP
A. dari Luar Daerah Pabean Yang PM-nya Dapat Dikreditkan
B.1 450,000,000 45,000,000
B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri Yang PM-nya Dapat Dikreditkan B.2 58,500,000 5,850,000
Impor atau Perolehan Yang PM-nya Tidak Dapat Dikreditkan dan/atau Impor atau Perolehan Yang
C. Mendapat Fasilitas
B.3 439,000,000 43,900,000
D. Jumlah Perolehan (II.A + II.B + II.C) 947,500,000 94,750,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

III. Penghitungan PM Yang Dapat Dikreditkan

A. Pajak Masukan atas Perolehan yang Dapat Dikreditkan (II.A + II.B) 50,850,000
B. Pajak Masukan Lainnya
1. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya 15,000,000
2. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak : - (mm-yyyy) 0
3. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan yang telah dikreditkan sebagai penambah (pengurang) Pajak Masukan (6,000,000)
4. Jumlah (III.B.1 + III.B.2 + III.b.3) 9,000,000
C. Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan (III.A + III.B.4) 5 59,850,000
D.1.2.32.07
 FORMULIR 1111 AB
dak ada transaksi tidak perlu dilampirkan)
2012 (mm-mm-yyyy)

upiah) PPnBM (Rupiah)

42,000,000
30,000,000

68,000,000
4,000,000
0
0

45,000,000
5,850,000
43,900,000
94,750,000

50,850,000

15,000,000
0
(6,000,000)
9,000,000
59,850,000
AREA STAPLES DAFTAR EKSPOR BKP BERWUJUD, BKP TIDAK BERWUJUD, DAN/ATAU JKP FORMULIR 1111 A1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilam
NAMA PKP : PT Kevin MASA : 03 s.d 03 - 2012
NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000 Pembetulan Ke :
AREA STAPLES

Nama Pembeli BKP/Penerima Manfaat BKP Tidak Dokumen Tertentu DPP

No.
Berwujud/Penerima JKP Nomor Tanggal (dd-mm-yyyy)
(Rupiah)
1. Jerman PEB-0000001 3/5/2012 700,000,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

2. Peru PEB-0000002 3/12/2012 500,000,000

3. Turki - 3/27/2012 800,000,000
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
JUMLAH A.1 2,000,000,000
D.1.2.32.08
RMULIR 1111 A1
ransaksi tidak perlu dilampirkan)
(mm-mm-yyyy)

Keterangan
h)
700,000,000 BKP
500,000,000 BKP
800,000,000 BKP

000,000,000
AREA STAPLES
FORMULIR 1111 A2
DAFTAR PAJAK KELUARAN ATAS PENYERAHAN DALAM NEGERI DENGAN FAKTUR PAJAK
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilam
NAMA PKP : PT Kevin MASA : 03 s.d 03 - 2012
NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000 Pembetulan Ke :
PPnBM
AREA STAPLES

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nama Pembeli BKP/Penerima
Nota Retur/Nota
DPP PPN
Manfaat
No. BKP Tidak NPWP/Nomor Paspor Pembatalan
Berwujud/Penerima JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
1. PT. RAPI 010.000-12.00000001 3/10/2012 20,000,000 2,000,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

2. Bend. KPK 020.000-12.00000002 3/13/2012 40,000,000 4,000,000

3. PT Tompel 010.000-12.00000003 3/16/2012 50,000,000 5,000,000
4. PT Kevin 040.000-12.00000004 3/28/2012 5,000,000 500,000
5. PT BENREMEN 090.000-12.00000005 3/30/2012 100,000,000 10,000,000
6. Yay. Kasih Ibu 040.000-11.00000006 3/31/2012 10,000,000 1,000,000
7.
8. PT. Kevin (cab. Mataram) NR-01/I/00 3/27/2012 (5,000,000) (500,000)
9. PT NGENDUSIN 090.000-11.00000007 3/31/2012 200,000,000 20,000,000
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
23. 0
24. 0
25. 0
JUMLAH A.2 420,000,000 42,000,000 0
D.1.2.32.09
ORMULIR 1111 A2
a transaksi tidak perlu dilampirkan)
2012 (mm-mm-yyyy)

PPnBM
Kode dan No. Seri
Faktur Pajak Yang
Diganti/Diretur DPP PPN
(Rupiah)
0 0 0 0 0 0 0 0
40000000 0 0 0 4000000 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 - - 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 40,000,000 - - - 4,000,000 - - -
 DPP
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
- - - -
AREA STAPLES

DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS IMPOR BKP DAN PEMANFAATAN BKP TIDAK BERWUJUD/JKP DARI LUAR DAERAH PABEAN
FORMULIR 1111 B1
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dil
NAMA PKP : PT Kevin MASA : 03 s.d 03 - 2012 (mm-mm-yyyy)
NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000 Pembetulan Ke :
AREA STAPLES

DPP PPN PPnBM

Nama Penjual BKP/BKP Tidak Dokumen Tertentu
No. Berwujud/Pemberi JKP
Nomor Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
1. MEXICO PIB-000001 3/18/2012 200,000,000 20,000,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

2. Impor Inden (PT. Kencana) 3/22/2012 250,000,000 25,000,000

3. 0
4. 0
5. 0
6. 0
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
23. 0
24. 0
25. 0
JUMLAH B.1 450,000,000 45,000,000 0
D.1.2.32.10
ORMULIR 1111 B1
da transaksi tidak perlu dilampirkan)
(mm-mm-yyyy)

BM
Keterangan
(Rupiah)

0
AREA STAPLES
FORMULIR 1111 B2
DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN ATAS PEROLEHAN BKP/JKP DALAM NEGERI
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilam
NAMA PKP : PT Kevin MASA : 03 s.d 03 - 2012
NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000 Pembetulan Ke :
PPnBM
AREA STAPLES

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nama Penjual BKP/
Nota Retur/Nota
DPP PPN
BKP Tidak
No. Berwujud/ NPWP Pembatalan
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
1. TELKOM 3/8/2012 2,200,000 220,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

2. PT ADI 3/18/2012 2,000,000 200,000

3. 0
4. PT MEUBELINDO 1/28/2012 60,000,000 6,000,000
5. AUTO 2011 3/29/2012 4,300,000 430,000
6. PT BERGOLA 3/30/2012 (10,000,000) (1,000,000)
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
23. 0
24. 0
25. 0
JUMLAH B.2 58,500,000 5,850,000 0
D.1.2.32.11
ORMULIR 1111 B2
a transaksi tidak perlu dilampirkan)
2012 (mm-mm-yyyy)

PPnBM
Kode dan No. Seri
Faktur Pajak Yang
Diganti/Diretur
(Rupiah)

6/18/2011

0
AREA STAPLES
FORMULIR 1111 B3
DAFTAR PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN ATAU YANG MENDAPAT FASILITAS
(Bila tidak ada transaksi tidak perlu dilam
NAMA PKP : PT Kevin MASA : 03 s.d 03 - 2012
NPWP : 02.003.456.4 - 567 . 000 Pembetulan Ke :
PPnBM
AREA STAPLES

Faktur Pajak/Dokumen Tertentu/

Nama Penjual BKP/
Nota Retur/Nota
DPP PPN
BKP Tidak
No. Berwujud/ NPWP Pembatalan
Pemberi JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (dd-mm-yyyy) (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
1. JERMAN 3/20/2012 300,000,000 30,000,000
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

2. PT INDOMOBIL 3/22/2012 130,000,000 13,000,000

3. PT. Yashonta 3/30/2012 4,000,000 400,000
4. PT. Kevin 040.000-12.00000004 3/28/2012 5,000,000 500,000
5. 0
6. 0
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11. 0
12. 0
13. 0
14. 0
15. 0
16. 0
17. 0
AREA STAPLES AREA STAPLES AREA STAPLES

18. 0
19. 0
20. 0
21. 0
22. 0
23. 0
24. 0
25. 0
JUMLAH B.3 439,000,000 43,900,000 0
D.1.2.32.12
ORMULIR 1111 B3
a transaksi tidak perlu dilampirkan)
2012 (mm-mm-yyyy)

PPnBM
Kode dan No. Seri
Faktur Pajak Yang
Diganti/Diretur
(Rupiah)

0
 DEPARTEMEN KEUANGAN R.I.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TANGERANG
(SSP) Untuk arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 0 0 3 4 5 6 4 5 6 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Pt Kevin
ALAMAT WP : Jalan Ladam No. 888

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak

ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
PPN Dalam Negeri Setoran Masa
4 1 1 2 1 1 1 0 0

Masa Pajak
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun

X 2 0 1 0
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi Tahun terutangnya Pajak

Nomor Ketetapan / / / /
Diisi sesuai Nomor Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : 8,150,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : #ADDIN?

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………. Tangerang, tgl. 30 April 2012
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nama Jelas : ………………………… Nama Jelas :

"Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa"
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01