PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
Jln. Raya Tiu Pupus Gondang Timur Gangga Telp. (0370) 642232 Kode Pos : 83353
Website :http//dlhpkp.klu.net/wp Fb: dlh-pkp.klu Twitter: @dlhpkpklu Email: dlhpkpklu@gmail.com

PEMBERITAHUAN REGISTRASI PENGADUAN

Pada hari ini, .............., tanggal........., bulan ....................., tahun ............, pukul
..............WITA, di ..............................., yang bertanda tangan dibawah ini:

A. Identitas Penerima Pengaduan

1. Nama :
2. Alamat Kantor :
3. Jabatan :
telah menerima Pengaduan yang disampaikan oleh:
B. Identitas Pengadu
1. Nama : ................................................................................................
2. Alamat : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
3. No. Telp/email : ................................................................................................

Bahwa Pengaduan disertai dengan melampirkan dokumen/bukti:

1. .............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
3. .............................................................................................................................

Penerima Pengaduan, Gangga .........., .................., 2019

....................................... ............................................
Nama: Nama Lengkap Pengadu
Jabatan:
NIP: