BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di dalam kehidupan masyarakat yang terus menerus berkembang, pelayanan kesehatan
merupakan salah satu bentuk di dalam mewujudkan kesejahteraan masyarakat, tetapi dalam
pelayanannya masih saja mengalami penurunan kinerja. Untuk itu diperlukan suatu
terobosan baru dalam bidang kesehatan ini yang dapat meringankan kinerja dari suatu
pelayanan kesehatan dalam melayani masyarakat. Namun saat ini, banyak masalah yang
dihadapi puskesmas dan rumah sakit dalam memberikan informasi yang akurat dan
pelayanan yang cepat serta memuaskan pasien. Oleh sebab itu, diperlukan suatu teknologi
baru yang dapat digunakan untuk memenuhi informasi yang efektif bagi pasien dan pihak
manajemen.

Teknologi yang tepat untuk memenuhi informasi dan memudahkan menemukan berkas-
berkas pasien adalah rekam medis. Pelayanan rekam medis merupakan salah satu pelayanan
penunjang medis di rumah sakit yang menjadi dasar penilaian mutu pelayanan medik rumah
sakit. Rekam medis pasien berisi informasi tentang catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien (Depkes, 2006). Informasi yang baik, adekuat dan berguna dapat sangat penting dalam
menolong seseorang dalam kondisi tertentu, informasi yang komprehensif sebelum
melakukan intervensi klinis dapat memperbaiki outcome pelayanan kesehatan (Hatta, 2008).

Sistem pelayanan rekam medis bertujuan menyediakan informasi guna memudahkan

pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan memudahkan pengambilan keputusan
manajerial (perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, penilaian dan
pengendalian) oleh pemberi pelayanan klinis dan administrasi pada sarana pelayanan
kesehatan (Budi, 2011). Oleh karena itu diperlukan penyelenggaraan berkas rekam medis
yang baik mulai dari input, proses, output, feedback dan kontrol.

1
B. Rumusan masalah
1. Apa pengertian dari rekam medis?
2. Apa isi rekam medis ?
3. Kegiatan apa yang dilakukan pada rekam medis?
4. Apa tujuan dan kegunaan rekam medis?
5. Apa syarat rekam medis yang berguna?
6. Bagaimana tatacara penyelenggaraan dan alur rekam medis?
7. Apa saja aspek hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan yang mendasari rekam medis?
8. Apakah ada kaitannya antara rekam medis dengan managemen informasi kesehatan?
C. Tujuan
1. Mengetahui dan memahami pengertian dan isi rekam medis
2. Mengetahui dan memahami kegiatan dan tujuan dari rekam medis.
3. Mengetahui dan memahami kegunaan rekam medis.
4. Mengetahui dan memahami aspek hukum, disilin, etik dan kerahasiaan yang mendasari
rekam medis.
5. Mengetahui dan memahami kaitan antara rekam medis dengan managemen informasi
kesehatan.
D. Metode Penelitian
Metode penelitian yang digunakan pada penyusunan makalah ini adalah metode kualitatif
yaitu dengan mengumpulkan data-data dari berbagai sumber yang ada baik dari jurnal maupun
media internet yang lain.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Rekam Medik

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien (Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008).
Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama
dirawat atau menjalani pengobatan.
Menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan
kesehatan kepada pasien.
Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan
sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien serta dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat jalan dan
pelayanan di unit gawaat darurat (Brotowasisto, 2003).
Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas
pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan darurat (IGD) (Depkes RI,1997).
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam
medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari
pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan
proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapat pelayanan medik di
rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

3
 penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. (Protap
RM, 1999: 56)

B. Isi Rekam Medis

Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan
manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi
lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu,
masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum
Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat
memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan
berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok
data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)
a. Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik
dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka
akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan
menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya
disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28).
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke
seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit
(Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat
penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan
atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan
kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus
diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam medik untuk pasien rawat inap

4
 Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan
pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga
kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi
pengobatan.
3. Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang
menjalankan praktik kedokteran.

b. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung
kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah
kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan
laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian
ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan
sebagainya (Permenkes, 1992: 28)ata medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992 :
28).

C. Kegiatan Rekam Medis

Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu:
1. Pencatatan
Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama,
tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, status perkawinan. Dan data social
seperti: agama,pendidikan, pekerjaan,identitas orangtua, identitas penanggungjawab
pembayaran) dilakukan di tempat pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik
yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas
perekam medis. Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat
pelayanan kesehatan.

5
 2. Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan
Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti,
mudah disimpan, dan mudah diambil kembalijika diperlukan. Pengelolaan ini erat
kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alat-alat
yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif.
3. Pengelolaan data
Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghtung dan menganalisis data-data
dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis
sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan
data meliputi pengumpulan data dri buku register dipindah ke sensus harian dari tiap
tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah
lengkap dapat dilakukan pengolahan data atau koding( pemnerian kode penyakit dari
giagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan identitas
pasien, alamat, penyakit,dokter yang merawat dll.kemudian dirkapitulasi
(perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun
ekstern.

D. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medik

Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis perlu diketahui
terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis yaitu ALFRED AIR (Adninisration,
Legal, Financial, Riset, Education, Dokumentation, Akurat, Informatif, Responsibility).
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes
RI,1997;7).
Menurut Depkes RI Dirjen pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan
Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek:
1. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administratif karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

6
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merancanakan pengobatan atau perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas kedilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data
atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data atau informasi yang dapat di pergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi sesuai profesi pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah sebagai berikut :
1. Kegunaan Primer Rekam Medis
a. Bagi Pasien
1) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima
2) Bukti pelayanan
3) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko
4) Mengetahui biaya pelayanan

7
b. Bagi Pihak Pemberi Pelayanan Kesehatan
1) Membantu kelanjutan pelayanan (sarana komunikasi)
2) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai
pendukundiagnostik kerja)
3) Menunjang pengambilan keputusan tentang diagnosis dan pengobatan
4) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien
5) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis
6) Mendokumentasi faktor risiko pasien
7) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien
8) Menghasilkan rencana pelayanan
9) Menetapkan saran pencegahan atau promosi kesehatan
10) Sarana pengingat para klinis
11) Menunjang pelayanan pasien
12) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan
c. Bagi Manajemen Pelayanan Pasien
1) Mendokumentasikan adanya kasus penyakit gabungan dan praktiknya
2) Menganalisa kegawatan penyakit
3) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko
4) Memberikan corak dalam penggunaan saran pelayanan (utilisasi)
5) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu
d. Bagi Penunjang Pelayanan Pasien
1) Alokasi sumber
2) Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan
3) Menilai beban kerja
4) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja
e. Bagi Pembayaran dan Penggantian Biaya
1) Mendokumentasikan unit pelayanan yang memungut biaya pemeriksaan
2) Menetapkan biaya yang harus dibayar
3) Mengajukan klaim asuransi
4) Mempertimbangkan dan memutuskan klaim asuransi

8
 5) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (missal :
Kompensasi pekerjaan)
6) Menangani pengeluaran
7) Melaporkan pengeluaran
8) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi)
2. Kegunaan Sekunder Rekam Medis
a. Edukasi
1) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan
2) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi
3) Bahan pengajaran
b. Peraturan (regulasi)
1) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi)
2) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance)
3) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan
4) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit
5) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan
c. Riset
1) Mengembangkan produk baru
2) Melaksanakan riset klinis
3) Menilai teknologi
4) Studi keluaran pasien
5) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien
6) Mengidentifikasi populasi yang berisiko
7) Mengembangkan registrasi dan basis / pangkalan data (data base)
8) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman
d. Pengambilan Kebijakan
1) Mengalokasikan sumber sumber
2) Melaksanakan rencana startegis
3) Memonitor kesehatan masyarakat

9
 e. Industri
1) Melaksanakan riset dan pengembangan
2) Merencanakan strategi pemasaran

E. Syarat Rekam Medis yang Berguna

Agar rekam medis dapat digunakan dengan baik sesuai tujuan yang ingin dicapai
dengan adanya rekam medis, maka rekam medis yang baik harus memenihi syarat-syarat
seperti yang diungkapkan Sujudi,(2000) pendokumentasian informasi medis seorang patien
termasuk pasien kerusuhan/ bencana kedalam rekam medis haruslah tepat waktu, up to date,
cermat, lengkap, dipercaya dan objektif”.

