STATUS MINI-CEX

PROLONG FEVER

Oleh:
Aldo Fatejarum, S. Ked (1718012209)
Salsabila Ardhani, S. Ked (1718012194)
Efry Theresia Sianturi, S.Ked (1818012013)
Betari Ariefia Sari Kinasih, S.Ked (1818012019)
Karimah Khitami Aziz, S.Ked (1818012050)

Perceptor :
dr. Laili Indah, M.Kes., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 STATUS PENDERITA

No. Rekam Medik : 00.61.40.50

Masuk RSAM : 11 November 2019

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada 12 November
2019

Identitas
Nama Pasien : An. MAB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia saat ini : 8 bulan
Berat Badan : 8 kg
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Teluk betung utara
Nama Ayah : Tn. Ahmad Agus Setiawan
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Nama Ibu : Ny. Normala Sari
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SLTA

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama: Demam 14 hari yang lalu
Keluhan Tambahan: mencret
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien An. MAB usia 8 bulan mengeluhkan demam selama 14 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan ibu pasien naik turun. Menjelang malam
hari demam akan semakin meningkat. Ibu memberikan obat penurun panas berupa
Paracetamol pada hari ke 3 demam sampai hari ke 7. Demam hanya turun jika
diberikan paracetamol setelah beberapa jam demam kembali naik. Pada hari ke 7
pasien mengeluhkan juga buang air besar cair sebanyak 3x dalam sehari. Feses
cair berwarna kuning dengan sedikit ampas sebanyak ½ gelas belimbing setiap
buang air besar dan berbau asam. Karena demam tak kunjung sembuh dan
ditambah dengan keluhan buang air besar cair, ibu pasien membawa pasien
berobat ke RS Santa Ana.

Masuk RS Santa Ana pasien dalam keadaan lemas dan suhu badan pasien sempat
sampai 40 derajat C. Pasien dirawat di RS Santa Ana selama 8 hari. Keluhan
buang air besar cair sembuh setelah pemberian Oralit pada hari pertama di RS
Santa Ana. Tapi keluhan demam masih belum sembuh sehingga ibu pasien
meminta dirujuk ke RSAM.

Masuk RSAM pasien dalam keadaan lemas dan suhu badan pasien 37,7 derajat C.
Pasien tidak memiliki riwayat demam sampai menggigil atau berkeringat.
Riwayat kejang tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan
keluar cairan dari telinga. Riwayat batuk pilek tidak ada. Riwayat sulit atau nyeri
buang air kecil tidak ada. Tidak ada riwayat penurunan berat badan selama sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 5 hari di RS Restu Bunda dengan
keluhan demam naik turun selama 5 hari dan mencret sebanyak 1 kali.
Diagnosis saat di RS Restu Bunda: demam tifoid dan ISK

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat

Disangkal

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ke-2 dengan penyulit saat kehamilan ibu yaitu pinggul ibu
sempit

Riwayat Persalinan
Riwayat persalinan secara SC dengan BBL 3000 gr dan PBL 48 cm

Riwayat Makanan
ASI eksklusif : Lahir sampai usia 6 bulan
Susu formula : Usia 7 bulan sampai saat ini

Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : 4 kali
Polio : 4 kali
Campak : belum dilakukan
BCG : 1 kali
DPT : 3 kali
PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran : Compos mentis
TD : Tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu : 37.2oC
SpO2 : 98%
Frekuensi nadi : 137 kali/menit
Frekuensi nafas : 36 kali/menit
Berat badan sekarang : 8 kg
Tinggi badan sekarang : 66 cm
Status Gizi :WHO Z-Score
 BB/U : -2 sd sampai dengan 2 (Gizi Baik)
 PB/U : >2 sd (Tinggi)
 BB/PB : -2 sd sampai dengan 2 (Normal)

Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang menyeluruh
Pucat : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Oedem : Tidak ada
Turgor : Baik
Pembesaran KGB : Tidak ada

Kepala
Wajah : Normochepal
Rambut : Hitam, persebaran merata dan tidak mudah rontok
Ubun-ubun besar : Normal, tidak cekung
Mata : Edema minimal (-/-), CA (-/-), SI(-/-), sekret (-/-)
Telinga : Sekret(-/-)
Hidung : Deviasi (-), sekret(-/-), nafascupinghidung(-/-)
Mulut : Sianosis (-), pucat (-), hipersalivasi (-)

Leher
Bentuk : Simetris
Trakea : Deviasi (-), berada pada tengah sumbu tubuh
KGB : Tidak teraba perbesaran
JVP : Tidak meningkat

Thoraks
Bentuk : Simetris, tidak ada deformitas
Retraksi suprasternal : Tidak ada
Retraksisubsternal : Tidak ada
Retraksi intercostal : Tidak ada
Retraksi subcostal : Tidak ada

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V axilla anterior
Perkusi
Batas jantung kanan :ICS IV linea prasternal dextra
Batas jantung kiri : ICS VI linea axillaris anterior sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal dextra
Auskultasi : BJ I, II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Anterior Posterior
Sinistra Dextra Sinistra Dextra
I Tampak Tampak Tampak Tampak
simetris, tidak simetris, tidak simetris, tidak simetris, tidak
ada retraksi ada retraksi ada retraksi ada retraksi
P Ekspansi Ekspansi Ekspansi Ekspansi
dinding dada dinding dada dinding dada dinding dada dan
dan fremitus dan fremitus dan fremitus fremitus taktil
taktil simetris taktil simetris taktil simetris simetris
P Sonor Sonor Sonor Sonor
A Vesikuler, tidak Vesikuler, tidak Vesikuler, tidak Vesikuler, tidak
terdengar terdengar terdengar terdengar
wheezing dan wheezing dan wheezing dan wheezing dan
rhonki. rhonki. rhonki. rhonki.

Abdomen
Inspeksi : Datar.
Auskultasi : Bising usus positif 6 x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada pembesaran organ dan nyeri tekan

Genitalia eksterna : Dalam batas normal, hiperemis (-), secret/pus (-)

Ekstermitas
Superior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-), edema (-)
Inferior : Akral hangat, CRT <2 detik, pucat (-), edema (-)
Status Neurologis
A. Motorik
5555/5555
Kekuatan :5555/5555

Gerakan
Dekstra : Aktif
Sinistra : Aktif
Tonus : Positif
Klonus : Tidak ada
Refleks Fisiologis : Positif
Refleks Patologis : Tidak ada
B. Sensorik : Positif
C. Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
HEMATOLOGI NILAI RUJUKAN 11/11/2019
Hemoglobin 10.3-17.9 gr/dL 11.2
Leukosit 4.800-10.800/µL 17.100
Eritrosit 3.2-5.6 juta/uL 4.2
Hematokrit 31-59% 33
Trombosit 229.000-553.000/µL 757.000
MCV 74-106 fL 80
MCH 26-38 pg 27
MCHC 30-35 gr/dL 34
LED 0-15 mm/jam 2
Kesan:
Laukositosis dengan trombositosis

Urin rutin

URIN RUTIN NILAI RUJUKAN 5/11/2019

Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Beratjenis 1.003-1.030 1.025
pH 4.6-8.5 5.0
Leukosit Negatif (10 leukosit/µL) 6
Nitrit Negatif Negatif
Protein Negatif (<30 mg/dL) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif (<50 mg/dL) Negatif
Urobilinogen Negatif (<1 mg/dL) Negatif
Bilirubin Negatif (<2 mg/dL) Negatif
Darah samar Negatif (<10 ery/µL) Negatif
Kesan:
Dalam batas normal

C-Reactive Protein Negatif

Pemeriksaan lain
Tidak ada pemeriksaan lain yang dilakukan
RESUME
An. MAB usia 8 bulan mengeluhkan demam sejak 14 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam dirasakan ibu pasien naik turun. Menjelang malam hari demam
akan semakin meningkat. Lalu diberikan paracetamol padaharike 3 demam
sampai hari ke 7. Demam hanya turun jika diberikan paracetamol setelah beberapa
jam demam kembali naik. Pada hari ketujuh, pasien buang air besar cair sebanyak
3 kali dalam sehari. Feses cair berwarna kuning dengan sedikit ampas sebanyak ½
gelas belimbing setiap buang air besar dan berbau asam. Karena demam tak
kunjung sembuh dan ditambah dengan keluhan buang air besar cair, ibu pasien
membawa pasien berobat ke RS Santa Ana, suhu sempat sampai 40 derajat C dan
pasien dirawat selama 8 hari . Keluhan buang air besar cair teratasi namun demam
masih berlanjut dan dibawa ke RSAM.

Pasien dalam keadaan lemas dan suhu badan pasien 37,7 derajat C. Pasien tidak
memiliki riwayat demam sampai menggigil atau berkeringat. Riwayat kejang
tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Pasien tidak mengeluhkan keluar cairan
dari telinga. Riwayat batuk pilek tidak ada. Riwayat sulit atau nyeri buang air
kecil tidak ada. Tidak ada riwayat penurunan berat badan selama sakit.

1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat selama 5 hari di RS Restu Bunda dengan
keluhan demam naik turun selama 5 hari dan mencret sebanyak satu kali.
Diagnosis saat di RS Restu Bunda: demam tifoid dan ISK

Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Hasil pemeriksaan penunjang pasien
memiliki kesan leukositosis dan trombositosis. Pemeriksaan urin lengkap dalam
batas normal. PRC pasien tinggi.
DIAGNOSIS BANDING
• Sepsis
• Fever uknown origin
• Infeksi saluran kemih

DIAGNOSIS KERJA
• Susp. Sepsis ec Prolonged Fever

PENATALAKSANAAN
• IVFD D5¼NS 500 cc/24 jam  8 tpm
• Ceftazidime 1g (100-150mg/kgBB/24 jam dalam 3 dosis)  300mg/8 jam
(IV)
• Gentamisin 40mg/mL (5mg/kgBB/8 jam)  40mg/24 jam (IV)
• Paracetamol 100mg/mL (10-15mg/kgBB/kali)  80 mg atau 0,8cc (IV)
(jika demam)

PROGNOSIS
Quo ad Vitam :bonam
Quo ad Functionam : bonam
Quo ad Sanationam :bonam

KEBUTUHAN GIZI PER HARI

Kebutuhan Cairan (cc) Kalori (kkal) Protein (g) Lemak (g)
Jenis 800 725 12 36
D5¼NS 500 95 - -
ASI 480 320 5,28 21,6
(minimal 5 kali,
selama > 30
menit)
Makan 8 0.54 0,04
-10gr kacang
hijau 55 0.90 0,21
- 15 gr tepung
beras 172 1,72 17,28
-75gr santan 5 0,57 0,08
-20 gr bayam 90 1,10 0,33
-pisang 1 buah
Total 980 745 10,11 39,54
FOTO PASIEN: