PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEBAYORAN BARU
Jalan H. Abdul Majid No.28 Jakarta Selatan Telepon 021-22774429
Faksimille 021-22774464 Email : rsudkebayoranbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12410

SURAT KETERANGAN KONTROL POLIKLINIK

No. RM :

Nama :

Diagnosis :

Terapi :

Tanggal surat rujukan pertama :

Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan :

Rencana tindak lanjut yanag akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya ( kontrol, toleransi op,
dsb )
1. Tanggal : ……………………………………………...; Poliklinik : …………………………………………………….
2. Tanggal : ……………………………………………...; Poliklinik : …………………………………………………….
3. Tanggal : ……………………………………………...; Poliklinik : …………………………………………………….
4. Tanggal : ……………………………………………...; Poliklinik : …………………………………………………….
5. Tanggal : ……………………………………………...; Poliklinik : …………………………………………………….
6. Tanggal : ……………………………………………...; Poliklinik : …………………………………………………….
7.

Jakarta, …………………………………………………

DPJP

(……………………………….…………………………)

KEP/RM31/RSKB/REV-0