SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini .

Nama : Kurniawati Bahmid, Amd.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Bongkudai, 20 November 1995
Agama : Islam
Alamat : Desa Inaton, Kecamatan Modayag Barat, Kabupaten Bolaang
Mongondow Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuai tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negera Republik Indonesia atau Negara Lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesungguh-sungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh pemerintah apabila kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kotamobagu, 16 November 2019

HORMAT SAYA

KURNIAWATI BAHMID, AMD.KEP

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah CPNS Pemerintah Kota Kotamobagu
Tahun Anggaran 2019 :

Nama : Kurniawati Bahmid, Amd.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Bongkudai, 20 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Desa Inaton, Kecamatan Modayag Barat, Kabupaten Bolaang
Mongondow Timur
Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Perawat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak akan
mengajukan permohonan pindah tugas/mutasi keluar daerah sekurang-kurangnya dalam waktu
10 (sepuluh) tahun sejak melaksanakan tugas sebagai CPNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sesungguh-sungguhnya tnpa
paksaan dari manapun, terima kasih.

Kotamobagu, 16 November 2019

HORMAT SAYA

KURNIAWATI BAHMID, AMD.KEP