KOP DINAS

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 421.2/................

Identitas Calon Peserta Didik Siswa Kelas 1 (Satu) SD Negeri ............ Kecamatan .......,
Kabuaten ........... :

Nama : ....................................................
Tempat, Tgl. Lahir : ...................................., ............................. 20.......
NIK (No. Induk Kependudukan) : ....................................................
Usia Per-tanggal 1 Juli 2019 : 5 Tahun ..... Bulan (Minimal usia 5 Tahun 6 Bulan)
Jenis Kelamin : .........................
Nama Orang Tua
a. Ayah : .................................
b. Ibu : : .................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................

Berdasarkan hasil rapat dewan guru SD Negeri ....... pada hari ....... tanggal ..... bulan JULI
tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS, memiliki kecerdasan yang cukup baik diusianya yang
belum genap 6 tahun per-tanggal 1 Juli 2019 ini untuk mengikuti pendidikan pada jenjang
sekolah dasar. Untuk itu kami yang bertanda tangan di bawah ini merekomendasikan bahwa
calon peserta didik tersebut di atas dinyatakan mampu untuk menjadi peserta didik siswa kelas
1 (satu) pada tahun pelajaran 2019/2020.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................... Juli 2019

Orang Tua Siswa, Panitia PPDB, Dewan Guru,

........................... .................................. ....................................

NIP. .............................. NIP. ...............................

Mengetahui
Kepala Sekolah,

................................................
NIP. .......................................