PENYELENGGARAAN INFRASTRUKTUR
SKALA LINGKUNGAN
PROGRAM
KOTA TANPA KUMUH
(KOTAKU)
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI i
DAFTAR SINGKATAN ii
A. PENGERTIAN 1
B. MAKSUD DAN TUJUAN 1
C. SASARAN 1
D. RUANG LINGKUP 1
E. KETENTUAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 1
F. JENIS-JENIS KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN 5
G. PERAN PELAKU 7
H. TAHAP PERENCANAAN TEKNIS 11
1. Tahap Persiapan Perencanaan Teknis 11
2. Tahap Pelaksanaan Perencanaan Teknis 14
I. TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI 34
1. Tahap Persiapan Pelaksanaan Konstruksi 35
2. Tahap Pelaksanaan Konstruksi 42
J. TAHAP KEBERLANJUTAN 60
K. LAMPIRAN
A. PENGERTIAN
Infrastruktur Skala Lingkungan adalah infrastruktur tersier yang diusulkan, direncanakan
dan dilaksanakan langsung oleh masyarakat secara swakelola melalui Badan Keswadayaan
Masyarakat (BKM)/Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM) ditingkat Kelurahan/Desa.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dari penyusunan buku ini adalah sebagai pegangan pelaku dalam
penyelenggaraan infrastruktur skala lingkungan.
Tujuannya adalah untuk memberikan petunjuk dalam perencanaan (DED), pelaksanaan
dan pengawasan kegiatan pembangunan sarana prasarana dan utilitas umum dikawasan
permukiman guna memenuhi ketentuan teknis dan administrasi kegiatan sesuai dengan
persyaratan kegiatan infrastruktur skala lingkungan yang telah ditetapkan program.
C. SASARAN
Sasaran disusunnya POS penyelenggaraan infrastruktur skala lingkungan ini, antara lain :
1. Tersedianya landasan konsepsi penyelenggaraan Infrastruktur Skala Lingkungan;
2. Tersedianya acuan teknis bagi penyelenggaraan Infrastruktur Skala Lingkungan; dan
3. Tercapainya standar baku mutu dari produk penyelenggaraan Infrastruktur Skala
Lingkungan yang dihasilkan.
D. RUANG LINGKUP
Buku ini mencakup maksud, tujuan, ruang lingkup, ketentuan-ketentuan kegiatan
infrastruktur, tahapan perencanaan teknis kegiatan infrastruktur, tahapan pelaksanaan
konstruksi/fisik dan pengendalian pelaksanaan kegiatan infrastruktur sebagai upaya
pencegahan maupun peningkatan kualitas permukiman kumuh skala komunitas.
E. KETENTUAN KEGIATAN INFRASTRUKTUR SKALA LINGKUNGAN
1. Ketentuan Umum
Secara garis besar alur penetapan kegiatan infrastruktur skala lingkungan digambarkan
pada gambar dibawah ini :
Consolidated
Dokumen RP2KPKP Dokumen RPLP
Prioritas Kegiatan
Prioritas Kegiatan
Infrastruktur Skala Kota/
Infrastruktur Skala
Kawasan (Primer/
Lingkungan (Tersier)
Sekunder)
Cek terhadap
Kewenangan Cek terhadap
Penanganan & Pembiayaan :
Pembiayaan : 1. Pusat
1. Pusat 2. Provinsi
2. Provinsi 3. Kab/Kota
3. Kab/Kota
Hasil penetapan ini sebagai dasar dalam mengalokasikan dalam DIPA (Tahun N-1)
L KM/TIPP
RPLP/
RTPLP/NUAP
SURVEY iNVESTIGASI
Spesifikasi Teknis PERENCANAAN
Sarana dan
dan
COACHING / Pengelolaan Prasarana
KONSOLIDASI POS O & P
Lingkungan
TIPP Penyusunan ”Contoh
dan Dampak Pemaketan
Pengorganisa Bentuk Proposal
Sosial Pekerjaan
sian dan Harga Satuan Rembug Rencana Anggaran KSM” Pelaksanaan
(Safeguards) KSM
Teknis Upah/Bahan/ Kesepakatan Biaya Pekerjaan Pekerjaan
Alat Harga
Pada kegiatan survey teknis ini, selain memastikan lokasi kegiatan juga
menentukan titik awal kegiatan dan titik akhir kegiatan, sekaligus membuat
dokumentasi/photo awal (0%) pada lokasi yang akan dibangun Infrastruktur.
Jumlah titik lokasi yang didokumentasikan/dipotret disesuaikan dengan kondisi
lapangan dan jenis infrastruktur yang akan dibangun, misalnya untuk
jalan/drainase/saluran irigasi/air bersih perpipaan dapat diambil pada beberapa
titik lokasi (awal, tengah dan ujung akhir atau tempat lain yang dianggap penting),
sedangkan untuk bangunan seperti MCK, jembatan, air bersih non perpipaan, dll,
cukup diambil dari sisi yang berbeda yaitu sisi depan, samping atau belakang.
Penting untuk diperhatikan bahwa titik lokasi dan arah pengambilan gambar
kondisi 0% ini, nantinya akan menjadi dasar pengambilan gambar pada saat
pelaksanaan konstruksi kondisi 25%,50%,75% dan 100%.
Struktur tanah adalah susunan atau agregasi partikel-parikel primer tanah (pasir,
debu, liat) secara alami menjadi berbagai kelompok partikel yang satu sama lain
berbeda dalam ukuran dan bentuknya, Jenis tanah dan kondisi tanah yang
terdapat pada suatu wilayah memengaruhi perencanaan infrastruktur. Setiap
wilayah memiliki jenis dan kondisi tanah yang berbeda. Perbedaan ini turut
memengaruhi pergerakan serta stabilitas tanah. Sebab, semakin padat tanah,
maka semakin tahan pula bangunan diatasnya. Sebaliknya bila jenis tanahnya
memiliki sifat rapuh, maka tanah akan mudah bergerak.
14 POS Penyelenggaraan Infrastruktur Skala Lingkungan
Dengan mengetahui kondisi struktur lahan yang ada, maka perencanaan
infrastruktur akan menyesuaikan kondisi struktur lahan yang ada.
(4) Kondisi eksisting Infrastruktur yang ada
Dalam melaksanakan survey teknis ini, juga dilakukan survey kondisi infrastruktur
yang ada, apakah kondisi rusak ringan, rusak sedang atau rusak berat, bisa juga
dari fungsinya, apakah masih berfungsi dengan baik, kurang berfungsi atau
bahkan sudah tidak berfungsi, atau bahkan kondisi yang ada masih alami, seperti
jalan tanah, sehingga akan mempengaruhi perencanaan yang dibuat.
Selain survey teknis prasarana juga perlu dilakukan survey ketersediaan tenaga
kerja/bahan/alat. Hal ini untuk membantu dalam pemilihan teknologi konstruksi
yang akan dipergunakan dimana sedapat mungkin menggunakan
konstruksi/bahan lokal yang berkualitas dan konstruksi yang mudah dilaksanakan
oleh masyarakat/tenaga kerja setempat.
(5) Harga Satuan Upah/Bahan/Alat
Adapun data/informasi yang perlu ditanyakan pada saat survey harga adalah
harga satuan dasar, biaya transportasi sampai dilokasi proyek. Selain itu perlu juga
diketahui jumlah stok material yang ada, tatacara pembayaran, termasuk nama
yang ditemui. Seluruh informasi tersebut dicatat pada formulir survey harga.
Khusus upah, selain informasi dari calon tenaga kerja setempat juga dapat
menggunakan sumber informasi yang ditetapkan oleh instansi pemerintah terkait
atau Upah Minimum Regional (UMR)/setempat. Seluruh informasi hasil kegiatan
tersebut dicatat sekaligus untuk dilaporkan/disampaikan pada rembug
kesepakatan harga nantinya.
(6) Rembug ”Kesepakatan Harga” Hasil Survey
3 Standar teknis penanganan jalan SNI 03-1737-1989, SNI 03-2853-1995, SNI 03-
kawasan 2446-1991, SNI 03.6967-2003, SNI 03-1773-
2004, RSNI T-14-2004, Pedoman Sederhana
Pembangunan Prasarana Jalan dan Jembatan,
Puslitbang PU Tahun 1996, SK SNI T-04-1990-F
SNI 06-2409-2002, SNI 03-2453-2002, SNI 03-
4 Standar teknis penyediaan
6966-2003, Permen PU No.12/2014
prasarana drainase
(Lampiran III),
5 Standar teknis bidang sarana air SNI 03-2916-1992, SNI S-20-1990-03, SNI 03-
6419-2000, SNI 06-4829-2005 AB-K/RE-
minum
RT/TC/026/98 dan ABK/OP/ST/004/98, SNI.03-
3981-1992, Keputusan Menteri Kesehatan RI
No. 492/MENKES/PER/IV/2010 tentang
Catatan :
(a). Oleh karena hasil identifikasi jenis-jenis pekerjaan tersebut akan menjadi dasar
dalam penyusunan biaya kegiatan maka perlu dipahami/diketahui cakupan
lingkup aktivitas didalam setiap jenis pekerjaan tersebut, sehingga tidak terjadi
pengulangan kegiatan/tumpang tindih pembiayaan. Misalnya Pekerjaan Galian
Tanah, Pekerjaan Galian tanah ini mencakup aktivitas/biaya : membersihkan
P (panjang)= 200m
Vol. = P x L x T
= 200 x 2,5 x 0,2
= 100
Dst.
Contoh: Dari Tabel diatas (Kolom Kegiatan Terurut), dapat dilihat bahwa Kegiatan
Pasangan Batu Kali dilaksanakan setelah selesai “Kegiatan Memasang Pasir Urug
didasar saluran” dan selanjutnya diikuti oleh “Kegiatan Urugan/Timbunan kembali
tanah bekas galian”, dst.
e) Pembuatan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
Secara sederhana Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan adalah formulir yang
menggambarkan rencana waktu pelaksanaan dari semua jenis kegiatan yang akan
dilaksanakan dalam pembangunan suatu prasarana. Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
pada dasarnya memberikan gambaran tentang rencana waktu dan urut-urutan
pelaksanaan dari semua jenis kegiatan yang akan dilaksanakan dalam pembangunan
infrastruktur.
(b). Buat Rekapitulasi Kebutuhan total untuk setiap macam dari komponen Tenaga
kerja, bahan dan alat yang diperlukan untuk menyelesaikan seluruh proyek.
Prinsip perhitungannya adalah Jumlah total masing-masing kebutuhan tiap
jenis/macam dari Tenaga Kerja, Bahan dan Alat yang dibutuhkan pada tiap jenis
pekerjaan dijumlahkan untuk seluruh jenis pekerjaan yang ada. Untuk
memudahkan proses perhitungan maka dapat dibuat tabel bantu seperti
berikut:
Tabel I.7.b : Perhitungan Rekapitulasi Kebutuhan Bahan, Alat/Tenaga Kerja
SPK
BKM dengan
PPK Prov
PENYIAPAN Musy.
KPP PENANDA Persiapan
TANGANAN Pelaks.
KONTRAK / Konstruksi SERAHTERIMA
SPPDL (MP2K) HASIL
Rembug PEKERJAAN DARI
COACHING Pengadaan BKM KE PPK
KSM/Panitia
Pengorganisasi
an dan Teknis
Penyusunan Coaching Supervisi
Proposal Pelaksana Pelaksanaan
(Teknis, Konstruksi dan
Admin, Rapat2 Evaluasi
Keuangan)
L KM/TIPP
Penyusunan
KSM/PANITIA Proposal dan
Penyampaian
Mobilisasi
ke BKM (T. Kerja,
Bahan,
Alat)
Pencairan Dana
Praktek Kerja Lapangan
(OJT)
Pelaksanaan Konstruksi,
Pengamanan Dampak,
Laporan Kemajuan,
Administrasi/Pembukuan
Photo (0%, 25%,50%,
75%,100%)
1
Secara berjenjang oleh Faskel Teknik, Askot Infra Kota, TA Infra OC/OSP
Hasil Pembangunan
dan Administrasi
Permintaan Sertifikasi ke
PPK (Oleh BKM)
Pemeriksaan
Oleh
TIM SERTIFIKASI
Serahterima
Selesai
Pekerjaan
Penyusunan LPJ kepada PPK
B A P 2 Layak BKM (BA
Serahterima
Belum Selesai/ )
Layak dgn Penyempurnaan
J. TAHAP KEBERLANJUTAN
Tahap keberlanjutan pembangunan infrastruktur atau pasca konstruksi adalah
merupakan tahap pelaksanaan operasi/pemanfaatan dan pemeliharaan sarana
prasarana yang telah dibangun, termasuk pengembangan yang diperlukan.
