INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

INCIDENTE ACCIDENTE

Accidente Leve Accidente Grave Accidente Mortal

Personal Directo Personal Prestaci n de Servicios Contratista

RAZON SOCIAL: IDENTIFICACIÓN: Nit CC Otro, Cual?

ACTIVIDAD ECONOMICA (Código - Descripción):

DIRECCIÓN: TELEFONO:
CORREO ELECTRONICO: DEPARTAMENTO:
NOMBRE DEL RESPONSABLE SST DEL CONTRATISTA:

2. INFORMACION DE LA PERSONA QUE ACCIDENTADA

TIPO DE VINCULACION LABORAL DEL EMPLEADO: Planta Misi n Cooperado Estudiantes o Aprendiz

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE : SEGUNDO NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN: Nit CC Otro, Cual? N° FECHA DE NA
Femeni
SEXO: Masculino DIRECCIÓN: TELEFONO:
no
CARGO: FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: DD MM AÑO
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL: Diurna Nocturna Mixto Turnos ARL
EPS: AFP

3. INFORMACIÓN SOBRE EL EVENTO

FECHA DEL EVENTO: DD MM AÑO HORA DEL EVENTO: HH MM DIA DE LA SEMANA:
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL: EN CASO DE INDICAR NO INDIQUE CUAL:
TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL EVENTO: HH MM TIPO DE EVENTO:
CAUSO LA MUERTE DEL TRABAJADOR: FECHA DE LA MUERTE: DD MM AÑO ZONA DONDE
DEPARTAMENTO DONDE OCURRIO EL EVENTO: MUNICIPIO DONDE OCURRIO EL E
LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE: SITIO DEL EVENTO:
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL LUGAR DEL ACCIDENTE:

TIPO DE LESIÓN:
ESPECIFICAR TIPO DE LESIÓN EN CASO QUE SE REQUIERA
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
ESPECIFICAR PARTE DEL CUERPO AFECTADA EN CASO QUE SE REQUIERA
AGENTE DEL EVENTO
ESPECIFICAR AGENTE DEL EVENTO EN CASO QUE SE REQUIERA
MECANISMO O FORMA DEL EVENTO:
ESPECIFICAR MECANISMO DEL EVENTO EN CASO QUE SE REQUIERA

4. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE, QUE LO ORIGINO O CAUSO Y LOS DEMAS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL MIS

DATOS COMPLEMENTARIOS:

DIAGRAMAS, DIBUJOS O FOTOGRAFIAS

VERSION DEL TRABAJADOR:

NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CARGO: FIRMA:
Hubo personas que presenciaron el accidente? En caso de ser afirmativo, diligencia la siguiente info
NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CARGO: FIRMA:
VERSION DEL TESTIGO:

NOMBRES Y APELLIDOS:
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CARGO: FIRMA:
VERSION DEL TESTIGO:

5. CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS - METODOLOGIA 5 POR QUÉ?
Pregunta Resp
1 Por qué? Por qué se presento el accidente?

2 Por qué,?

3 Por qué?

4 Por qué?

5 Por qué?
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUB ESTANDAR
CAUSA ESPECIFIC
1.1 Elaborado con materiales inadecuados

ACTOS SUB ESTANDAR

CAUSA ESPECIFIC

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
CAUSA ESPECIFIC

FACTORES DE TRABAJO
CAUSA ESPECIFIC
6. MEDIDAS DE INTERVENCIÓN
APLICA EN IMPLEMENTACIÓN
RECOMENDACIÓN
F M T FECHA RESPONSABLE
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS

7. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN
DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
DIRECCIÓN: FECHA:
EQUIPO INVESTIGADOR
NOMBRE CARGO/ROLL COPASST DOCUMENTO IDENTIDAD

REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE CARGO DOCUMENTO IDENTIDAD
NTES DE TRABAJO Versión 0

Accidente Mortal

Contratista Ambiental

Otro, Cual? N°

MUNICIPIO

Estudiantes o Aprendiz Independiente Sub-Contratista

FECHA DE NACIMIENTO: DD MM AÑO

TELEFONO:
AÑO SALARIO U HONORARIOS

DIA DE LA SEMANA: JORNADA

ZONA DONDE OCURRIO EL EVENTO:

IO DONDE OCURRIO EL EVENTO:
ACIONADOS CON EL MISMO:
 HUELLA:

diligencia la siguiente información y anexar las versiones

HUELLA:

HUELLA:

Respuesta

ESPECIFICAR CAUSA
ESPECIFICAR CAUSA

ESPECIFICAR CAUSA

ESPECIFICAR CAUSA
 VERIFICACIÓN
FECHA EFECTIVIDAD RESPONSABLE

DD MM AÑO HORA: HH MM

DENTIDAD FIRMA

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