PARIGI, …………….

2019

PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT MENJADI

CPNSD KABUPATEN PARIGI MOUTONG FORMASI TAHUN 2018

KEPADA
YTH. BUPATI PARIGI MOUTONG
DI
PARIGI
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NOMOR PESERTA : …………………..………

B. NAMA : …………………………..
C. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ………………….……….
D. AGAMA : …………………………..
E. JENIS KELAMIN : …………………………..
F. PENDIDIKAN : ……………………..……
G. JABATAN YANG DILAMAR : …..………………………
H. UNIT KERJA PENEMPATAN : ….……………………….
I. ALAMAT : …………………………..

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PADA BAPAK AGAR DAPAT

HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DARI FORMASI
UMUM DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI DAN FOTOCOPY KARTU TANDA PESERTA UJIAN SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
2. FOTO COPY SAH IJAZAH/STTB DAN TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG DILEGALISIR
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR).
3. FOTOCOPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PROGRAM STUDI YANG
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR).
4. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK, KARTU KELUARGA, SURAT NIKAH DAN AKTE
KELAHIRAN ANAK SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR).
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP, DITEMPEL PAS PHOTO
BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 X 6 CM.
6. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG
DILEGALISIR PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
7. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO KABUPATEN PARIGI MOUTONG SEBANYAK 2
(DUA) LEMBAR.
8. ASLI DAN FOTOCOPY SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA (TIDAK
MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA, PRECURSOR DAN ZAT
ADIKTIF LAINNYA) DARI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUNTALOKO KABUPATEN
PARIGI MOUTONG SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
9. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POINT SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH/MUTASI KE DAERAH/INSTANSI LAIN
SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR.
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM STATUS ISTRI KEDUA, KETIGA DAN
SETERUSNYA SEBANYAK 2 (DUA) LEMBAR. **
12. PAS FOTO TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4X6 SEBANYAK 10
(SEPULUH) LEMBAR DAN UKURAN 3X4 SEBANYAK 10 (SEPULUH) LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI DIBUAT, ATAS PERKENAAN BAPAK SAYA UCAPKAN

TERIMA KASIH.

PELAMAR

MATERAI
6000

…..………………..
Keterangan :
* hanya untuk peserta perempuan
 Anak Lampiran 3
Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 14 Tahun 2018
Tanggal : 27 September 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama Lengkap

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan

8. E-mail

9. Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/ Kota

e. Provinsi

a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan ( kg )

c. Rambut

11. Keterangan d. Bentuk muka

Badan
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

x)
Coret yang tidak perlu
II. Pendidikan
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO TINGKAT NAMA SEKOLAH / PERGURUAN AKREDITASI TEMPAT STTB / IJAZAH GELAR
PEJABAT
TINGGI
NOMOR TANGGAL DEPAN BELAKANG
PENANDATANGAN

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA NOMOR TEMPAT INSTITUSI
TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI PENYELENGGARA
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan golongan ruang penggajian
NO INSTANSI / JABATAN MASA KERJA GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
PERUSAHAAN TANGGAL MULAI TANGGAL SELESAI NOMOR TANGGAL
PENANDATANGAN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

SURAT KEPUTUSAN
NO NAMA BINTANG / LENCANA PENGHARGAAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERIKAN

TAHUN PEROLEHAN

NOMOR TANGGAL
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri / Suami TANGGAL
PEKERJAAN / STATUS
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, PERUSAHAAN AKTE NIKAH MENIKAH / STATUS
TANGGAL LAHIR POSISI / INSTANSI PERKAWINA / AKTE CERAI CERAI / HIDUP
JABATAN N MENINGGAL

2. Anak
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / INSTANSI STATUS

JABATAN HIDUP
 3. Orang Tua Kandung
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / INSTANSI STATUS
JABATAN HIDUP

4. Saudara Kandung
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN / POSISI PERUSAHAAN / STATUS STATUS
JABATAN INSTANSI PERKAWINAN HIDUP
 5. Bapak/Ibu Mertua
NO. NIK NIP NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR PEKERJAAN /POSISI PERUSAHAAN / STATUS STATUS
PERKAWINAN
JABATAN HIDUP
INSTANSI

VI. KETERANGAN ORGANISASI

MASA KERJA
NO. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI TANGGAL TANGGAL TEMPAT PEMIMPIN ORGANISASI
MULAI SELESAI
 NO. NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NOMOR TANGGAL PEJABAT

1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURTA KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Parigi, .......................................................
Yang membuat,

Materai
Rp. 6.000,-

( ................................................................... )

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........................
Agama : ..........................
Alamat : ..........................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Parigi, …............... 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

(Nama+Gelar)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diterima menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil dalam lingkup Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong,

maka :

1. Saya bersedia bertugas pada Pemerintah Kabupaten Parigi Moutong dan tidak

akan mengajukan permintaan pindah dengan alasan apapun minimal selama

10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil;

2. Apabila saya tetap mengajukan permintaan pindah maka saya dianggap

mengundurkan diri sesuai Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur dan

Reformasi Birokrasi RI Nomor 36 Tahun 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti

pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang

berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang

berwenang.

Parigi, ......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(........................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .............................................................
Jabatan Yang Dilamar : …………………………………………………..
Kualfikasi Pendidikan : .............................................................
Alamat : .............................................................

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak dalam status istri kedua, ketiga dan
seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,

dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
diberhentikan sebagai CPNS/PNS dan dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah sesuai ketentuan yang
berlaku.

Parigi, ............................................

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

.................................