Sedangkan menurut Hatta (serbaguna,2004:64) “untuk mendukung agar rekam medis

menjadi berguna naka diperlukan rekam medis yang:

1) Lengkap meliputi:
a. Infotmasi yang cukup mengenai pasien
b. Memberikan alas an mengenai penetapan diagnose dan perawatan
c. Mencatat seluruh hasil pemeriksaan
2) Akurat cermat, dipercaya,dan obyektif
3) Terintegrasi artinya antara satu data dengan data lain dalam rekam medis
haruslah saling berkaitan dan berkesinambungan atau dengan kata lain tidak
dapat terpisahkan.

F. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

Dalam penyelenggaraannya, Rekam Medis memiliki dasar hukum sebagai berikut :
a. Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
b. Undang-undang Nomor 7 tahun 1971; tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan.
c. Peraturan pemerintah nomor 10 tahun 1966; tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran / Lembaran Negara, tahun 1966 nomor 21; tambahan lembaran negara
2803.

10
 d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1673 /
MENKESPER/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung.
e. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 034/birhub/1972; tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit, dimana antara lain di sebutkan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
1) Mempunyai dan merawat statisktik yang up to date.
2) Membina rekam medis yang didasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 134/1978; tentang Struktur Organisasi dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum, antara lain disebutkan bahwa dimana salah satu sub
bagian adalah Perekam Medis.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008; tentang Rekam
Medis.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 167 MENKES / PER /XII
/2005 tentang Pemberlakuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1673 / MENKES / PER / XII / 2005, tentang pemberlakuan Struktur
Organisasidan Tata Kerja RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
i. Keputusan Direktur Jenderal Pelyanan Medik nomor
78/YanMed/RS.Umum.Dik/YNU/i/1991; tentang Pelaksanaan penyelenggaraan
Rekam Medis atau Medical Record di Rumah Sakit.

G. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

a. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan
dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran.
Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter
gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam

11
 pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam
medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut
penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
b. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
c. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter
gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling
sedikit 25 tahun.
d. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini
sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
e. Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis
dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah,
organisasi profesi

12
H. Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan
rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes,
1997: 15):
1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama
pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan
pada kartu poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada
pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan
karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas
Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan seperti nama,
nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan
sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien
Rawat jalan.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk
yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat
laporan dan statistik rumah sakit.
11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya
(Januarsyah, 1999: 79)
I. Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit,
dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya
masing-masing terhadap berkas rekam medis.

13
Dasar hukum rekam medis di Indonesia :
1. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:

 Mempunyai dan merawat statistic yang up to date

 Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
a. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti
tertulis di pengadilan.
b. Kerahasiaan Rekam Medi
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran
tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi
permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,
rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh
hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi
bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala
sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam
medis.
c. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur
bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak
membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling
lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak
membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata,
karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya
dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan
pasien.
d. Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik
sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik
Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi
Indonesia (KODEKGI).

14
 Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor
16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin yaitu :
 Pemberian peringatan tertulis.
 Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin
praktik.
 Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat
rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu
Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis
Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
J. Kaitan Rekam Medis dengan Manajemen Informasi Kesehatan
Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-
data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :
 Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter
gigi dalam memberikan pelayanan medis.
 Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi
(data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit
 Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
 Bahan untuk statistik kesehatan
 Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data

15
 BAB III
PENUTUP
A. Saran
B. Kesimpulan
DAFTAR PUSTAKA
PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
Akasah, 2008, Modul Pengantar System Rekam Medis I Politeknik Piksi Ganesha: revisi II
Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar, Dad
Murniah. –Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
Gondodiputro, Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.

16