Pemanfaatan/Operasi dan Pemeliharaan (O dan P) adalah serangkaian kegiatan
terencana dan sistematis yang dilakukan secara rutin maupun berkala untuk menjaga
agar prasarana yang telah dibangun tetap dapat berfungsi dan bermanfaat sesuai
rencana.
1. Kegiatan Operasional Dan Pemeliharaan
Dalam rangka pelestarian dan keberlanjutan hasil-hasil pembangunan infrastruktur
yang telah dilaksanakan maka perlu adanya pemanfaatan dan pemeliharaan yang
optimal oleh masyarakat.
Pembangunan melalui program KOTAKU dengan entry poin pemberdaayan
masyarakat mengupayakan pengembangan dan penguatan peranserta masyarakat
mulai dari tahap perencanaan, yaitu bahwa masyarakat yang paling mengetahui
permasalahan yang mereka hadapi, mengetahui kebutuhan mereka (solusi
permasalahan), merencanakan teknis pelaksanaan dan memutuskan sendiri
infrastruktur yang akan dibangun. Selanjutnya pada tahap pelaksanaan, masyarakat
dan melaksanakan sendiri dan mengawasai kegiatan pembangunannya.
Dari mekanisme peran serta tersebut, “rasa membutuhkan infrastruktur (tahap
perencanaan)” dan “rasa memiliki infrastruktur (tahap pelaksanaan)“ ini diharapkan
muncul “kesadaran dan rasa tanggungjawab” untuk memelihara infrastruktur yang
telah dibangunnya sehingga dapat memberikan manfaat yang berkesinambungan dan
lestari.
Dengan pertimbangan bahwa Fasilitator teknik/askot infrastruktur tidak dapat secara
terus menerus memberinkan pendampingan secara teknis selama tahap pemanfaatan
dan pemeliharaan ini maka pemerintah kab/kota selaku pembina masyarakat perlu
secara intensif memfasilitasi kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan.
Kegiatan pada tahap ini mencakup:
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :
Paket Kegiatan :
1. ............................................................ Meter/Unit *)
Jenis Kegiatan dan
: 2. ............................................................ Meter/Unit *)
Volume
3. Dst
Status
:
Tanah/Lokasi Kegiatan
Keterangan :
Tanda : *) Satuan Kegiatan Pilih Salah Satu
Tanda : **) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : ***) Outcome/Pelayanan Kegiatan dapat berupa Luas Pelayanan (Ha) atau jumlah KK yang terlayani sesuai satuan
pengukuran Kriteria dalam Metode Perhitungan outcome Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh.
Tanda :****) Lampirkan Daftar Penerima Manfaat Kegiatan Infrastruktur (Form-9)
Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor:
............................. Tanggal ...................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah.
Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin
Pakai/Dilewati selama..............tahun
Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ................................................., untuk dimanfaatkan
Volume
Alamat
Bentuk Kontribusi & Satuan Sketsa Peta Lokasi
Asset
Asset
Cantumkan :
1. Tanah/Lahan
1. Batas dan status kepemilikan kanan,
2. Tanaman Produktif kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga
3. Asset lainnya disertai ukuran luas
(sebutkan) 3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan 4. Batas bagian tanah yang akan diberikan
Pemilik :
bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ................................... di Lokasi
...........................oleh KSM :....................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Meterai Rp.6000
(................................) (................................)
........................................................201.....
Mengetahui :
*) Hanya untuk kegiatan pembangunan baru yang memerlukan penyediaan lahan
No Nama Jabatan Tandatangan
1 BKM/LKM
2 Ketua KSM
3 Ketua RT/RW
Meliputi: KABUPATEN :
KSM : …………………
Nama Pekerjaan :
Digambar Oleh :
KSM
……………………….
………………………..
………………………….
Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk dibiayai oleh
dana BDI KOTAKU ?
No BUTIR / ITEM YA TIDAK
1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM
Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang
2.
secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;
3. Pembebasan Lahan;
Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan
4.
politik, dll);
5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya);
6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :
Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti :
Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove),
Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian
Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs
Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;
Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; .
Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali
kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat
oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.
Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida
dan herbisida, dan produk terkait lainnya;
Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau
produk yang mengandung tembakau.
Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon;
Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya
(termasuk kategori limbah berbahaya- B3);
Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan.
Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO
Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan;
Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota
yang sudah ada;
Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase
tanpa pembuangan akhir;.
Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh
masyarakat;
7 Berdampak
Deposito ataunegatif
yang terhadap
berkaitanpenduduk asli; memupuk bunga Bank;
dengan usaha
8 Berdampak negatif terhadap kelestarian
Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai budaya lokal; atau agunan atau garansi, baik
jaminan
yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak
ketiga lainnya;
9 Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan
kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri
Perkotaan
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel
berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan
tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100%
guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.
PEMANTAUAN
POTENSI SUMBER DAMPAK UPAYA PENANGGULANGAN /
NO PENYELESAIAN
NEGATIF POTENSI
50% 100%
...........................,..............201...
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
...........................,..............201...
Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Dibuat Oleh :
Faskel Teknik, UPL, Ketua KSM
KSM/PANITIA
Ketua
Sekretaris
MASYARAKAT
No NAMA POSISI
1. Ketua/Penanggungjawab
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor)
Dst
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM
LEMBAR
VERIFIKASI KELAYAKAN PROPOSAL USULAN KEGIATAN SKALA LINGKUNGAN
PENILAIAN
KELAYAKAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI
(PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
A ASPEK ORGANISASI
1 Adakah pengurus, anggota, serta aturan organisasi
yang jelas ?
2 Apakah jumlah anggota organisasi KSM dari
perempuan, minimal 30% ?
3 Apakah KSM telah Mendaftar pada BKM/LKM dan
dinyatakan layak ?
4 Apakah Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana &
Prasarana?
5 Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?
B ASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN
1 Apakah Kegiatan Infrastruktur yang diusulkan sesuai
prioritas dalam dokumen RPLP ?
2 Apakah rencana lahan lokasi Bangunan telah
dibebaskan (tidak akan ada dampak sosial)?
3 Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?
PENILAIAN
KELAYA KAN CATATAN
No ASPEK YANG DIVERIFIKASI (PENYEMPURNAAN)
YA TIDAK
3. Apakah bangunan utama dan
pelengkapdari prasarana sudah direncanakan
(minimal untuk menjamin keamanan bagi
pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih
4. Apakah
lama) ? desain sudah memperhatikan
kebiasaan
5. lokal?
Apakah KSM Mampu mengerjakan sendiri
Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan
perkerasan (Kerikil/Sirtu,Telfor, Makadam) agar
diupayakan
6. Apakah menggunakan mesin gilas/pemadat);
desain sudah mempertimbangkan
pencapaian manfaat dari prasarana
(setelah bangunan selesai dapat langsung
bermanfaat), khususnya prasarana seperti Air
Bersih, Drainase, dll;
7. Dan lain2 persyaratan/standar teknis yang dianggap
prinsip pada bangunan tersebut;
JUSTIFIKASI KELAYAKAN
Rekomendasi Hasil Verifikasi
No Nama Yang Memverifikasi Tandatangan
*)
1 BKM/LKM
1. LAYAK
2. LAYAK DENGAN
PENYEMPURNAAN /
(.....................................)
2 Fasilitator Teknik 3. TIDAK LAYAK
(....................................)
3 Askot/TA Infrastruktur OSP
(.......................................)
Rekomendasi
No Uraian Kegiatan Kelayakan
1. Nama pekerjaan
2. Lokasi
3. Volume
(......................................)
Mengetahui/Saksi-saksi :
No Nama Jabatan Tandatangan
1 Lurah/Kades 1
2 Ketua RW 2
3 Ketua RT 3
4 To Mas/Mewakili 4
Berdasarkan:
Surat Perjanjian Kerjasama (SPK) antara BKM/LKM dan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Satker PIP Kota ................................... 4), Nomor: .......................................tanggal
................................. 5)
I. Nama :......................................... 6)
Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) .................... 7)
Desa/Kelurahan : ................................,8) Kecamatan,........................Kabupaten/Kota
.............................Provinsi..................................
Alamat : ......................................9)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di
Notaris............................ , tanggal........................................... 10)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ..................................11)
Jabatan : Ketua KSM*) .....................................12)
Alamat : ............................................................... 13)
Desa/Kelurahan ............................ , Kecamatan .......................... , Kabupaten/Kota ..................
Provinsi .......................... 14)
Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan
disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk................15),
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-
hal sebagai berikut:
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan,yaitu:
Nama Paket/Jenis Pekerjaan: ........................................................................................... 16)
Lokasi: ................................................................................................................ 17)
PASAL 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan
dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah ........................18) (............................19) hari
kalender kerja).
3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak
yang bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai
Kerja.
PASAL 4
JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA
Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini,
sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal
Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar:
20)
Rp.........................(...........................Rupiah) tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan
sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan
serta gambar-gambar kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.
(3). Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura
atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal
kegiatan KSM sebelumnya;
(4). Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang
telah dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi
atau sesuai perintah yang disampaikan oleh KMW.
(6). Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun
laporan akhir pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan
dilampiri photo-photo kegiatan.
(7). Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUAtidak
bersedia ataupun secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk
memanfaatkan kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib
mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.
(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar
mutu konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal
ini selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).
5.4 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan
umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.
PASAL 6
TAHAP PENCAIRAN
6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan
dilaksanakandalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA;
6.2. Tahap Pertama sebesar 60% dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka setelah
penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK
PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rekening
Buku Tabungan KSM (untuk nilai SPPD-L diatas Rp. 30 juta); Rencana Kerja dan Rencana
Penggunaan Dana (RPD);
6.3. Tahap Kedua sebesar 30 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah
mencapai minimum sebesar 50 % dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana
(LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.
6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi
pekerjaan telah mencapai minimum sebesar 85% dengan melampirkan RPD, Laporan
7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila
PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau
ditemukan adanya penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan
sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau
pemutusan perjanjian dan atau pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.
PASAL 8
PENYELESAIAN PEKERJAAN
8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97% , PIHAK KEDUA berhak
mengajukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk
melakukan Sertifikasi Pekerjaan.
8.2. Hasil Sertifikasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama -sama oleh
kedua belah pihak dan Tim KMW ini dituangkan dalam Berita Acara
Pemeriksaan Pekerjaan (BAP2).
PASAL 9
PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana
dan prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik -
baiknya.
PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR)
10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan
memaksa tidak dapat dikenai sanksi.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
11.1 Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap
perselisihan yang timbul, atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam
SPPD-L ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini.
11.2 Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat
menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.
PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) ini dianggap sah setelah
ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan
dibuat dalam rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan
1 (satu) lembar asli tanpa materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
.....................................,..................201..... 21)
Materai
6000
(..............................................) 26)
PENILAIAN
No BUTIR SERTIFIKASI CATATAN
YA TIDAK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES
&PEMANFAATAN
Apakah KSM/Panitia sudah memperoleh pelatihan /coaching
1
mengenai cara perencanaan teknis, pelaksanaan konstruksi dan
pemeliharaan?
2 Apakah kelayakan Teknik Kegiatan KSM/Panitia telah diverifikasi
dan disetujui oleh Tim KMW?
3 Apakah KSM/Panitia melakukan pemeriksaan terhadap
kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi
teknik/contoh yang disetujui konsultan?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/ tukang yang
memahami cara melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan
keamanan/kenyamanan bagi pemakai?
1
2
3
4
5
6
Dst
, ............................................................. 201....
Tim Seritifikasi:
Catatan : Lampirkan Copy Ceklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisi
Kelurahan/Desa : ..............................................................
Kecamatan :.................................................................
Kab/Kota :.................................................
KMW Provinsi :................................................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat dan Ketua
Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) di Kelurahan sebagaimana dimaksud di atas, dengan ini
secara bersama-sama menyatakan bahwa pelaksanaan kegiatan oleh KSM tersebut, telah
mencapai kemajuan 100% sebagaimana dalam Proposal yang disetujui.
Dengan selesainya pelaksanaan kegiatan tersebut maka selanjutnya tanggungjawab
“pengoperasian dan pemeliharaan prasarana berada di tangan Tim Pemelihara (masyarakat)
dibawah pendampingan UPL”.
(___________________________) (____________________)
Ketua KSM Koordinator,
Diketahu/Disetujui
( ____________________)
Askot Infra/ Fastek
1. KEMAJUAN FISIK
A. TENAGA KERJA
B. BAHAN/MATERIAL
C. ALAT
D. ADMINISTRASI
E. TANAH/TANAMAN
F. DANA TUNAI
G. KONSUMSI
TOTAL
*) Dapat Berupa Sumbangan Pihak Ketiga atau Dana APBD
2 TUKANG (HOK)
3 PEKERJA (HOK)
JUMLAH HOK
5 Jumlah Laki2 (Kumulatif) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
6 Jumlah Perempuan (Kumulatif) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
JUMLAH TENAGA KERJA (L+P) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
7 JUMLAH TENAGA KERJA (MISKIN) ........................ Orang ........................ Orang ................. Orang
Catatan : Format ini merupakan bagian untuk pencairan Dana BDI tahap II dan Tahap III, dibuat sesuai jumlah KSM prasarana yang telah menerima dana BDI tahap sebelumnya
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Nama BKM :
1. ........................................................................... Meter/Unit *)
Jenis dan Volume
: 2. ........................................................................... Meter/Unit *)
Kegiatan
3. Dst.
Jumlah :............ KK
Penerima Manfaat****) : ........... Jiwa ........ Jiwa (L) ......... Jiwa (P)
........... MBR ........ MBR (L) ......... MBR (P)
Status
:
Tanah/Lokasi Kegiatan
Keterangan :
Tanda : *) Satuan Kegiatan Pilih Salah Satu Meter atau Unit
Tanda : **) Diisi Kriteria Kumuh yang menjadi alasan diusulankannya kegiatan (dapat lebih dari satu Kriteria Kekumuhan)
Tanda : ***) Outcome/Pelayanan Kegiatan dapat berupa Luas Pelayanan (Ha) atau jumlah KK yang terlayani sesuai satuan pengukuran Kriteria
dalam Metode Perhitungan outcome Peningkatan Kualitas Permukiman Kumuh.
Tanda :****) Lampirkan Daftar Penerima Manfaat Kegiatan Infrastruktur (Form-9)
Nama KSM :
Desa :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 0%
Nama KSM :
Desa :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 25%
Nama KSM :
Desa :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 50%
Nama KSM :
Desa :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 75%
Nama KSM :
Desa :
Jenis Prasarana :
Titik : 1
Kondisi : 100%
Jumlah
..........................,..............20...
Diperiksa UPL Dibuat Oleh
KSM:...................................
(.......................................) (..........................................)
Ketua KSM
Diverifikasi dan Disetujui Oleh,
Fasilitator Teknik
Jumlah
..........................,..............20...
Diperiksa UPL Dibuat Oleh
KSM:...................................
(.......................................) (..........................................)
Ketua KSM
Diverifikasi dan Disetujui Oleh,
Fasilitator Teknik